“疫苗猶豫”模型概述

賈宴文 彭馨馨 陶宇紅

1.研究背景

200多年前疫苗的第一次出現(xiàn)，永遠地改變了我們今天生活的世界。在疫苗的幫助下，人們建立抗體，使之能夠創(chuàng)建對一些非常嚴重的疾病的防御，如狂犬病、破傷風、傷寒、流感、麻疹等。疫苗除了對接種者的直接保護外，高疫苗覆蓋率還通過建立群體免疫，對整個社區(qū)產(chǎn)生間接保護。

然而，自疫苗誕生之日起，人們就對疫苗可能產(chǎn)生的不良反應存在著疑慮與擔憂。近些年，盡管疫苗變得更加安全和有效，但公眾對疫苗接種可能產(chǎn)生的副作用的焦慮有所增加[1]。事實上“疫苗猶豫”已經(jīng)成為人們?nèi)找骊P(guān)注的焦點，并且伴隨互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展、社會形式的變化，使其更加復雜多樣。

2.“疫苗猶豫”的定義

“疫苗猶豫”是一個現(xiàn)在經(jīng)常使用的關(guān)于疫苗論述的概念。這一概念在學術(shù)界和公共衛(wèi)生領(lǐng)域日益流行，并且正在挑戰(zhàn)以前所持的觀點，即個人接種疫苗的態(tài)度和行為是“接受”或“拒絕”的簡單二分法。但對于“疫苗猶豫”，可以用來指“間隙”，或者指“對特定疫苗的好處進行反思和審議”[2]。很難清楚地了解讓人群對疫苗接種的猶豫，因為這種猶豫與疫苗的接受程度沒有直接關(guān)系——對疫苗接種猶豫的人可能會及時接受所有推薦的疫苗，但在這樣做時仍有很大的疑慮[3]。研究人員所使用的疫苗猶豫的定義往往非常廣泛，若干文獻整理后發(fā)現(xiàn)，“疫苗猶豫”主要有以下幾種定義：

（1）源自大量引用的定義：人們對疫苗的態(tài)度是連續(xù)的，從完全拒絕到完全接受疫苗，然而相對來說“疫苗猶豫”是一個異質(zhì)性群體[4，5];人們可能拒絕接受某些疫苗，但同意接種其他疫苗;或者人們可能會按照推薦的時間表推遲或接受疫苗接種，但對自己有關(guān)孩子健康的決定是否“正確”感到不確定[6，7]。

（2）世衛(wèi)組織疫苗遲疑問題專家戰(zhàn)略咨詢工作組（SAGE）將“疫苗猶豫”定義為：盡管有疫苗接種服務，擔任延遲接受或拒絕接種疫苗;疫苗猶豫是復雜的，其具體情況隨時間、地點和疫苗的不同而不同;它受自滿、方便和自信等因素的影響[8]。自滿是指認為疫苗的風險大于其好處的看法，方便是指疫苗的可用性，信心是指對疫苗本身、整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)以及決定免疫接種計劃的決策者的信任[9]。

（3）其他：“疫苗猶豫”被定義為一種信念、態(tài)度、行為，或它們的某些組合，這些都是由外行人在他們自己或孩子的免疫方面表現(xiàn)出來的，但有時也由醫(yī)療保健專業(yè)人員表現(xiàn)出來[10，11]。將具有不同程度和動機的優(yōu)柔寡斷的人重新歸類，并將他們劃分為從完全支持疫苗接種到強烈反對任何疫苗的中間立場的人[12，13]。

3.“疫苗猶豫”的模型

“疫苗猶豫”是復雜的社會世界的一部分，這意味著不同的因素可以影響有關(guān)疫苗接種決策的過程。為了更好解決該問題，各國專家或組織對“疫苗猶豫”的影響因素進行了分類與總結(jié)，先后提出了適合本國或本地區(qū)的疫苗接種影響因素的概念模型。2010年，國家免疫調(diào)查青少年的問題制定了疫苗信任量表[14]。

2011年道格拉斯·歐寶（Douglas Opel）及其同事開展了一項關(guān)于家長對兒童疫苗態(tài)度的調(diào)查（PACV），以確定哪些家長對兒童疫苗猶豫不決，從而可能導致他們的孩子免疫力低下，最后確定量表中的18個問題主要涉及：免疫行為、關(guān)于疫苗安全性和有效性的信念、對疫苗授權(quán)豁免的態(tài)度和信任[10]。

同年，WHO/ 歐洲疫苗工作組提出3C模型，該模型將疫苗接種的影響因素歸為三類，疫苗信任（confidence）、自滿懈怠、便利程度：（1）疫苗信任包括對疫苗有效性和安全性的信任、提供疫苗機構(gòu)的信任和決定所需疫苗決策者動機的信任;（2）疫苗接種自滿存在于疫苗可預防疾病的可感知風險較低，免疫規(guī)劃的成功可能導致自滿，并最終導致猶豫，因為個人權(quán)衡接種特定疫苗的風險與疾病風險之間的關(guān)系，疫苗預防的疾病已不再常見;（3）接種疫苗的方便性是一個重要因素，可獲得性、負擔能力和支付意愿、地理可及性、理解能力（文化和健康素養(yǎng)）和免疫服務影響免疫接種，例如在方便、舒適的時間和地點以及文化背景下提供良好的（真實/感知）疫苗接種服務，也會影響接種決定，并可能導致疫苗接種猶豫不決[8]。

2013年，歐洲免疫戰(zhàn)略咨詢專家組提出解決疫苗猶豫問題的工具，即調(diào)整免疫計劃（Tailoring Immunization Program，TIP），該計劃將健康行為理論與社會決定因素相結(jié)合，把疫苗接種的影響因素分為四類：環(huán)境和機制因素、社會支持因素、個人動機因素、衛(wèi)生工作者影響，這些因素因地而異、因人群中不同的亞群而異、也可因時間和疫苗而異，影響了父母為孩子接種疫苗的決定。為了有效地解決疫苗猶豫不決問題，干預措施必須針對子群體，并針對當時導致疫苗猶豫不決的因素進行調(diào)整。TIP提供免疫規(guī)劃指南，主要是定性的研究，以幫助這一過程中人群劃分、問題診斷和設計干預措施[7，15]。

2015年，澳大利亞悉尼大學開發(fā)的V-ABC模型，利用國家監(jiān)測工作中的數(shù)據(jù)來確定接種態(tài)度、疫苗信念和關(guān)注的關(guān)鍵類別，主要用于（1）測量和跟蹤人群疫苗接受情況;（2）測量個人或群體對影響疫苗接受的態(tài)度、信念和顧慮的認同;（3）幫助識別和/或影響（例如，增加或減少）疫苗接種信心的因素，以確定和評估公共衛(wèi)生和其他干預措施的效果[16]。

2016年，Bojan等分析了接種疫苗的心理模型、對醫(yī)生和醫(yī)療系統(tǒng)的信任與父母對兒童接種疫苗的態(tài)度之間的相關(guān)性，并分為獲得專家心理模型、獲得外行人（如父母）的心理模型和兩種心理模型的比較這三個階段，構(gòu)建了非專家和專家的心理模型[17]。

2018年，免疫接種戰(zhàn)略專家咨詢工作組（SGAE）發(fā)布了疫苗猶豫量表（VHS），建立了一個評估父母猶豫的標準化措施[18]。2019年，美國埃默里大學團隊開發(fā)了EVCI（埃默里疫苗信心指數(shù)），從“資訊環(huán)境”、“信任”、“醫(yī)療服務提供者”、“態(tài)度及信念”角度“社會規(guī)范”進行測量，用于監(jiān)測個人和父母對兒童免疫接種信心指數(shù)[19]。

還有一個很特別的視角是從博弈論角度進行模型構(gòu)建，因為人類決定是否接種疫苗的過程明顯受到促使他/她接種疫苗的“危機感”或“恐懼”的影響，否則他們很可能被感染。該規(guī)則假定代理評估是否接種疫苗或嘗試免費搭乘，應該基于觀察相鄰的非接種人員是否能夠在前一個過程成功免費搭乘。一旦通過高接種覆蓋率建立了群體免疫，個體就不太愿意自愿接種疫苗，因為群體免疫使他們能夠免費乘車并成功避免感染，同時不需要支付接種費用。因此，群體免疫力不可避免地受到干擾，這就是所謂的“疫苗接種困境”[20]。

4.“疫苗猶豫”的對策措施

公眾對疫苗的信任程度是高度可變的，且因人而異。制定有效策略就需要充分了解導致疫苗猶豫和拒絕的原因和背景[21，22，23]。為了維持或恢復人們對疫苗的信心，需要對特定人群或亞人群的疫苗問題、歷史經(jīng)驗、宗教或政治信仰以及社會經(jīng)濟地位有全面的了解。由于錯誤信息、謠言和反疫苗團體等，使疫苗覆蓋率下降。隨之而來的疾病爆發(fā)和公眾“疫苗猶豫”，除了對單個疫苗和免疫規(guī)劃產(chǎn)生了長期聲譽成本外，還對人力和財政資源造成了損失[24]。迫切需要在所有疫苗利益攸關(guān)方——疫苗專家、科學家、產(chǎn)業(yè)界、國家和國際衛(wèi)生組織的決策者、政治家、衛(wèi)生專業(yè)人員、媒體和公眾等各個方面，積極采取行動，建立有效的溝通對話和參與方式。

首先，國家戰(zhàn)略的導向作用是解決“疫苗猶豫”的基本方針。“根據(jù)疾病譜的變化與生物制品的發(fā)展不斷更新免疫規(guī)劃范圍內(nèi)的疫苗”[25]，同時合理利用科學量表，及時監(jiān)測“疫苗猶豫”的現(xiàn)象并合理評估，以制定相應的干預措施提高公眾的信任。所有衛(wèi)生服務提供者、專家、衛(wèi)生當局、決策者和政治家應遵循的核心原則包括：與利益相關(guān)者接觸并聽取他們的意見，在決策過程中保持透明，對所有關(guān)于疫苗的不確定性和風險保持誠實和開放。

其次，重視媒體和溝通在解決“疫苗猶豫”中的重要作用。傳統(tǒng)的疫苗傳播原則（自上而下）和做法仍然有效，特別是那些確保及時和準確傳播關(guān)于在何處、何時以及為何接種疫苗的信息，以及在衛(wèi)生提供者-患者互動中確保相互尊重的原則和做法，仍然需要堅持不懈。然而，互聯(lián)網(wǎng)和新形式的社交媒體的形式下，應進一步強調(diào)傾聽公眾關(guān)切的問題，并了解公眾的看法。不僅應該允許快速和無處不在的信息和錯誤信息的共享，還應該允許雙向溝通（自上而下&自下而上），并在規(guī)劃疫苗政策時需要考慮和納入公眾的觀點及需求。

第三，提高醫(yī)療保健提供者的職業(yè)素養(yǎng)。在降低“疫苗猶豫”的問題中，專業(yè)人士必須不斷提高自身對疾病、疫苗和疫苗猶豫的認知，同時還應該掌握與“疫苗猶豫者”的心理及溝通，建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系。而在溝通方式中，多使用假定語氣（我們會做注射），而不是參與語氣（你想怎么做注射），會有更多公眾接受提供者的建議[26]。總之，醫(yī)療保健提供者需要熟悉疫苗遲疑的潛在原因，并制定策略來減輕父母的擔憂。

第四，加強對公眾健康素養(yǎng)的教育。疫苗倡導者應該依靠教育和正確信息，使公眾超越“知識不足模型”，提高公眾對疫苗安全監(jiān)測范圍的認識，對信任和接受疫苗接種的公眾也應該得到認真的培養(yǎng)和支持。

結(jié)束語

“疫苗猶豫”到底是信念、態(tài)度、還是行為？其性質(zhì)比較模糊，產(chǎn)生疑惑的原因可能是在處理它時造成的問題：例如，當研究人員設計一種旨在促進疫苗接種或特定疫苗干預措施時，他們應該針對公眾的態(tài)度結(jié)果，還是行為結(jié)果？可能，將其視為一個決策過程更合適，它受到各種背景因素（例如政治、社會文化、宗教，甚至本地接種文化）的影響，并導致各種行為結(jié)果[27，28]。從公共衛(wèi)生的角度來看，行為結(jié)果是防控的重要目標。即使是在尚未拒絕或推遲接種疫苗的人群中，研究“疫苗猶豫”也是值得的，因為他們在未來更有可能拒絕或推遲接種疫苗，而公共衛(wèi)生專家希望預防這種情況[29]。

然而，免疫界，包括科學家、決策者和衛(wèi)生服務提供者，需要接受一個這樣的現(xiàn)實：雖然疫苗有很多益處，個人和團體會繼續(xù)質(zhì)疑和拒絕接種疫苗，不改變想法的反疫苗極端主義團體將會仍然存在，許多接受疫苗的人可能會改變主意，“疫苗猶豫”會越來越常見。所以，公共衛(wèi)生的策略需要對目標群體進行調(diào)整：支持那些完全接受疫苗的人，應對疫苗猶豫的人，對那些拒絕所有疫苗的人采取截然不同的方法[30]。

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作者簡介：

賈宴文（1998-）男，江蘇無錫人，江蘇理工學院商學院，研究方向：管理學

彭馨馨（1980-）女，江蘇常州人，江蘇理工學院商學院講師，澳門科技大學博士生，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟學，非營利組織可持續(xù)發(fā)展

陶宇紅（1972-）女，江蘇常州人，江蘇理工學院商學院副教授，研究方向：綠色營銷。