EX-PRESS引流釘植入術對POAG患者角膜內皮細胞及眼壓的影響

孫 重，張 瑩，吳作紅，周和政

0 引言

EX-PRESS引流釘植入術是新一代抗青光眼手術，于2012-03引進到我國。其降眼壓的作用機制與小梁切除術相同，即建立外循環，從而達到持續、引流房水的作用，但相對于小梁切除術而言，該手術方式具有創傷小、操作簡單且定量引流的優點[1]。EX-PRESS引流釘通過瓣下鞏膜床植入前房，位于虹膜與角膜之間，這與Ahmed閥植入術相似。文獻報道，標準的Ahmed閥植入術后角膜內皮細胞數量可進行性減少[2-3]，EX-PRESS引流釘植入術后對角膜內皮細胞是否有影響，尚待研究。本研究通過觀察原發性開角型青光眼(POAG)患者植入EX-PRESS引流釘后角膜內皮及眼壓的變化，探討該手術對原發性開角型青光眼患者的療效及角膜內皮細胞的影響。

表1 不同方位角膜內皮細胞密度變化情況個/mm2)

1 對象和方法

1.1 對象前瞻性臨床研究。選取2016-05/2017-12在我院行EX-PRESS引流釘植入術的原發性開角型青光眼患者32例38眼，其中男19例23眼，女13例15眼，平均年齡37.3±5.1歲，入院時眼壓26～58(平均42.7±5.4)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，術前最佳矯正視力(LogMAR)為-0.1～1.0(平均0.43±0.13)。納入標準：(1)確診為原發性開角型青光眼的患者，使用最大量局部降眼壓藥物治療仍不能將眼壓控制到目標眼壓者；(2)首次內眼手術患者；(3)能夠配合檢查和隨訪。排除標準：(1)合并精神疾病及全身免疫系統疾??；(2)既往有眼部外傷史；(3)合并其他眼病；(4)合并糖尿病、白血病、動脈粥樣硬化及多發性硬化病患者；(5)妊娠期、哺乳期女性；(6)瘢痕體質患者。該研究經武漢愛爾眼科醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法術前應用0.5%左氧氟沙星滴眼液點術眼，4次/d，點3～5d。術前1d沖洗淚道，術前10min使用生理鹽水沖洗結膜囊。手術步驟：患者取仰臥位，術眼常規消毒、鋪無菌孔巾。開瞼器開瞼，奧布卡因表面麻醉。做以穹窿部為基底的結膜瓣，沿角膜緣10∶00～12∶00位弧形切開球結膜，分離球筋膜，暴露鞏膜面，燒灼止血。以角膜緣為基底的板層鞏膜瓣(厚度約1/2鞏膜厚度，大小約3mm×4mm)，結膜瓣及鞏膜瓣下放置0.4%絲裂霉素棉片，放置時間2～5min，充分沖洗；做前房穿刺降眼壓至正常偏低，穿刺口注入少量黏彈劑形成前房；以27G針頭從鞏膜瓣下角鞏膜平行虹膜面穿刺進入前房，取EX-PRESS青光眼引流釘推注器， 將引流釘從穿刺口處植入；10-0縫線固定鞏膜瓣2針，10-0可調節縫線縫合鞏膜瓣1～2針，前房注水觀察鞏膜瓣水密，前房內殘留少量黏彈劑至眼壓正常，8-0縫線連續縫合結膜，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包眼，術畢。 術后處理：術后妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液點眼，均4次/d，術后根據眼壓情況及濾過泡形態拆除鞏膜縫線。

1.2.2 觀察指標隨訪至術后24mo，每次隨訪采用角膜內皮鏡測量術眼中央、鼻側(3∶00～9∶00位)、顳側(9∶00～3∶00位)、上方(12∶00位)及下方(6∶00位)共5個方位角膜內皮細胞密度；采用非接觸式眼壓計測量眼壓，并檢查最佳矯正視力，結果轉換為LogMAR視力進行統計分析；采用裂隙燈觀察前房深度及引流釘與角膜內皮、虹膜的位置關系；根據術后眼壓控制情況和并發癥發生情況評估手術療效。

手術效果評價標準：(1)完全成功：不使用降眼壓藥物的情況下，眼壓6～21mmHg，且無嚴重的眼部并發癥；(2)條件成功：需聯合應用抗青光眼藥物才能將眼壓控制在完全成功標準；(3)手術失敗：使用超過4種降眼壓藥物治療仍無法控制眼壓，需進一步手術治療，出現嚴重的眼部并發癥。

2 結果

2.1 角膜內皮細胞情況手術前后5個方位角膜內皮細胞密度均無明顯變化，差異無統計學意義(均P>0.05，表1)。

2.2 眼壓情況術前、術后1wk，1、3、6、12、24mo，本組患者平均眼壓分別為42.7±5.4、12.6±7.6、15.8±3.9、13.9±4.5、15.5±2.4、17.9±2.7、16.8±3.1mmHg，差異有統計學意義(F=107.23，P<0.05)。部分患者術后1mo時眼壓略有升高，拆除調節縫線，濾過區按摩后好轉。

2.3 視力情況術前、術后1、3、6、12、24mo，本組患者平均最佳矯正視力分別為0.43±0.13、0.47±0.14、0.57±0.06、0.46±0.11、0.53±0.07、0.55±0.04，差異無統計學意義(F=1.66，P>0.05)。

2.4 手術成功率隨訪至術后24mo，本組患者中25眼手術完全成功(66%)，8眼手術條件成功(21%)，5眼手術失敗(13%)，手術失敗原因均為濾過泡包裹，反復行濾過泡分離術聯合、5-氟尿嘧啶(5-FU)注射液注射后其中2眼眼壓≤21mmHg，3眼仍需聯合藥物治療控制眼壓。

2.5 前房深度和引流釘位置情況本組患者術中和術后隨訪期間均未出現前房完全消失；術后1眼出現淺前房，引流釘與虹膜相貼，遠離角膜內皮，行阿托品凝膠麻痹睫狀肌治療1wk后前房恢復正常，引流釘未與虹膜、角膜內皮接觸；術后3眼引流釘與虹膜面相貼，因未出現其他并發癥，故未行任何處理；術后2眼引流釘與虹膜面相貼出現局部虹膜脫色素、萎縮，患者未訴不適故未行任何處理；其余32眼引流釘均位于虹膜與角膜內皮之間，位置良好。

3 討論

人角膜內皮細胞(human corneal endothelial cells，HCECs)為六角形扁平細胞，細胞之間緊密連接、排列整齊，它們的形態和大小相當一致，對維持角膜生理功能和結構完整具有重要作用。角膜內皮細胞受多種因素影響，如全身疾病、高眼壓、屈光狀態、角膜營養不良、藥物、手術、外傷等[4]。內眼手術也可不同程度地對角膜內皮細胞造成損傷[5]。

EX-PRESS引流釘植入術是通過瓣下鞏膜床將引流釘植入前房，位于虹膜與角膜之間，這與Ahmed閥植入術相似。有研究報道Ahmed閥植入術對角膜內皮細胞有一定的影響，主要有以下原因[6-9]：(1)內眼手術對眼部具有一定的創傷性，術后房水生理特性受到破壞，產生一些炎癥因子，角膜的代謝環境從而受到影響，導致角膜內皮細胞受損；(2)房水隨著心動周期從引流管中射出，這種噴射在引流管周圍最為明顯，靠近引流管口附近的角膜內皮細胞最容易受到損傷；(3)患者在揉眼、用力眨眼時造成的引流管間歇性接觸角膜內皮造成一定的角膜內皮細胞損傷；(4)引流管間歇性接觸到葡萄膜組織會引起慢性炎癥導致角膜內皮細胞的損傷；(5)引流閥植入術中操作器械可能對角膜內皮細胞產生直接損傷。

EX-PRESS引流釘植入術后是否會影響角膜內皮及其影響程度，國內外報道不多。本研究通過持續2a余的觀察發現術后各時間點、各方位的角膜內皮細胞密度均較術前無明顯變化，分析可能是因為：(1)EX-PRESS引流釘是由316L型不銹鋼材料制造，此材料與人工心臟瓣膜材料相同，具有很好的組織相容性[10]；(2)EX-PRESS引流釘的長度為2.64mm、外徑0.4mm(Ahmed閥外徑0.635mm)，內徑0.05～0.2mm，因其體積較小，而原發性開角型青光眼患者通常具備房角寬、周邊前房深、虹膜較平坦的特征，所以周邊前房空間足以容納，不易與角膜內皮接觸[11]；(3)由于EX-PRESS引流釘近端位于鞏膜瓣下，可通過鞏膜瓣的松緊覆蓋使房水有限制地外流到結膜下，使得管口附近的房水流量平穩而不對角膜內皮細胞造成影響；(4)從手術過程來看，因為在引流釘植入前注入少量黏彈劑、術后前房內殘留少量黏彈劑均能有效維持術中和術后的前房深度，減少引流釘與角膜內皮的接觸，均起到了有效保護角膜內皮的作用。可能正是因為上述因素以及與Ahmed閥的差別，才使得EX-PRESS引流釘植入術未對角膜內皮造成影響。Omatsu等[12]研究發現，EX-PRESS引流釘植入術后18、24mo時角膜內皮細胞密度與術前無統計學差異，與本研究結果相似。

因為EX-PRESS裝置獨特的流體動力學結構，且對周圍組織損傷小、對眼內影響小、操作簡便、術后瘢痕形成相對較少、并發癥發生率較小梁切除術低且癥狀輕[11]，所以EX-PRESS青光眼引流釘手術成功率比較高。王越等[13]報道EX-PRESS青光眼引流釘手術的完全成功率達63.6%～93.3%，本研究中手術完全成功率與其相近，術后24mo時達到66%。本組患者手術降眼壓效果非常明顯，雖然術后3mo后眼壓有回升趨勢，但眼壓仍較術前明顯下降。因為EX-PRESS青光眼引流釘植入術也屬于濾過性手術，所以手術失敗主要原因是濾過泡包裹形成。為減少濾過泡包裹，本研究術中使用絲裂霉素以及設置調節縫線，術后密切觀察眼壓及前房，適時拆除可調節縫線并加強按摩，術后仍有5眼發生濾過泡包裹，但經過反復行濾過泡分離術聯合5-FU注射后部分患者眼壓能控制在正常范圍。

綜上所述，EX-PRESS青光眼引流釘植入術治療原發性開角型青光眼短中期臨床療效是安全有效的，長期臨床療效還需進一步觀察。目前青光眼的手術發展方向不單要追求確切的降眼壓效果，更要創傷小、易操作、并發癥少。EX-PRESS引流釘植入術作為新一代抗青光眼手術，安全、有效，并發癥少，特別是術前角膜內皮情況欠佳的患者如曾行白內障手術或其他抗青手術者，可優先選擇該手術方式。