連續性血液凈化對膿毒血癥患者肝損傷的保護作用

陳拉斯 王婷婷 王善志

肝臟作為體內的解毒中心成為膿毒血癥時最先受到損傷的器官[1]，肝臟的損傷會導致機體能量代謝障礙，誘發其它器官的級聯損傷，從而發展到多器官功能衰竭階段[2]。連續性血液凈化(continuous blood purification)能將游離毒素有效清除，快速恢復內環境的穩定[3]，已被臨床廣泛用于多種危重疾病的治療[4]。本研究觀察了連續性血液凈化對膿毒血癥伴發肝損傷患者的肝功能保護作用。

資料與方法

一、材料

(一)臨床病例資料 收集2018年1月～2019年7月我院治療的膿毒血癥伴發肝損傷患者88例。納入對象：年齡≥18歲，意識清晰，符合膿毒血癥伴發肝損傷診斷標準[5]。排除對象：出現休克狀態者，曾有心、肝、腎、腦、肺等重要臟器嚴重損傷者，伴發肝膿腫或者腫瘤者，曾有凝血功能障礙或者血液系統疾病者?；颊甙凑杖朐喉樞蚴褂脭当矸S機分為對照組和觀察組，每組44例。對照組男23例、女21例，年齡19～70歲，平均(45.56±8.14)歲，原發疾病：肺部感染 18 例，腸穿孔8 例，膽管感染 9例，泌尿系統感染5例，血源性感染4例；對照組男22例、女22例，年齡19～69歲，平均(45.41±8.09)歲，原發疾?。悍尾扛腥?20例，腸穿孔7例，膽管感染 10例，泌尿系統感染4例，血源性感染3例。兩組患者在性別、年齡、原發疾病方面差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

(一) 治療方法 所有患者入院后均給予容量復蘇、抗感染、糾正酸堿、水/電解質平衡、營養支持等基礎治療。對照組：給予血液灌流治療，吸附劑使用中性大孔徑吸附類樹脂，血液流速30 ～ 100 mL/min。觀察組：給予連續性血液凈化治療，Seldinger 技術實施右股靜脈穿刺，建立臨時性血管通路，低分子肝素抗凝，活化部分凝血活酶時間 維持在正常參考值的 1.5倍左右，美國 Baxter生產BM25血液凈化裝置進行連續性血液凈化治療，選擇NA69 膜，置換液量設為1～2 L/h，血流速度設為100 ～ 150 mL/min，8～10 h/d，療程3 d。

(二)臨床觀察指標 治療前、治療3 d后記錄患者序貫器官衰竭評估(SOFA)評分和急性生理與慢性健康狀況評估 II(APACHE II)評分 。

治療前、治療3 d后，抽取所有患者靜脈血5 mL，交由檢驗科使用ELISA法檢測總膽紅素(TBil)、丙氨酸轉氨酶(ALT) 、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)，檢測試劑盒購自美國BD公司。

三 、 統計學方法

采用 SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料采用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、治療前、治療3d后兩組肝功能指標的變化

從表1見，兩組TBIL、AST和ALT治療前無顯著性差異(P>0.05)。治療3 d后兩組TBIL、AST和ALT均顯著減低(P<0.01)，但觀察組TBIL、AST和ALT顯著低于對照組(P<0.01)。

表1 兩組TBil、AST和ALT的比較

二、治療前、3 d后兩組炎癥因子和氧化應激指標的變化

從表2見，兩組TNF-α、IL-6、MDA和SOD治療前無顯著性差異(P>0.05)。治療3 d后兩組TNF-α、IL-6、MDA均顯著減低(P<0.01)，SOD均顯著升高(P<0.01)，但觀察組TNF-α、IL-6、MDA顯著低于對照組(P<0.01)，SOD顯著高于對照組(P<0.01)。

表2 兩組TNF-α、IL-6、MDA和SOD的比較

三、 治療前、3 d后兩組SOFA評分和APACHE II評分的變化

從表3見，兩組SOFA評分和APACHEⅡ評分治療前無顯著性差異(P>0.05)，治療3 d后兩組SOFA評分和APACHEⅡ評分均顯著減低(P<0.01)，但觀察組SOFA評分和APACHEⅡ評分顯著低于對照組(P<0.01)。

表3 兩組SOFA和APACHEⅡ評分的比較

討 論

肝損傷是膿毒血癥器官損傷的初始表現，也是膿毒血癥進展的標志之一[6]。快速清除細菌、毒素以及炎癥因子等這些有害物質，恢復患者的內環境穩定，是治療膿毒血癥和控制其發展的關鍵[7]。

血液灌流清除血液中有害集聚物效果欠佳[8]，連續性血液凈化溶質清除率高，流動力學、水/電解質平衡穩定效果好[9]。本研究顯示觀察組TNF-α、IL-6、MDA顯著低于對照組，說明了連續性血液凈化對炎癥介質和氧化應激因子的清除率優于血液灌流，隨著這些氧化應激炎性因子的清除，患者體內的高氧化應激和全身炎癥反應得到了有效的抑制[10]，SOD活性也得到了顯著提高，進一步加強了氧自由基的清除，有利于機體逐漸恢復到生理穩態，本研究也觀察到治療3d后連續性血液凈化組肝功能指標TBil、AST和ALT顯著低于對照組，說明了觀察組有利于膿毒血癥患者肝損傷的保護。

SOFA是感染相關器官功能衰竭評分和APACHEⅡ評分一起臨床上常用于膿毒血癥患者病情評估[11]，本研究顯示觀察組治療3d后SOFA評分和APACHEⅡ評分均顯著低于對照組，說明了連續性血液凈化在保護膿毒血癥患者肝功能后有利于臨床治療效果的改善。

綜上所述，本研究顯示連續性血液凈化可以快速清除炎癥氧化應激因子，保護膿毒血癥患者肝功能，提高臨床治療效果。