維持性血液透析患者透析后疲勞的影響因素分析

曾維玲，欒中佼，吳私，趙自霞，周光宇，李德天

（中國醫科大學附屬盛京醫院腎內科，沈陽 110004）

維持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD） 是終末期腎病患者腎臟替代治療的主要方法。透析后疲勞是MHD患者常見的伴隨癥狀之一，已經成為影響MHD患者生活質量的重要因素［1］。研究［2-3］顯示，透析后疲勞與患者心血管疾病和自殺風險密切相關，極大地增加了患者的住院率和死亡率。近年來，國內外研究者從社會人口結構、心理因素、生理因素、透析相關因素等多方面探索透析后疲勞相關的影響因素及其發生機制，試圖尋找緩解疲勞的方法，改善患者生活質量，但其結果往往不一致，目前尚未完全明確透析后疲勞的原因及機制。至今為止，沒有藥物推薦用于預防和治療MHD患者透析后疲勞［4-6］。本研究采用修改版Piper疲乏量表 （revised piper fatigue scale，RPFS）［7］評估MHD患者的疲勞程度，分析MHD患者透析后疲勞的潛在影響因素，旨在為后期臨床干預提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用隨機抽樣的方法，選取2018年12月至2019年2月中國醫科大學附屬盛京醫院第二血液透析中心MHD患者75例作為研究對象。納入標準:（1） 接受規律血液透析3個月以上，每周規律透析3次，或每2周透析5次，每次4 h；（2） 年齡≥18歲；（3） 神志清楚，有溝通能力，無認知障礙；（4） 自愿參加，并知情同意。排除標準:（1） 近1個月有嚴重感染、創傷、心腦血管意外等并發癥；（2） 合并嚴重心肺疾病；（3）臨床資料數據不完整或缺失。本研究已通過本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集:采用問卷調查的方法，問卷由研究人員詢問并填寫。內容包括性別、年齡、透析齡、干體質量、超濾量、透析前后心率、血壓等相關資料。透析前后進行抽血化驗，透析后疲勞狀況的調查問卷在下一次血液透析前完成。檢驗指標包括患者透析前后的血常規、C反應蛋白 （C-reactive protein，CRP）、肝腎功能、血氣分析 （動脈） 和電解質。

1.2.2 RPFS評估患者透析后疲勞程度:RPFS量表共22個項目，4個維度，總分10分。0分、1～3分、4～6分、7～10分分別表示無、輕度、中度、重度疲勞。得分越高，疲勞癥狀越嚴重。4個維度Cronbach’s α為0.959～ 0.984，信度較高。同時記錄透析后疲勞恢復時間。

1.2.3 匹茨堡睡眠質量指數量表 （Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［8］評估患者睡眠質量:PSQI量表由7個成分構成，每個成分分數為0 （無）～3 （總是存在），各成分得分之和為總分，總分21分。≤7分，睡眠正常；＞7分，睡眠障礙。得分越高，睡眠質量越差。量表Cronbach’s α為0.851，信度良好。

1.3 統計學分析

應用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料采用表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析。非正態分布的計量資料采用M（P25，P75） 表示，2組間及多組間比較采用秩和檢驗。計數資料用率或者構成比描述，2組間及多組間比較采用χ2檢驗。采用有序logistic回歸模型分析MHD患者透后疲勞的影響因素。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共發放調查問卷75份，有效回收70份，有效回收率93.3%。研究對象中，男45例，女25例，平均年齡 （54.32±11.61） 歲，平均透析 （3.88±2.67）年。原發病中糖尿病腎病占37.14%，慢性腎小球腎炎占25.71%。見表1。

表1 患者基本資料Tab.1 General characteristics data of patients

2.1 患者透析后臨床指標比較

本研究中患者透析后疲勞發生率為78.57%，輕、中、重度疲勞比例分別為31.42%、31.42%、15.71%。根據RPFS得分三分位數分組:1組 （RPFS總分＜2分）、2組 （RPFS總分2～＜6.5分）、3組 （RPFS總分≥6.5分）。3組年齡、性別、透析齡、原發病及透析前后血紅蛋白、CRP、白蛋白等比較差異無統計學意義 （均P＞ 0.05）。透析方面，3組間患者超濾量和透析后平均動脈壓的差異均有統計學意義 （均P＜0.05）。組間比較顯示，1組與2組透析后平均動脈壓差異有統計學意義 （P＜ 0.05） ；3組與1、2組超濾量、體質量增加百分比差異有統計學意義 （P＜ 0.05）。見表2。

睡眠質量及透析后恢復時間結果顯示，70例MHD患者睡眠障礙發生率為44.29%，3組間睡眠質量差異有統計學意義 （P＜ 0.05） ；1組與2、3組比較睡眠質量差異有統計學意義 （P＜ 0.05）。透析后疲勞感平均恢復時間 （4.13±3.51） h，3組透析后疲勞恢復時間差異有統計學意義 （P=0.01） ；3組與1、2組疲勞恢復時間的差異有統計學意義 （P＜ 0.05）。見表2。

2.2 MHD患者透析后疲勞的影響因素

以疲勞程度 （RPFS總分＜2分=1，2～＜6.5 分=1，≥6.5分=3） 為因變量，年齡 （18～60歲=0，＞60歲=1）、性別 （女=0，男=1）、透析頻次 （3次/周=0，每2周5次=1）、睡眠質量 （≤7分=0，＞7分=1）、體質量增加百分比、超濾量、透析后平均動脈壓等為自變量進行有序logistic回歸分析，結果顯示超濾量 （OR=3.741，95%CI:1.701～8.226） 是透析后疲勞的危險因素，透后平均動脈壓 （OR=0.961，95%CI:0.927～0.996） 和睡眠質量 （OR=0.235，95%CI:0.079～0.704） 是透析后疲勞的保護因素，見表3。

3 討論

透析后疲勞為透析后患者出現的虛弱、乏力感，需要休息或睡眠緩解［9］。透析后疲勞嚴重干擾了患者正常生活，成為不愿遵從規律透析的常見原因［9-10］，也是導致患者預后不良的重要因素。目前國內外還沒有統一的評估血液透析患者疲勞的工具，但多個疲勞量表已被廣泛應用到腎臟疾病患者中，本研究采用的RPFS是其中之一，具有較高的可信度。

本研究中，MHD患者透析后普遍存在疲勞，發生率為78.57%，疲勞程度為輕中度，與GORDON等［11］報道的發病率相似。多項研究顯示，透后疲勞恢復時間與疲勞程度相關，透析后恢復時間越長，疲勞程度越重。因此，透析后恢復時間常常作為評估患者透析后疲勞程度的指標。JABER等［12］發現與常規的3次/周透析頻率比較，6次/周透析頻率在12個月后患者透析后恢復時間顯著減少，提示增加透析頻率可減輕透析后疲勞。但本研究中多因素分析顯示透析頻率不是透析后疲勞的影響因素，可能與透析頻率改變較小、研究對象較少有關。

本研究結果發現超濾量與透析后疲勞有關，與莊冰等［13］研究結果一致。超濾量增加通常因透析間期體質量增長過多所致，透析間期體質量增長過多使細胞外水分增多，導致透析間期體內容量過多［14］，對心肺功能產生有害影響，為疲勞的產生提供了生理基礎［15］。過多的超濾量使透析過程中血漿和細胞內液體移動變化增大，增加了透析相關低血壓的發生風險，可能是引起患者透析后疲勞的原因［16］。本研究中，第3組患者中位體質量增長4.67%，高于正常透析間期增重最大值 （4%），同時這組患者超濾量明顯多于1、2組，其疲勞程度也最重。因此，定期評估透析患者干體質量，控制體內過多的水分攝入，減少超濾量，可能有助于減輕患者透析后的疲勞感。

本研究多因素分析結果顯示，透析后平均動脈壓是透后疲勞程度的影響因子。國外也有類似報道，DAVENPORT等［17］研究顯示透析后恢復時間較短組透析后收縮壓 ＜100 mmHg的患者明顯少于透析后恢復時間較長組。較低的透析后平均動脈壓導致重要器官低灌注，甚至影響大腦和心臟的恢復時間，使透析后疲勞感恢復時間延長。AZAR［18］研究發現適當的低溫透析液改善了患者透析后疲勞癥狀，認為這與低溫透析液提高了血流動力學穩定性及收縮壓有關。因此，監測患者透析過程中血壓，積極預防及處理透析中、透析后嚴重的低血壓，有可能緩解患者透析后疲勞感。

此外，本研究中接近50%的MDH患者睡眠質量較差，睡眠質量也是影響透后疲勞程度因素。睡眠質量差是長期腎臟替代治療患者中極為常見的問題，患病率為50%～80%［19］，常伴有失眠、不寧腿綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和周期性肢體運動障礙等［20］。一種假說提出睡眠障礙引起疲勞通過2種機制實現:睡眠障礙導致白天過度嗜睡和某些炎性細胞因子水平升高［4］。疲勞與睡眠障礙可能存在潛在的共同生物學通路，IL-18、IL-6、IL-1α、TNF-α等炎性細胞因子與透析患者睡眠紊亂有關［21-24］，這些炎性細胞因子升高可能導致疲勞產生。有研究［25-26］發現許多炎性細胞因子與透析后疲勞相關。目前為止，疲勞與睡眠障礙之間的關系及機制仍未明確，需進一步研究確認。

表2 各組臨床指標比較Tab.2 Comparison of clinical indicators among the three groups

表3 MDH患者透析后疲勞影響因素有序logistic回歸分析Tab.3 Ordinal polytomous logistic regression analysis of influencing factors for post-dialysis fatigue in patients under maintenance hemodialysis

綜上所述，MDH患者透析后疲勞發生率較高，高超濾量、低透析后平均動脈壓和睡眠障礙是MDH患者透析后疲勞的危險因素。本研究存在的局限性:（1） 本研究為橫斷面研究設計，無法分析各因素與透析后疲勞的因果關系；（2） 樣本量較少，對研究結果可能產生影響；（3） 研究對象血紅蛋白、白蛋白基本達標，尚不能明確貧血、營養狀況與透析后疲勞的關系；（4） 本研究未涉及其他可能影響疲勞的因素 （社會因素、心理疾病、運動等），不能排除其他因素對疲勞的影響。因此還需要未來進行更多重復試驗、更大樣本量、縱向研究設計、多因素納入以及干預措施設計等研究解決。