青春期發(fā)育女童乳腺超聲與卵巢、子宮超聲及骨齡和性發(fā)育狀況的關(guān)系

袁 博，皮亞雷，張亞男，閻 雪，馮 娜，張會(huì)豐*

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，河北 保定 071000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050000；3.河北大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，河北 保定 071000)

青春期是個(gè)體從兒童逐漸向成人轉(zhuǎn)變的重要過渡時(shí)期[1]，乳房發(fā)育是正常女童青春期開始的標(biāo)志[2]，由于乳房Tanner分期簡便、直觀，所以被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用于青春期各階段的評(píng)估[3-4]。但通過對(duì)乳房的觀察及觸診得出的評(píng)估主觀性強(qiáng)，應(yīng)用過程中存在一定的限制。特別是現(xiàn)階段，肥胖兒童發(fā)病率逐漸增高[5-6]，肥胖女孩由于脂肪組織堆積，導(dǎo)致觸診時(shí)乳房腺體組織及乳房輪廓模糊不清，無法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確分期。乳腺超聲能更客觀地對(duì)乳腺組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)和體積進(jìn)行評(píng)估，目前已被廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的診療過程[7-8]，但卻很少用于青春期發(fā)育的評(píng)估。有學(xué)者提出基于乳腺超聲的5個(gè)乳房發(fā)育階段分級(jí)，可以明確乳腺組織學(xué)變化，對(duì)青春期發(fā)育的評(píng)估更具客觀性[9]，但由于臨床Tanner分期更實(shí)用、便捷，目前乳腺超聲還沒有被常規(guī)應(yīng)用于青春期乳房發(fā)育的評(píng)估。筆者通過探討乳腺超聲分級(jí)與生長發(fā)育有關(guān)參數(shù)的相關(guān)性、分級(jí)間的差異性、Tanner分期與乳腺超聲分級(jí)的一致性，旨在明確青春期發(fā)育女童乳腺、卵巢、子宮超聲及骨齡和性發(fā)育狀況的關(guān)系及乳腺超聲對(duì)女童青春期發(fā)育評(píng)估的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2018年5月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院門診接受盆腔及乳腺超聲檢查以評(píng)價(jià)生長發(fā)育的女童128例，年齡≥6歲，均除外影響下丘腦-垂體-性腺軸的器質(zhì)性疾病。其中因盆腔超聲卵巢或子宮顯示不清、無骨齡或促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇(estradiol，E2) 等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)記錄不全者18例被排除。所有受試者均按照臨床Tanner分期評(píng)估乳房發(fā)育情況，測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)，做乳腺及盆腔超聲檢查，根據(jù)乳腺超聲結(jié)果進(jìn)行乳腺超聲分級(jí)，拍攝左手正位片采用G-P圖譜法判讀骨齡，采靜脈血測(cè)LH、FSH及E2。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1Tanner分期 Tanner分期將乳房發(fā)育分為5期[3]：Ⅰ期為青春前乳房，僅見乳頭稍突出；Ⅱ期為乳芽期，乳暈增大著色，乳暈和乳頭微隆起，乳核直徑不超過乳暈；Ⅲ期為乳房和乳暈進(jìn)一步增大，乳房大小超過乳暈，兩者融合突起；Ⅳ期為乳暈和乳頭突出于乳房之上，形成第二個(gè)隆起；Ⅴ期為成熟期，乳頭突起，乳暈回縮，乳暈和乳房又連續(xù)成一個(gè)半球形的大隆起(存在乳房不對(duì)稱時(shí)，以發(fā)育更明顯的一側(cè)進(jìn)行評(píng)估)。

1.2.2臨床、骨齡和性激素資料 由兒科內(nèi)分泌醫(yī)師測(cè)量，身高測(cè)量脫鞋取直立平視位，體重測(cè)量時(shí)受試者脫鞋，穿輕便衣服。所有受試者身高(精確到0.1 cm)、體重(精確到0.1 kg)，計(jì)算BMI，骨齡(精確到0.1歲)，采集所有受試者清晨空腹靜脈血4 mL，采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清LH、FSH和E2水平。

1.2.3乳腺及盆腔超聲 所有受試者檢查前需飲水，使膀胱充分充盈，檢查時(shí)取仰臥位，由同一名有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師操作Philips iu22型超聲診斷儀，應(yīng)用頻率為10 MHz的探頭，以乳頭為中心，從順/逆時(shí)針方向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)檢查乳房；更換頻率約7.5 MHZ的探頭，于下腹正中恥骨聯(lián)合上方對(duì)受試者內(nèi)生殖器進(jìn)行測(cè)量與觀察。

1.2.4乳腺超聲分級(jí) 超聲將乳房發(fā)育分5級(jí)[9]：A級(jí)為處于青春期前，乳暈后可見輕度不均勻組織，未見明顯低回聲結(jié)節(jié)；B級(jí)為乳暈后可見直徑<1 cm圓形，邊緣呈線性的低回聲結(jié)節(jié)(乳芽)；C級(jí)為乳暈后低回聲結(jié)節(jié)(乳芽)增大，直徑≥1 cm，伴或不伴有高回聲腺體組織；D級(jí)為乳暈周圍高回聲腺體組織及中央低回聲結(jié)節(jié)進(jìn)一步增大，且呈分枝狀，伴皮下脂肪組織堆積；E級(jí)為乳暈周圍高回聲腺體組織呈三角形伴皮下脂肪組織，無低回聲中心結(jié)節(jié)(存在乳房不對(duì)稱時(shí)，以發(fā)育更明顯的一側(cè)進(jìn)行評(píng)估)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析和Spearman相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1乳腺超聲分級(jí)與臨床資料及輔助檢查等參數(shù)相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示乳腺超聲分級(jí)與年齡(r=0.621，P<0.001)、骨齡(r=0.707，P<0.001)、BMI(r=0.319，P=0.001)、E2(r=0.297，P=0.002) 、LH(r=0.317，P=0.001)、子宮體積(r=0.744，P<0.001)、子宮長徑(r=0.709，P<0.001)、卵巢體積(左右卵巢的平均體積)(r=0.639，P<0.001)呈正相關(guān)，與FSH無明顯相關(guān)性(r=0.169，P=0.078)。

2.2乳腺超聲分級(jí)組間臨床資料及輔助檢查等參數(shù)比較 受試女童110例按乳腺超聲分為A級(jí)23例(20.9%)、B級(jí)46例(41.8%)、C級(jí)18例(16.4%)、D級(jí)5例(4.5%)、E級(jí)18例(16.4%)。C組、D組、E組年齡、骨齡、BMI、子宮體積、子宮長徑和卵巢體積高于或大于A組和B組，E組E2水平高于A組和B組，D組、E組LH水平高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 乳腺超聲分級(jí)間參數(shù)的比較Table 1 Comparison of parameters in different ultrasound grade of breast [M(QR)]

2.3根據(jù)乳腺超聲分級(jí)比較TannerⅡ期臨床資料及輔助檢查參數(shù) 110例受試者中臨床TannerⅡ期女童60例(54.5%)，按乳腺超聲分級(jí)，A級(jí)15例(25.0%)、B級(jí)38例(63.3%)、C級(jí)7例(11.7%)。3組間E2、子宮體積、子宮長徑及卵巢體積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨著超聲分級(jí)的增加上述參數(shù)水平逐漸增加。而年齡、骨齡、LH、FSH、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 TannerⅡ期女童乳腺超聲分級(jí)間參數(shù)比較Table 2 Comparison of parameters of girls with breast development stage in Tanner Ⅱ in different breast ultrasound grades [M(QR)]

2.4根據(jù)Tanner分期比較乳腺超聲分級(jí)臨床資料及輔助檢查參數(shù) 所有受試者中乳腺超聲B級(jí)女童46例(41.8%)，將B級(jí)女童按Tanner分期，Ⅰ期5例(10.9%)、Ⅱ期36例(78.2%)、Ⅲ期 5例(10.9%)。3組間年齡、E2、LH、FSH、BMI、子宮體積、子宮長徑及卵巢體積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TannerⅢ期組骨齡大于TannerⅠ期組骨齡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 乳腺超聲B級(jí)女童Tanner分期間參數(shù)比較Table 3 Comparison of parameters of girls with breast ultrasound grade B in different Tanner Stages [M(QR)]

3 討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和觀念的改變，越來越多的家長開始重視兒童的生長發(fā)育[10-11]，而乳房發(fā)育又是女孩邁入青春期的第一步，直觀的Tanner分期有時(shí)不能完全確定乳房發(fā)育情況，甚至可能導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)兒童發(fā)育狀況的錯(cuò)誤判斷，以往的研究也嘗試應(yīng)用影像學(xué)檢查來判斷乳房發(fā)育情況[12-13]，其中乳腺超聲具有對(duì)乳房發(fā)育及疾病診斷敏感度高[14-16]，檢查費(fèi)用低，沒有輻射風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者提出依據(jù)超聲將乳房從發(fā)育到成熟分為從A到E的5個(gè)階段[9,17]。

圍青春期下丘腦對(duì)促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)的負(fù)反饋敏感性降低，下丘腦被激發(fā)不斷釋放GnRH，導(dǎo)致垂體LH和FSH分泌增加，促進(jìn)性腺合成和分泌性激素，最終誘發(fā)乳芽增大，乳房腺體形成，子宮及卵巢增大，陰毛、腋毛出現(xiàn)，陰道出血，性發(fā)育逐漸成熟[18]。骨齡的增長也與雌激素作用于生長板有關(guān)[19]。本研究中乳腺超聲分級(jí)與受試者子宮體積、子宮長徑及卵巢體積、E2、LH、骨齡均存在正相關(guān)性。這與之前性激素水平升高與第二性征發(fā)育及骨齡的增長存在正相關(guān)的研究觀點(diǎn)一致[20-21]。

乳腺超聲從A到E的5個(gè)等級(jí)是乳房從青春期之前到性發(fā)育成熟的一個(gè)連續(xù)性的漸變過程[22]，本次研究中超聲的5個(gè)等級(jí)間骨齡、子宮體積、子宮長徑、卵巢體積、E2和LH等與青春期發(fā)育有關(guān)的參數(shù)差異均存在統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，且參數(shù)水平隨分級(jí)的增高而逐漸上升，這也進(jìn)一步證明了乳腺超聲的等級(jí)可以對(duì)乳房從發(fā)育到成熟的變化過程進(jìn)行評(píng)估。

Tanner分期被廣泛應(yīng)用于青春期女孩乳房發(fā)育的評(píng)估。然而，這種分期方法僅基于乳房的外觀及觸診，沒有考慮到發(fā)育的個(gè)體差異及脂肪堆積區(qū)域可能被誤認(rèn)為是真正的乳房萌芽等其他因素。而且以現(xiàn)代兒童飲食變化的趨勢(shì)，肥胖在兒童中的發(fā)病率逐漸增長[23]，僅通過物理的手段很難辨別是否存在真正的乳房發(fā)育。因此，Tanner分期的準(zhǔn)確性在某些情況下值得懷疑。研究表明乳房的臨床Tanner分期在超聲上表現(xiàn)出不同的成熟程度，以處于青春期初期成熟程度的TannerⅡ期女童為例，B級(jí)以上的超聲分級(jí)可能同雌激素暴露程度高。同樣，也可能觀察到乳腺成熟度較低的超聲分期，特別是將肥胖或超重女童的脂肪堆積錯(cuò)誤判斷為乳房的早期發(fā)育。而對(duì)于那些已經(jīng)出現(xiàn)乳房發(fā)育的女童，發(fā)育早期由于腺體及其周圍組織不易被區(qū)分，乳腺不易被觸及，反而不能在早期被發(fā)現(xiàn)。在乳房發(fā)育過程中，部分女童也可能由于體重增長快，局部脂肪堆積導(dǎo)致脂肪組織下的腺體輪廓觸診不清，造成乳房發(fā)育分期高于實(shí)際乳腺發(fā)育水平，而被誤認(rèn)為青春期發(fā)育快速進(jìn)展。

本研究中臨床評(píng)估為TannerⅡ期的女童乳腺超聲分級(jí)與Tanner分期不完全一致，其中A級(jí)15例(25.0%)、B級(jí)38例(63.3%)、C級(jí)7例(11.7%)，且3個(gè)亞組的反應(yīng)青春期發(fā)育的參數(shù)(E2、子宮體積、子宮長徑及卵巢體積)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且E2、子宮體積、子宮長徑及卵巢體積均隨乳腺超聲分級(jí)的增加而顯著增加。所有受試者中乳腺超聲B級(jí)的女童46例(41.8%)，Tanner分期也不完全一致，其中TannerⅠ期5例(10.9%)、Ⅱ期36例(78.2%)、Ⅲ期5例(10.9%)，3組年齡、E2、LH、FSH、BMI、子宮體積、子宮長徑及卵巢體積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步表明乳腺超聲分級(jí)具有客觀性和準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，同Calcaterra等[24]認(rèn)為超聲檢查對(duì)乳房發(fā)育分級(jí)比Tanner分期更能反映乳房成熟程度的研究相一致。

然而，本研究也存在局限性，受試女孩相對(duì)偏瘦，110例女童中僅有10例(11%)為肥胖兒，其中Tanner分期和乳腺超聲評(píng)級(jí)一致6例，乳腺超聲分級(jí)低于Tanner分期2例，超聲分級(jí)高于Tanner分期2例。因此無法評(píng)估在較高的BMI分類中Tanner分期錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)是否增加。本研究對(duì)象的數(shù)量不足以評(píng)價(jià)超聲分級(jí)評(píng)估在女孩乳房發(fā)育過程中是必要的常規(guī)檢查還是選擇性檢查。

總之，乳腺超聲檢查是一種簡單、可重復(fù)、定量測(cè)定乳房形態(tài)結(jié)構(gòu)的方法。與臨床實(shí)踐中傳統(tǒng)使用的Tanner分期相比，可視化乳房的青春期發(fā)育階段，并確保更準(zhǔn)確的信息。乳腺超聲分級(jí)與骨齡、子宮體積、子宮長徑、卵巢體積存在明顯正相關(guān)，預(yù)期乳腺超聲檢查可以減少臨床診斷的困境，作為一種高度有效和準(zhǔn)確的替代方法，尤其適用于肥胖者和乳腺分期可疑者，在特定受試者人群中的常規(guī)使用應(yīng)得到更多研究支持。