錐形束CT用于肝轉移瘤患者TACE術的價值觀察

姚歡 梁春蕊 何響玲 張景 林虹里 鐘紅義 王帆 楊林

原發性及轉移性肝癌誘因包括病毒性感染、黃曲霉毒素等，早期以手術切除為主，多數初診者及術后復發者需實施以TACE術為主的綜合治療方案[1]。TACE術作為肝癌介入治療手段的一種，安全微創，操作簡便，可使腫瘤血供受阻，誘導腫瘤細胞壞死及凋亡[2]。而目前DSA因平面成像技術限制，在TACE治療中的作用受限。DynaCT作為基于高檔平板DSA基礎上的新型掃描技術，與CT掃描類似，可行三維成像及彩色容積重建，顯示DSA無法顯示的腫瘤影像，促使TACE術中微小病灶顯影效果提高[3-4]。但此項技術目前正處起步階段，并未廣泛應用，故本研究分析DynaCT在肝癌TACE治療中的作用。

資料與方法

一、一般資料

選取我院原發性或轉移性肝癌患者153例，納入時間段為2016年11月—2019年11月。納入標準：①病理確診；②術前均行螺旋CT檢查，術中實施DynaCT、DSA檢查。排除標準：①生存時間預計低于3個月；②嚴重凝血功能疾病、感染性疾病；③所有患者卡氏評分(KPS)低于70分。153例患者中，男93例，女60例，年齡42～78(59.40±12.87)歲；疾病類型：轉移性肝癌88例(其中乳腺癌6例，直腸癌22例，肺癌22例，結腸癌31例，胃癌7例)，原發性肝癌65例。

二、研究方法

(一)DSA檢查 以數字減影血管造影機(Artis zee ceilingⅢ型，德國西門子公司，具備DynaCT功能)進行。囑患者仰臥位，局麻滿意后穿刺股動脈。若腫瘤病灶出現多支血管供血，對腸系膜上動脈、膈動脈等處實施DSA檢查，經美國LF公司ILLUMINA型高壓注射器給予碘克沙醇(國藥準字H20153001，北京北陸藥業)，具體參數見表1。

表1 DSA檢查參數

(二)DynaCT檢查 儀器選擇同DSA檢查一致。檢查前向患者講解DynaCT檢查全過程，囑其檢查途中盡可能屏氣。啟動8SDR模式，實施增強掃描。先行病灶DynaCT掃描。導管頭位處于腹腔干動脈時，以40～50 mL 的總劑量、4 mL/s 的流速、300 PSI的高壓注射器壓力、5～8 s的曝光延遲進行操作。肝固有動脈掃描使用總量為20～30 mL的對比劑、1.5～2.5 mL/s的流速、200 PSI的壓力、3～5 s的曝光延遲時間進行操作。肝左或右動脈分支掃描以10～20 mL的總劑量、1～2 mL/s的流速、100 PSI的壓力、1～3 s的曝光延遲進行操作。后予以供血動脈DynaCT掃描，導管頭處于腹腔干動脈、肝固有動脈、肝左或右動脈分支時，曝光延遲分別為2～3 s、1～2 s、1 s，其他參數同病灶DynaCT掃描。后分析栓塞效果DynaCT掃描，啟動8SDR模式，僅平掃，禁止使用對比劑。C型臂轉動范圍內障礙物清除后預旋轉，對患者和手術床位置進行適當調整，確保達感興趣區最佳顯示位置。C臂自動歸位后以感興趣區域為中心實施旋轉采集，獲取DynaCT原始圖像，將其傳至后處理工作站，按照需要行相應重建。

(三)圖像分析 由經驗豐富的2名高年資介入醫師以雙盲法對所獲取的圖像進行分析。栓塞效果判斷[5]：栓塞范圍將腫瘤完全覆蓋，且存在超過腫瘤范圍5 mm的安全邊距，判斷為完全栓塞；栓塞范圍將腫瘤全部覆蓋，但無5 mm的安全邊距，判斷為充分栓塞；栓塞范圍未完全覆蓋腫瘤，判斷為不全栓塞，其余均納為有效栓塞。

三、統計學方法

結 果

一、普通螺旋CT、DSA、DynaCT檢查對病灶的檢出率

所有患者均成功實施普通螺旋CT、DSA、DynaCT檢查。普通螺旋CT術前檢出腫瘤病灶158(1.04±0.15)個，DSA術中檢出病灶264(1.74±0.25)個，DynaCT術中檢出病灶427(2.80±0.83)個。

針對平均檢出病灶數目，普通螺旋CT低于DSA、DynaCT(t=31.916、26.481，P<0.001)，而DSA低于DynaCT(t=20.187，P<0.001)。

二、DSA、DynaCT檢查對病灶供血動脈的檢出率

DSA檢出病灶供血動脈149個(56.44%)，DynaCT檢出病灶供血動脈372個(87.12%)。針對病灶供血動脈檢出率，DSA低于DynaCT(χ2=82.782，P<0.001，圖1)。

圖1 原發性肝癌患者肝臟影像學表現(DSA未能完全明確顯示腫瘤供血血管，血管迂曲或前后重疊，DynaCT可清晰顯示血管走形)

三、DSA、DynaCT判斷TACE栓塞效果與實際栓塞效果的一致性分析

以DynaCT對檢出的427個病灶行栓塞效果判斷，與實際栓塞效果一致的病灶有408個(95.55%)；以DSA對檢出的264個病灶行栓塞效果判斷，與實際栓塞效果一致的病灶有205個(77.65%)。DSA判斷栓塞效果與實際栓塞效果的一致性顯著低于DynaCT(χ2=52.192，P<0.001)。

討 論

立足于肝癌介入治療發展角度，臨床治療更側重于超選擇性化療栓塞，而腫瘤供血血管的準確分辨是TACE中超選擇性插管成功關鍵[6]。而傳統DSA二維圖像中考慮肝臟血管互相重疊，腫瘤血管與腫瘤之間的空間關系無法清晰顯示，通常需在術前實施MRI或CT增強掃描，以便充分掌握腫瘤位置、血供等重要信息[7]。但MRI或CT多次檢查會導致患者經濟負擔增加，且對血管三維立體的顯示效果欠佳，故對介入治療的指導作用有限。此外，常規DSA單一冠狀位圖像較難對供血動脈來源、走行進行判斷，可能導致插管路徑錯誤，促使手術時間延長、血管損傷風險增加[8]。近年來，大量報道顯示，利用DynaCT掃描可充分掌握肝癌患者動脈解剖，尤其是目標分支血管走向及位置，可提高模糊病灶、小病灶及鄰近其他病灶檢出率，而這類額外病灶的明確可影響超選擇性插管方式的選擇，改變介入治療方案[9-12]。

本研究發現，普通螺旋CT平均檢出病灶數目明顯低于DSA、DynaCT，而DSA平均檢出病灶數目明顯低于DynaCT，證實DynaCT在肝癌TACE手術治療中能更有效發現病灶。高龍等[13]也發現相較于DSA，TACE術中行DynaCT掃描在病灶檢出方面有良好的臨床應用價值。另有報道證實，Dyn-aCT較DSA可更好檢出肝內小腫瘤病灶，證實了本結論[14]。DSA組織分辨率偏低，難以發現前后方向重疊病灶，尤其針對處于肝門水平且血供不豐富的病灶，后前位投照DSA時肝門部血管易與病灶重疊而難以清晰顯示。而Dyn-aCT圖像對肝臟亞段動脈分支結構的顯示較佳，且可準確顯示腫瘤輪廓影像，促使微小病灶檢出率提高，預防病灶遺漏現象的出現。

本研究中，DSA病灶供血動脈檢出率明顯低于DynaCT，與既往報道[15]相符。胡俊剛等[16]也證實相較于DSA，DynaCT可清晰顯示肝內腫瘤供血狀況及其走形。利用DynaCT多模式掃描可發現DSA無法檢出的陰性腫瘤病灶，這類腫瘤病灶難以經選擇性DSA發現其供血動脈；同時，DynaCT檢查可利用多種后處理重建技術來分析腫瘤供血動脈。動脈早期DSA動態圖像有時出現較好的血管呈現，但腫瘤染色欠佳；動脈晚期腫瘤染色較好，但時空上不連續性圖像不利于腫瘤供血動脈的檢出。DynaCT重建圖像對臨近腫瘤供血動脈和腫瘤染色均可較好呈現，可準確識別腫瘤供血動脈。

本研究發現，DSA檢查評估TACE栓塞效果與實際栓塞效果的一致性明顯低于DynaCT，與以往報道[17]相符。DynaCT可借助多種后處理重建技術，自不同角度分析病灶和周圍正常組織內碘化油沉積狀況，利于TCAE預后判斷。介入治療中行DynaCT掃描判斷病灶屬完全或不完全栓塞，不完全栓塞者按照患者實際病情決定碘化油栓塞是否繼續，直至栓塞完全。此外，DynaCT重建圖像可清晰顯示栓塞時碘化油經肝外供血動脈侵入非靶器官所致異位栓塞，為每條腫瘤供血動脈栓塞順序提供確切信息，確保栓塞劑及化療藥物集中于腫瘤靶區，保證栓塞效果滿意。

綜上，DynaCT在肝癌TACE手術治療中意義重大，值得臨床積極推廣。