羥考酮用于經尿道前列腺電切術老年患者喉罩全身麻醉的效果

田青川，楊曉春，孫海軍

(河北省秦皇島市第一醫院麻醉科，河北 秦皇島 066000)

目前我國老齡化速度很快，老年男性前列腺增生患者數量增加。經尿道前列腺電切術屬于微創手術，較開腹手術時間縮短，麻醉藥物使用相應減少，對術后復蘇有很重要的意義[1]，符合加速康復外科理念，因此受到國內外泌尿外科醫師重視[2-3]。此類麻醉一般選擇椎管內阻滯，但老年患者常顧忌穿刺困難或術后腰背痛等并發癥。全身麻醉因舒適性高，被很多老年患者要求采用，在麻醉臨床工作中應用日益增多，但其血流動力學波動相對較大，對于老年患者，發生麻醉意外概率增加，麻醉醫師應關注對老年患者使用合適的全身麻醉藥。目前已有報道新型合成阿片類羥考酮可安全用于誘導及術后鎮痛等方面，但對老年患者麻醉誘導的研究相對較少。筆者將羥考酮誘導應用于此類患者，觀察其對血流動力學、術后鎮痛、術后不良反應及住院時間等方面的影響，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8—12月于河北省秦皇島市第一醫院行經尿道前列腺電切術的老年患者90例，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅱ級，隨機分為芬太尼組、舒芬太尼組、羥考酮組各30例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of general data among three groups

1.2排除標準 ①腦、心、肺、肝、腎等主要器官嚴重異常患者；②控制不良的高血壓、內分泌疾病者；③相關藥物過敏者；④鎮痛、抗抑郁藥長期使用及長期酗酒者；⑤體重指數<18或>30；⑥術前服用鎮吐藥物者；⑦解剖變異喉罩置入困難者。

1.3麻醉方法 按照加速康復外科原則禁食禁飲，術前2 h飲用碳水化合物飲品200 mL，不應用術前藥。入室后保溫毯保溫，開放上肢靜脈，誘導前輸注醋酸鈉林格補充1/2生理需要量。連接心電監測，脈搏氧飽和度，袖帶血壓，腦電雙頻普指數(bispect ral index，BIS)。待患者心情平靜后，每隔3min采集三次平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)數據，取平均值作為入室基礎值。麻醉給藥前給氧去氮5 min，氧流量5 L/min。誘導藥物依次靜注咪達唑侖0.03 mg/kg，芬太尼組枸櫞酸芬太尼1.5 μg/kg，舒芬太尼組枸櫞酸舒芬太尼0.15 μg/kg，羥考酮組鹽酸羥考酮0.15 mg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，依托咪酯0.15 mg/kg。誘導后緊閉面罩控制呼吸，待藥物完全起效后置入喉罩，體重<50 kg患者采用3號喉罩，50～70 kg患者采用4號喉罩，70 kg以上患者采用5號喉罩，每次置入喉罩均由同一名操作熟練麻醉醫師操作。置入喉罩后連接麻醉機，機械控制呼吸，小潮氣量7 mL/kg，呼吸頻率12次/min，加用呼氣末正壓(positive end expiration pressure，PEEP)5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，每隔30 min膨肺一次。連接呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)采樣管，監測PETCO2并依此調整呼吸參數，維持PETCO2于正常水平。監測體溫維持于正常生理水平。麻醉維持采用全憑靜脈方式，丙泊酚恒速泵注，調整泵注速度維持BIS值于45～55之間。瑞芬太尼恒速泵注，調整泵注速度維持血壓波動于基礎值±30%。手術結束前30 min，托烷司瓊2 mg靜脈注射。手術結束前3 min，停泵維持藥物。待患者意識清醒，潮氣量、肌張力、咽反射、吞咽反射恢復后拔除喉罩，送入恢復室繼續監護吸氧觀察。MAP超過基線水平30%，靜脈注射烏拉地爾5 mg，效果不滿意繼續追加相同劑量直到血壓滿足要求，低于基線水平30%，靜脈注射麻黃堿0.1 mg/kg，HR低于45 次/min，靜脈注射阿托品0.005 mg/kg，HR超過100次/min，靜脈注射艾司洛爾0.3 mg/kg。

1.4觀察指標 記錄入室(T0)、誘導后即刻(T1)、置入喉罩后20 s(T2)、手術開始(T3)、手術結束(T4)、拔除喉罩(T5)6個時間點的MAP、HR。記錄手術時間、蘇醒時間、丙泊酚、瑞芬太尼用量。記錄蘇醒后10 min、1 h、2 h疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)及各組惡心嘔吐、術中知曉、煩躁、譫妄等不良反應。

1.5統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用單因素方差分析、LSD-t檢驗和重復測量方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1丙泊酚、瑞芬太尼用量、手術時長、蘇醒時間比較 芬太尼組鹽酸瑞芬太尼用量比舒芬太尼組和羥考酮組顯著增加(P<0.05)，3組丙泊酚用量、手術時間、蘇醒時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組用藥量、手術時間、蘇醒時間比較Table 2 Comparison of dosages of propofol,remifentanil,operation time and recovery time among three groups

2.23組MAP、HR比較 隨著時間的延長，3組MAP和HR均呈現波動趨勢，芬太尼組MAP和HR在T2時比舒芬太尼組和羥考酮組明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，3組MAP和HR時點間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組MAP、HR比較Table 3 Comparison of MAP、HR among three groups

2.33組術后VAS評分比較 3組術后VAS評分隨著時間而升高，芬太尼組較舒芬太尼組和羥考酮組增高，舒芬太尼組較羥考酮組增高，3組術后VAS評分組間、時點間、組間·時點間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組術后VAS評分比較Table 4 Comparison of VAS among three groups 分)

2.43組不良反應發生率比較 各組術后不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組術后不良反應發生率比較Table 5 Comparison of adverse reactions among three groups (n=30，例數，%)

3 討 論

前列腺增生為泌尿外科高發疾病，多為老年患者。作為一個特殊群體，老年患者發生了各系統的生理甚至病理性變化，其麻醉受到麻醉醫師重視，要求在臨床工作中使用代謝快、作用效果佳、并發癥少的麻醉鎮痛藥，保障圍麻醉期安全，提高恢復質量。

羥考酮是現今唯一實際用于臨床的雙受體激動阿片類藥。鎮痛活性依靠激動μ-受體和κ-受體產生。其主要靶點為中樞神經及平滑肌，但其具體作用情況目前尚處于進一步研究中[4]。該藥物及其代謝產物經腎臟排泄，使用24 h后極微量的羥考酮檢測到無變化發生。其會引起輕微的消化道癥狀及輕度頭暈、嗜睡和疲勞，且可能與劑量并不相關，其藥代動力學提示應用于中國人是安全的。在應用止吐藥情況下，本藥用于癌癥患者鎮痛約20%出現惡心，女性可能更易發生，且年齡相關性不高。高齡患者應用較年輕患者清除率低近1/3，8 h后老年患者血藥濃度是后者2倍，提示用于該類人群應減小使用量。

不同劑型羥考酮目前廣泛用于誘導、靜脈鎮痛、椎管內鎮痛等方面，在超聲引導下經皮射頻消融治療肝癌中，單次靜脈注射羥考酮用于鎮痛患者恢復體驗好，體動少，更能緩解術后疼痛[5]。在老年患者無痛腸鏡、內窺鏡逆行性膽管胰管造影術等不插管麻醉中，也有研究證明其安全有效性，能夠減少鎮靜藥使用劑量，降低了不良反應[6-7]。在骨科手術全身麻醉插管手術中作為阿片類藥物應用，羥考酮不引起血流動力學波動及呼吸變化，療效及安全性有保障[8-9]。

經尿道前列腺電切術為短小手術，喉罩置入引起的血流動力學波動小[10]，因此選擇喉罩置入維持通氣。老年患者氣管插管腹腔鏡膽囊切除手術中，羥考酮的推薦劑量為0.25 mg/kg或0.3 mg/kg的小劑量[11-12]，在一項關于老年患者關節置換手術誘導研究中，舒芬太尼0.15 μg/kg組潮氣量恢復、拔管時間、蘇醒質量等優于0.25 μg/kg組，不良反應發生無統計學意義[13]。芬太尼、舒芬太尼及羥考酮比較，3者使用劑量比是0.1∶0.01∶10，因此綜合考慮采用等效劑量的芬太尼1.5 μg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg、羥考酮0.15 mg/kg誘導進行比較。結果顯示3種藥物均能安全用于老年患者，血流動力學均較平穩，置入喉罩后芬太尼組血壓HR波動較舒芬太尼組及羥考酮組大，術中芬太尼組泵注瑞芬太尼劑量也多于另外2組，似存在鎮痛不足嫌疑，與Koh等[14]研究結果一致。術后10 min，1 h，2 h VAS評分舒芬太尼組、羥考酮組優于芬太尼組，術后1 h，2 h VAS評分羥考酮組優于舒芬太尼組，可能與舒芬太尼鎮痛時間長于芬太尼，羥考酮長于舒芬太尼有關，羥考酮靜注后鎮痛維持時長可達3.5 h。羥考酮與芬太尼類藥物主要不同之處在于其κ受體激動特性，作用于膀胱壁，能緩解沖洗液產生的持續不良刺激及導管引起的相關不適，研究也均證實了此作用[15-16]。觀察3組均未發生術中知曉、蘇醒延遲、譫妄煩躁等不良反應，麻醉效果良好，也證明喉罩全身麻醉可安全應用于此類手術及患者。術后芬太尼組發生惡心3例，嘔吐1例，舒芬太尼組發生惡4例心，羥考酮組發生惡心3例，無嘔吐發生。在一項關于婦科腔鏡手術中的研究中，羥考酮組術后惡心嘔吐發生率低于舒芬太尼組[17]，本試驗研究對象為老年患者，并不是術后惡心嘔吐的高發人群，且手術結束前給予抗嘔吐藥物，術后未觀察到3組惡心嘔吐存在差異，也待加大樣本量行進一步研究。

本試驗初步證實，1.5 μg/kg芬太尼、0.15 μg/kg舒芬太尼、0.15 mg/kg羥考酮均能安全用于老年患者經尿道前列腺電切術誘導，應激能得到有效抑制，不良反應發生率低，蘇醒時間也差異無統計學意義，但芬太尼組血流動力學波動大于另外2組。羥考酮組鎮痛時間、鎮痛效果優于芬太尼、舒芬太尼組。綜上所述，羥考酮0.15 mg/kg誘導生命體征波動小，蘇醒快，鎮痛時間長，不良反應發生未見增加，適合于老年患者喉罩全身麻醉經尿道前列腺電切術誘導，可在臨床工作中推薦使用。