利拉魯肽注射液對2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者內質網應激的影響及其療效分析

高蘭 劉海蔚 林璐 陳開寧

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)占了糖尿病的90%以上[1]，T2DM的高糖和胰島素抵抗環境容易誘發代謝應激性肝損傷，導致非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的發生[2]。內質網應激(endoplasmic reticulum stress，ERS) 的激活是糖和脂肪代謝紊亂致組織細胞損傷的主要機制，ERS與胰島素抵抗、T2DM和NAFLD密切關系已被臨床和實驗研究所證實[3]。利拉魯肽是一種人源性長效胰高糖素樣多肽-1(glucagon like peptide-1, GLP-1)類似物，可刺激內源性胰島素釋放，降低食欲，臨床批準用于糖尿病和肥胖的治療[4]。本研究觀察了利拉魯肽對T2DM合并NAFLD患者ERS的影響，并分析其臨床療效，現報道如下。

資料與方法

一、材料

(一)臨床病例資料 選取我院2017年6月—2019年2月收治的T2DM伴發NAFLD患者144例。納入標準：符合T2DM[5]和NAFLD[6]診斷標準，>18歲。排除標準：心、腦、腎、肺功能嚴重障礙者，曾使用過治療者，伴發病毒性、藥物性或自身免疫性肝炎或者先天性肝臟疾病，Ⅰ型糖尿病，伴發甲狀腺或甲狀旁腺功能亢進以及皮質醇增多癥，妊娠或哺乳期女性。入組患者使用數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組72例。對照組男40例，女32例，年齡19～73歲，平均(54.27±10.28)歲，病程2～5年，平均(3.14±0.46)年，體質量指數(BMI)平均(29.14±3.24)kg/m2，輕度脂肪肝27例、中度脂肪肝33例、重度脂肪肝12；觀察組男38例，女34例，年齡19～72歲，平均(53.84±10.32)歲，病程2～5年，平均(3.18±0.42)年， BMI平均(29.10±3.18)kg/m2，輕度脂肪肝26例、中度脂肪肝32例、重度脂肪肝14，兩組患者在性別比例、年齡組成、病程、BMI和脂肪肝病變程度方面無顯著性差異(P>0.05)。

二、方法

(一) 治療方法 入組患者給予糖尿病飲食和運動指導，對照組給予鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥，生產批號：20170111、20180923)，0.5 g/次，2次/d，隨餐服用。觀察組給予利拉魯肽注射液(丹麥 Novo Nordisk A/S公司，生產批號：20170402、20171014、20180322、20180917)皮下注射，0.6 mg/d，連用1周，以后1.2 mg/d，兩組療程12周。療程結束后評價療效。

(二)臨床檢查指標 記錄兩組患者治療前和療程結束后的體質量指數(BMI)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG) 、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

(三) ERS應激指標的檢測 使用熒光定量PCR法檢測內質網應激蛋白( CHOP)、激活轉錄因子 6(ATF6) 和分子伴侶葡萄糖調節蛋白78(GRP78)基因表達的改變。簡述如下：抽取入組患者治療前和療程結束后靜脈血2 mL，加入Trizol提取總RNA(試劑盒購自美國基因公司)，美國Invitrogen公司生產逆轉錄試劑盒反轉出cDNA第一鏈，大連寶生物公司生產Power SYBR green熒光定量PCR試劑盒進行擴增，美國ABI公司生產7500型熒光定量PCR儀收集數據，擴增條件：94 ℃ 2 min；94 ℃ 30 s，60 ℃ 45 s，30個循環。參照內參GAPDH熒光，以2-△△Ct值表示各目的基因的相對表達水平。

(四)臨床療效判斷 顯效：生化指標恢復正常，CT 脂肪肝分級降低2個等級或者恢復正常；有效：生化指標下降>30%，CT 脂肪肝分級降低1個等級；無效：生化指標無顯著改善，CT 脂肪肝分級無變化甚至加重。有效率(%)= 顯效率+有效率。

表1 CHOP、ATF6、GRP78和內參GAPDH基因引物序列

三 、 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件包進行數據分析和處理，計量數據治療前后比較使用配對t檢驗，不同組間比較使用獨立t檢驗，計數資料比較使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組治療前、后血糖指標的變化

治療前兩組FBG、2 h PBG、HbA1c、HOMA-IR無顯著性差異(P>0.05)，治療后觀察組FBG、2 h PBG、HbA1c、HOMA-IR顯著低于對照組(P<0.05)，見下表2。

表2 兩組治療前、后血糖指標的比較

二、兩組治療前、后血脂指標的變化

治療前兩組TG、TC和LDL-C無顯著性差異(P>0.05)，治療后觀察組TG、TC和LDL-C顯著低于對照組(P<0.05)，見下表3。

表3 兩組治療前、后血脂指標的比較

三、 兩組治療前、后ERS指標的變化

治療前兩組CHOP、ATF6和GRP78基因表達2-△△Ct值無顯著性差異(P>0.05)，治療后觀察組CHOP、ATF6和GRP78基因表達2-△△Ct值顯著低于對照組(P<0.05)，見下表4。

表4 兩組治療前、后ERS指標的比較

四、兩組臨床療效的比較

觀察組臨床治療有效率為81.9%(59/72)，顯著高于對照組的62.5%(45/72)(P<0.05)，見表5。

表5 兩組臨床療效的比較

五、 安全性評估

治療期間，對照組胃腸不適1例、腹瀉1例，不良反應發生率為2.8%(2/72)，觀察組腹痛1例、頭暈2例，不良反應發生率為4.2%(3/72)，兩組均未觀察到低血糖反應，兩組間不良反應發生率無顯著性差異(P>0.05)。上述不良反應不影響治療，在停藥后緩解并消失。

討 論

ERS激活狀態下，細胞內質網發生未折疊蛋白反應( unfolded protein response，UPR)，激活ATF6與CHOP蛋白結合，激活GRP78促進蛋白折疊，導致細胞自噬和凋亡，損傷肝細胞，而且血液中的巨噬細胞可以通過ERS激活糖原合成酶激酶 3α /β( GSK-3α /β) /CHOP 途徑損傷血管內皮細胞，導致組織器官病變的發生[7]。姜霞[8]等的研究顯示抑制ERS后可以顯著減輕肝L02 細胞脂質代謝紊亂，為NAFLD的治療提供了一個新的方向。

GLP-1可增加胰島素分泌，降低血糖，并抑制胰高糖素分泌、減慢胃排空、降低食欲，利拉魯肽是批準可用于T2DM治療的長效GLP-1類似物，可以起到降血糖作用。二甲雙胍是臨床上常用的一線降糖藥， 肖清華[9]等使用非酒精性脂肪肝小鼠模型顯示二甲雙胍可以抑制內質網應激相關凋亡基因的表達，周笑漪[10]等使用利拉魯肽和二甲雙胍治療T2DM合并NAFLD患者，顯示利拉魯肽療效優于二甲雙胍，本研究也發現療程結束后觀察組血糖和血脂生化指標顯著低于對照組，臨床療效也高于對照組，獲得了相似的結果。CHOP、ATF6和GRP78是ERS通路中的關鍵蛋白，本研究觀察到療程結束后觀察組CHOP、ATF6和GRP78基因表達顯著低于對照組，說明了利拉魯肽對ERS的抑制作用優于常規一線抗糖尿病藥物二甲雙胍。藥物安全性分析未見影響治療不良反應發生，兩組間不良反應無顯著性差異，說明了臨床使用的安全性。