全科醫師繼續教育研究

王召

摘 要：全科醫師作為社區居民健康的“守門人”，是基層醫療機構的頂梁柱，能夠有效的解決社區居民基礎醫療需求和公共衛生服務需求。然而，目前我國各地區基本都存在基層全科醫師人數少，學歷低、技術水平低、業務素質不高，此外，基層醫療設備不完善，全科培訓基地制度不健全，全科師資隊伍欠缺，全科醫師職業發展缺乏吸引力，這些都遏制了全科醫師隊伍的壯大。要提高社區居民群眾健康水平，將醫學從單純生物模式轉向“生理-心理-社會關系”健康模式，就需要大力發展全科醫學教育，促進基層衛生服務機構隊伍人員建設，保證基層衛生服務質量及持續發展。

關鍵詞：全科醫師;守門人;繼續教育

全科醫師作為醫學綜合能力較強的高素質人才，承擔著基層機構常見疾病基礎診療和轉診、輕癥患者康復和慢性非傳染性疾病檔案管理、預防保健及健康促進等一體化服務，常常被譽為社區居民健康的“守門人”。并且一名具有較強全科能力的全科醫師能有效診療社區人群中的80%～90%的常見疾病、慢性非傳染性疾病等常見健康問題，能有效緩解大醫院醫療資源因“小病”被浪費。因此，大力發展全科醫學及建設高素質全科醫學高素質隊伍已經成為我國醫療衛生改革中重要的一環。

近年來我國累計培養的全科醫師數量已經有了較大改善，截至2017年底，我國培訓合格的全科醫師已達25.3萬人，每萬居民擁有全科醫師1.8人，5年內全科醫師總人數增長了1倍[1]。2018年隨著我國對全科醫師培養力度進一步加強，我國全科醫師增長至今約有30萬人，平均每萬居民擁有全科醫師數量3.5人[2]。雖然我國開始逐步集中資源對全科醫師進一步培養，使其數量快速增長，但是現階段我國全科醫師隊伍建設才剛剛起步，在追求全科醫師人數的同時，還需要注意其醫療服務質量的水平，以高質量的醫療服務滿足群眾日益增長的健康需求需求[3]。

終身學習是每位醫師畢業后獲取醫學知識的必經之路，一名醫生在醫學院校所學知識只能解決畢業后10%的問題，其余90%需要依靠繼續教育獲取，因此繼續教育是醫師在醫學知識迅猛發展的醫療環境下掌握新知識、提高醫療質量的必經途徑[4-6]，基層全科醫師教育同樣如此。隨著全科醫學概念和全科醫學學科建設在我國逐步拓展，各地方衛生醫療機構根據國家衛生事業改革精神，結合當地醫療衛生資源實際情況對全科醫師開展教育培訓工作，積極探索適合國情及當地特色的培養模型。目前醫學院校教育、畢業后教育和繼續教育作為主要培養方式對全科醫師進行培養，并在2014年國家衛計委等部門在《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》中提出“5+3”全科醫師隊伍培養作為人才主體，“3+2”助理全科醫師隊伍作為人才補充的培養方式。

雖然我國在全科醫師隊伍培養上采取了許多方案，包括2018年國家發布的《關于改革完善全科醫師培養與使用激勵機制的意見》的激勵辦法，從全科醫師培養制度的建立到全科醫師住院規范化培訓再到未來從業規劃均給予大量的制度傾斜，但依舊存在限制著全科醫師繼續教育發展的問題。

一、基層全科醫師發展存在問題

1.全科醫師的全科知識差距較大，醫學資源不均勻。國內目前的絕大多數全科醫師都是通過轉崗培訓而來，或者返聘退休專科醫師到基層進行全科工作，缺乏系統性的全科理論學習，導致基層全科醫師全科概念欠缺等問題普遍存在，固化的專科醫學思維在很大程度上影響了全科醫學思維的發展，擁有較強的專科診療能力卻缺乏社區人群健康診療方式。并且醫療衛生資源的地域性差異較大，大部分城市地區基層全科醫師的數量和質量高于農村地區。因此，基層全科醫師人才隊伍的建設及全科醫師繼續教育變得特別重要，并且在不同地區、不同醫學專業背景和不同職稱的全科醫師對繼續教育內容的需求均有差別，因此需要結合實際情況，有類別地或者系統地從不同角度培養基層全科醫師。

2.優質全科教師資源人才匱乏，基層全科醫師隊伍培養艱難。目前國內全科教師資源嚴重不足，尤其是具備高素養的全科醫學教師。據調查，我國高等醫學院校的全科醫學理論課程大多由公共衛生或預防醫學教師組成，而臨床實踐課程則多是由三甲醫院的專科醫師進行教授，盡管臨床實踐帶教師資的學歷、專業水平都比較高且帶教經驗豐富，但是對全科醫學概念的缺乏系統的了解，難以擺脫專科治“疾病”的臨床思維，對社區常見疾病的規范化“人群防治”沒有足夠的概念，且缺乏全科醫學技術技能的帶教經驗[7]，降低全科人才培養效率和質量。專科臨床醫師對社區衛生服務項目的內容及服務形式均了解甚少，較難完成培養基層所需全科人才的目標和要求。

3.規范化培訓基地建設尚底子差，缺乏全科醫學體系支柱。目前國內大多全科住院醫師規范化培訓基地都設立在綜合醫院，擁有良好的基礎設備及管理措施，但全科醫學學科建設方面欠缺實踐基礎，專科發展經驗難以套用于全科醫學學科發展。有的醫院全科醫學學科建設依托于老年科室、急診等科室，并且以規范化培訓進行專科系統輪轉完成全科住院醫師的培訓，而全科規范化培訓基地的教師隊伍大部分未經過系統的全科知識技能培訓，缺乏系統的理論知識及技能[8]，難以獨擔教學重任，導致全科培訓基地缺乏實際上的全科學科建設理念，全科住院醫師培訓效果效能低下。

4.社會地位低及職業認同感不強。由于以往基層醫療機構的全科醫師多由鄉鎮衛生院等的醫師進行轉崗而來，缺乏系統的醫學培訓，容易讓居民產生基層醫療機構的醫師是“低水平”醫師的觀念，導致醫學生在職業生涯規劃時亦將高級綜合醫院作為就業起步點，選擇“含金量”較高的學科作為自己發展的方向，使全科醫學的發展受到很大限制[9]。與高級綜合醫院醫師相比，社區居民對基層衛生人員的信任度較低，而且全科醫師崗位工作職責較為繁瑣，除去基礎醫療外還要負責大量公共衛生服務項目，缺少時間和精力去完成職稱晉升，加之收入待遇與社會地位較低，導致基層全科醫師對自我職業認同感不強[8]，難以吸引更多高素質人才從事基層全科醫師工作以補足全科醫師隊伍資源。

二、全科醫師繼續教育展望

1.改革全科醫師培養機制，提升其隊伍素質能力水平。國內基層衛生機構全科醫師隊伍建設相對落后，全科醫師人數不足、全科素養不高、隊伍結構不優、缺乏完整的培養體系等情況。為此，根據國家政策情況、結合實際地區發展需求，大力發展基層衛生機構的全科醫學學科，完善全科醫師人才培養制度，才能解決基層診療的衛生需求。在全科人才的培養上，將醫學教育規律應該圍繞全科人才培養體系的全過程，保證醫學院校的校內基礎醫學和人文教育，并且有必要改變以往的全科醫學教育，讓醫學生早期認識全科醫學概念及社會目的，嵌入全科醫學與專科醫學地位同等重要的意識。同時加強醫學生畢業后教育和繼續教育，完善全科住院醫師規范化培訓課程和結合信息技術發展遠程繼續教育更新全科醫學診療技術與方式，提高全科人才的數量與質量，實現全科醫師畢業后教育和繼續醫學教育的全覆蓋[10]，滿足社會居民對高質量全科醫師的需求。

2.大力培養全科骨干教師隊伍，規范全科規范化培訓基地。根據全科醫師隊伍的培訓規劃，建設全科學識與經驗豐富的全科教師隊伍，通過其開展高水平全科教學活動，為基層醫療機構大力輸出全科骨干人才，大力推動全科醫學的發展，以滿足社會對全科醫師的需求。通過全科醫學教師隊伍納入標準的完善，制定適合全科醫學教學方法及學術發展上的教師資源培訓及考核標準[11]。強化基層全科醫師帶教老師的帶教意識、提高其授課能力及實踐操作能力水平、對學員的教學管理保證其人性化操作，杜絕刻板的陳舊教學觀念。所以全科醫師規范化培訓的管理層面上，在對全科學員規范化培訓管理的同時，也要加強對教學管理人員和帶教教師的培訓、考核和管理[12]。綜合性高級醫院作為全科規范化培訓最優選的基地，擁有著大量的醫療資源和優秀的教師資源，有能力組織一支包含全科醫學、專科醫學、預防醫學等專業背景的優秀教師隊伍，承擔全科醫師骨干教師培養工作，為基層機構輸出全科優秀教師人才。同時全科培訓基地優秀隊伍應定期下基層機構指導社區全科教師隊伍建設及全科醫師骨干培養，全科教師隊伍及全科醫師骨干亦需定期至全科培訓基地進修，更新全科理論知識及提升實踐技能水平，強化教師隊伍教學能力，保障基層衛生機構全科醫學教師帶教能力、全科醫師服務能力及醫療技術水平的整體提升[13]。

3.明晰全科崗位職責，拓寬職業發展潛力，提高職業吸引力，完善激勵機制。基層衛生機構全科醫師除負責基礎醫療外，還承擔著部分公共衛生服務項目，在為社區居民提供基礎醫療的同時，還伴隨著預防保健、康復醫療、健康教育等系列任務，保證社區居民的“生理-心理-社會健康”。注重基層衛生機構全科醫師的職業發展，拓寬基層衛生機構全科就業的發展前景，有針對性的給予相應激勵措施，吸引優秀畢業生或臨床醫師從事全科醫學。一方面在崗位招聘和職稱晉升上給予政策傾斜機會，根據其職業稀缺及服務對象的的特殊性，制定個性化評估方案，與臨床專科專業區分開來。同時可以借鑒全科醫學發展發達地區或國家的經驗，對基層全科醫師的工作環境、就業前景、薪酬福利及職稱考核評估等方面的激勵機制進行多方位調整，努力提升基礎全科崗位的社區地位，增強全科職業吸引力[14]。另一方面還應加強全科醫師繼續教育，現今全科醫師規范化培訓逐漸被重視，但目前基層衛生服務機構全科醫師參加繼續教育機會太少，導致基層全科醫師質量不高，因此應優化全科繼續教育和加強全科技能培訓工作，提高全科醫師繼續教育的機會和教育質量，實現全科醫師的自我培養[15]。

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