淺析重疾險的功用

肖晨 李士雷 孫陽陽

摘 要：為方便消費者比較和選擇重大疾病保險產品，保護消費者權益，結合我國重大疾病保險重大疾病保險發展及現代醫學進展情況，并借鑒國際經驗，中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定重大疾病保險的疾病定義。重疾險定義的出臺不僅有利于保險消費者深入了解重大疾病類型，更有利于我國積累重疾保險的經驗數據，對發展我國重疾類保險事業具有積極的意義。

關鍵詞：重疾險重疾險定義重疾險保障功能

2007年4月3日，為指導保險公司使用疾病定義，中國保險行業協會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。至此，我國成為繼英國﹑新加坡﹑馬來西亞后，第四個制訂并統一保險行業內重疾定義的國家。

一、重疾險的起源

重大疾病保險于1983年在南非問世，是由外科醫生馬里優斯巴納德最先提出這一產品創意的。他的哥哥克里斯汀巴納德是世界上首位成功實施了心臟移植手術的醫生。馬里優斯醫生發現，在實施了心臟移植手術后，部分患者及其家庭的財務狀況已經陷入困境，無法維持后續康復治療。為了緩解被保險人一旦患上重大疾病或實施重大手術后所承受的經濟壓力，他與南非一家保險公司合作開發了重大疾病保險。此后重大疾病保險被陸續引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區，并得到迅速發展。

重大疾病險不僅能夠幫助被保險人支付高昂的重疾治療費用，同時也對社會醫療保險保障也可起到很好的補充作用，因而逐步得到廣泛認可和肯定，市場潛力巨大。

二、我國重疾險定義的出臺

1995年，我國內地市場引入了重大疾病保險，現已發展成為人身保險市場上重要的保障型產品。重大疾病保險在發展過程中，保障范圍逐漸擴大，保障功能日趨完善，但該類產品的設計理念一直延續至今。

但大多國內保險公司對重疾險產品的設計沒有一個標準體系，而對于賠付標準和原則大部分移植的是國外數據，造成重疾險產品定義混亂， 訂立賠付標準不符合我國臨床醫學標準，并由此引發一系列爭議。2006年2月，深圳6名重疾險投保人以“沒有履行如實告知義務”為由告狀某知名保險公司，要求撤銷合同，全額退保，引起消費者對保險行業的信用危機。此后發生多起投保人狀告該保險公司，集體要求退保，由此，制定統一的重疾險行業標準已勢在必行。

為了保證重大疾病保險中的疾病定義與醫學發展相銜接，減少國內各家保險公司“各自為政”引發問題，也為了便于消費者比較和選擇重疾險種，2006年4月，中國保險行業協會決定成立了重大疾病定義辦公室，于2007年4月3日，聯合中國醫師協會正式對外公布了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱《規范》）。《規范》要求，各家保險公司使用行業統一的重大疾病定義，按規定開發和管理重疾險產品，并要求8月1日后市場銷售的所有重疾險產品必須遵照新定義使用行業統一的重疾定義。一方面，有利于消費者深入了解重大疾病保險產品，保護消費者權益;另一方面，有利于我國自行積累重大疾病保險的經驗數據，著手解決長期困擾我國健康保險發展的數據難題，促進重疾險產品健康發展。

三、、重疾險定義及保險功能

1、重疾險定義：重大疾病保險是當被保險人在保險期間內發生保險合同約定的疾病，并達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術時，給付保險金的健康保險產品，其目的是為病情嚴重、藥費巨大的疾病治療提供經濟支持。重大疾病保險產品是健康保險中疾病保險產品的一種，該保險產品只有在被保險人發生符合重疾險定義的風險事故時，保險人才履行給付保險金義務。重疾險所承保的必須是真正“重大的”、能夠明顯地影響壽命和生活方式的疾病。這也是為什么在“重大”疾病定義中加入了一些限定條件，甚至除外責任。

2、重疾險保障條件：重疾險保障的“重大疾病”要滿足兩個條件：一是治療藥費巨大，此疾病需要進行較為復雜的藥物或手術治療，需要患者支付高昂的醫療費用;二是病情嚴重，會在較長一段時間內影響到患者及其家庭正常的工作與生活。

3﹑重疾險保障功能：重疾險保障功能有兩個方面，一是為被保險人支付因疾病，疾病狀態或手術治療所花費的高額醫療費用;二是為被保險人提供經濟保障，盡可能減少或避免被保險人家庭經濟困難，以維持其正常生活和后續治療。

4﹑重疾險保險金給付判定標準：從重疾險的起源、目的和它所承擔的主要保險責任來看，重疾險保險金給付的判斷標準為被保險人在保險期間內是否發生合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術，與被保險人發生的其他醫療費用無直接關系。

四﹑規劃重疾險的理由

1、重大疾病保險，是一張保活的保單，它的生效并不在于生命的終止，相反地，它與被保險人站在同一個陣線，共同對抗病魔。當被保險人不幸罹患重大疾病時，只要憑籍疾病診斷書及相關文件就可以申請理賠。被保險人可以利用這筆理賠金，得到最有利的治療，從而延續寶貴的生命。

2、各家公司保障范圍不同，但以下6種高危疾病屬于必保范圍。包含惡性腫瘤（癌癥）﹑腦血管疾病（腦中風﹑癱瘓）、心臟疾病（導致心機梗塞﹑冠狀動脈旁路手術）﹑糖尿病（引發腎衰竭）﹑腎炎﹑慢性腎衰竭。據世界衛生組織 （WHO）統計，2016年全球5690萬死亡人數中，半數以上（54%）緣于10大原因。缺血性心臟病和中風是最大“殺手”，2016年共造成1520萬例死亡。這兩種疾病在過去15年里一直是全球人口的主要死亡原因。，而重大疾病保險正是承保這類發病率高的疾病的。因此，重大疾病保險幾乎可以說是一張人人用得到的保單。

3、彌補社會保險的不足。在目前的社會醫療保險體系下，除一部分可以享受基本的醫療保障外，仍有許多自費藥品，例如指定用藥、檢查費差額，還有病房費用差額等，這些都是不給付的部分;尤其在醫療科技日新月異的今天許多新的醫療技術或是藥品都不在社會保險的給付范圍內，當一個人一旦不幸罹患了重大疾病，就意味著必須承擔高額的醫療費用， 由此而使家庭經濟陷入困境，如果再加上失去工作能力，病人的基本生活將立刻面臨危機，更不用說是維持后續治療了，在此種情況下，重大疾病保險的理賠正好可以彌補其不足之處，使被保險人不僅可以獲得新生的機會，而且更可以避免家庭經濟崩潰，這是目前的社會保險、終身保險、儲蓄保險所無法做到的。

雖然重大疾病保險出現不過短短20年，但在很多國家發展迅速，也深受居民歡迎。從其起源看，重疾險從誕生的第一天起就是為了借助商業保險的力量來實現人道保障和關懷，在后來各國的實踐中，這一目的也從來沒有喪失過，這一險種在作為社會醫療保障體系補充以及在重病患者的經濟救助方面發揮了突出的作用。

重疾險定義的標準化有助于實現其初衷。但是，依然還有許多問題等著我們。重疾險說到底是個商業保險，市場會有什么反應，市場會用什么方式來接受這一規范，最終將決定投保人能否得到真正的保障以及保險人能否真正履行自己的保險義務。

參考文獻：

[1《] 重大疾病保險的疾病定義使用規范》.

[2]百度百科.

[3]世衛組織官網.