折疊式人工玻璃體球囊植入73例臨床觀察及體會

賈金辰，王曉璇，辛柳青，韓少磊，康煥君

0 引言

玻璃體視網膜手術的開展使許多嚴重的眼外傷患者得到了救治，但極其嚴重的眼球破裂傷可造成眼內容物大量脫出，并伴有睫狀體、視網膜及脈絡膜的嚴重損傷，這類患者以往常無有效的治療方法，而需要眼球摘除，即使進行玻璃體切除手術，術后需要眼內硅油長期填充及定期置換，最終可能發生硅油乳化、角膜帶狀變形及眼球萎縮[1-2]。折疊式人工玻璃體球囊(foldable capsular vitreous body，FCVB)是目前治療嚴重眼球破裂傷的一種新的手術方法，能夠使患者免于眼球摘除[3-5]。2018-04以來，本院對73例嚴重眼球破裂傷及眼外傷玻璃體切除術后硅油依賴患者行折疊式FCVB植入聯合球囊內硅油填充術，取得了較為滿意的治療效果，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性分析2018-04/2020-03我院眼外傷科施行FCVB植入術患者73例73眼的臨床資料，其中男60例，女13例；年齡8～75(平均44.99±13.55)歲。嚴重的眼球破裂傷患者Ⅰ期進行眼球裂傷縫合，傷后9～28(平均14.22±2.66)d進行玻璃體切除聯合FCVB植入60眼；硅油依賴眼行硅油取出并解除眼內增殖和牽拉聯合FCVB植入13眼。伴有睫狀體脫離43眼，角膜明顯血染7眼，無虹膜及大面積虹膜缺損34眼。納入標準：(1)嚴重眼球破裂傷伴睫狀體視網膜及脈絡膜嚴重損傷者；(2)外傷后眼球出現輕度萎縮者；(3)玻璃體切除術后硅油依賴無法取出者。排除標準：(1)硅膠過敏；(2)瘢痕體質；(3)術中見有較多視網膜殘留者；(4)獨眼患者；(5)合并有眼內炎、嚴重葡萄膜炎、眶內感染者。本研究通過醫院倫理委員會批準(倫理批文號：HBSYKYYLL2018-02)。術前向患者及其家屬或監護人詳細告知手術與植入物的相關事項，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法所有患者均行FCVB植入術，手術均由同一醫生完成。術中植入的FCVB由1個玻璃體形狀的薄膜硅膠球囊、引流管和引流閥組成，球囊的主要材料為醫用高分子聚合物(硅膠)，無色透明，透光率>92%，手術時根據眼軸的大小選擇相應的型號。手術過程(圖1)：(1)行常規玻璃體切除或硅油取出術，盡量切除玻璃體腔內的積血、解除視網膜及脈絡膜牽拉，睫狀體分離者同時行睫狀體縫合術，殘留的視網膜盡量復位，必要時進行激光光凝，虹膜完整者下方做虹膜周切孔；(2)在鼻上或顳上角膜緣后4.5mm處做與角膜緣平行的切口(盡量避開眼球破裂傷口部位)，長度5mm，兩側向前延伸1mm；(3)FCVB折疊后用推注器或人工晶狀體植入鑷將其送入眼內，間斷縫合鞏膜切口；(4)用19G硅油注入針頭刺入球囊的引流閥內，緩慢推入硅油，用虹膜恢復器調整FCVB位置使其正位，避免傾斜，沖洗前房積血，指測鞏膜壓力，繼續注入硅油至正常眼壓，前房注入黏彈劑恢復前房深度；(5)將球囊引流閥沿鞏膜表面放置于赤道后，結扎球囊引流管；(6)分層縫合筋膜和球結膜，覆蓋引流閥。術后全身及局部使用抗炎和皮質類固醇藥物治療。

1.2.2 隨訪觀察術后隨訪1～20mo，觀察患者的視力、角膜、前房深度、眼壓、眼底情況、FCVB 狀態及對外觀滿意度等。術后外觀滿意度評定標準：(1)滿意：瞼裂大小基本正常，眼球飽滿，角膜色澤基本正常；(2)基本滿意：瞼裂輕度變小，眼球輕度凹陷，角膜局限性混濁；(3)滿意度差：瞼裂變小，眼球萎縮凹陷，角膜完全混濁。

2 結果

2.1 手術情況本研究納入患者73例73眼均順利植入FCVB，所有患者術中見視網膜均嚴重脫離及大面積缺損，殘留的視網膜均進行復位，43眼視網膜邊緣進行了光凝術。術中人工玻璃體球囊內硅油注入量2.4～4.2(平均3.5±0.36)mL。所有患者均未見球囊排斥、引流管暴露、交感性眼炎、大泡性角膜病變及其他嚴重的手術并發癥。術后相關檢查結果見圖2。

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2.2 視力情況術前視力無光感32眼，光感及手動39眼，眼前指數2眼(均為硅油依賴眼)。末次隨訪時無光感22眼，光感及手動46眼，眼前指數5眼。

2.3 角膜情況術前角膜清亮或基本清亮25眼，角膜局限性混濁32眼，角膜明顯混濁及角膜血染16眼。末次隨訪時角膜清亮或基本清亮19眼，角膜局限性混濁31眼，角膜灰白色明顯混濁23眼(術前均為嚴重的角膜損傷、睫狀體損傷、低眼壓及眼球輕度萎縮者)。

2.4 前房及球囊情況術后發生前房積血17眼，經藥物治療后吸收。末次隨訪時前房深度基本正常者32眼，淺前房者23眼，前房完全消失者18眼。所有患者FCVB位置均無明顯偏斜，球囊前表面有薄層滲出膜及虹膜后粘連者52眼。

2.5 眼壓情況術后暫時性眼壓升高8眼，眼壓25～30mmHg，經藥物治療后均在術后7d內恢復正常。術后復診時眼壓由于角膜原因不能測試者22眼，眼壓<8mmHg者17眼，眼壓8～21mmHg者34眼。

2.6 術后外觀滿意度本組患者術后對外觀滿意者24例(33%)，基本滿意者28例(38%)，滿意度差者21例(29%)。

3 討論

嚴重的眼球破裂傷常伴有睫狀體、視網膜及脈絡膜的嚴重損傷，手術時可見視網膜大面積缺損、增殖皺縮的視網膜難以展平、脫離的脈絡膜無法復位、術后持續性低眼壓等，故術后眼內硅油難以取出而形成硅油依賴眼[6-7]。硅油在眼內長期存留并與眼內組織接觸，就會產生眼內毒性、硅油乳化等一系列并發癥，需要定期置換硅油，最終產生角膜帶狀變性及眼球萎縮，而需眼球摘除[8-9]。常給患者帶來較大的精神負擔及經濟負擔，嚴重影響患者的工作及生活。

FCVB具有優良的力學性能、光學性能、生物相容性，模擬人自然玻璃體腔形狀設計，手術時將其植入玻璃體腔內，球囊內注入硅油后可以較好地維持眼球的形態和眼內壓力，術后不需要特殊體位，因球囊內硅油不與房水接觸，故硅油一般不會乳化[10-11]。國內已有學者通過臨床應用證明了其安全性及有效性[12]。本研究觀察發現，73例FCVB植入術后均未見球囊排斥、引流管暴露、交感性眼炎、大泡性角膜病變及其他嚴重的手術并發癥發生。

圖1 FCVB植入手術過程 A：鞏膜 ︺ 形切口；B：植入FCVB；C：FCVB內注入硅油；D：顯微虹膜恢復器調整FCVB位置。

圖2 FCVB植入術后相關檢查結果 A、B：術后2wk，結膜輕度充血，角膜清亮，無明顯水腫，前房深淺正常，根切孔可見；C：術后2mo，眼眶CT示眼球外形基本正常，球囊內充滿硅油；D：術后2mo，B超示眼后壁內側反射平滑，球囊形態完整；E、F：術后2mo，UBM檢查示前房深度大致正常，房角開放，球囊前表面平滑。

本組患者術前為嚴重眼球破裂傷，手術主要目的是為患者保留眼球，但術中應盡量平復殘留的視網膜，必要時可行視網膜光凝。術后早期患者盡量采用俯臥位，以便在硅油及球囊的頂壓下使殘留的視網膜復位，以期恢復一定的視力[13-14]。本組患者術前無光感者32眼，術后有10眼出現光感及手動視力。影響術后視力的主要原因是嚴重的眼球組織損傷，特別是視神經及后極部視網膜的損傷[1，15]。

較大的角膜及角膜緣傷口，均可造成角膜內皮的嚴重損傷，術后發生局限性角膜混濁。如對于術前有嚴重的角膜水腫，同時伴有嚴重的睫狀體損傷及極低眼壓，已經發生輕度眼球萎縮的患者，FCVB術后常出現持續性低眼壓，前房變淺或消失，角膜混濁進一步加重直至完全混濁。明顯的角膜混濁嚴重影響患者美觀，隨訪中有6眼配戴了美容性角膜接觸鏡，5眼進行了結膜遮蓋術后配戴薄型義眼片(均為45歲以下對外觀要求較高的患者)。本組患者中術后角膜明顯混濁者23眼，高于國內臨床報告[16]，分析可能與納入嚴重眼球破裂傷伴角膜混濁的患者較多有關。

本研究納入患者術后淺前房者23眼，前房完全消失者18眼，分析主要與睫狀體損傷，房水生成減少有關；3眼由于球囊的晶狀體面向前膨隆所致，故術中硅油注入時，應注意觀察前房深度，術畢時應用黏彈劑維持前房。有睫狀體分離者，術中應進行睫狀體復位縫合[17]。對于無虹膜患者，可用聚丙烯線于睫狀溝部位做攔截縫線[18]。如房水分泌功能不佳，眼球處于萎縮狀態，攔截線則不能阻止其前房變淺。

我們觀察發現，FCVB植入術后前房出血較為常見，主要原因是殘留的視網膜血管出血，亦可為脈絡膜及睫狀體出血。因此，術中應注意止血，在注油結束之前，可用眼內沖洗的方法將沉積于眼球后極部的積血通過球囊與眼球壁的間隙置換出來，然后補充注油至眼壓正常。部分脈絡膜上腔積血可通過睫狀體分離的裂隙進入前房，故術中及注油時用直肌鉤反復頂壓鞏膜使脈絡膜上腔積血排出。此外，硅油注入量也是FCVB植入術的關鍵步驟之一，應根據不同的眼軸大小選擇不同型號的FCVB。術中應邊注油邊測量眼內壓力(指測鞏膜)，同時觀察前房深度。硅油注入量過少難以支撐眼球外形，最終眼球萎縮，眼窩凹陷，患者術后對外觀不滿意；注入量過多可造成眼壓升高、前房變淺，甚至眼內組織缺血壞死，患者可有劇烈的眼部疼痛及頭痛，故必要時通過球囊的閥門放出部分硅油[19]。本組患者術中硅油注入量2.4～4.2mL，無再次補注和部分硅油取出者。

研究發現，FCVB偏位可造成球囊對眼球壁的頂壓力量發生改變及前房深淺不一[4]。在眼內植入球囊時應注意其方向，硅油注滿之前拔出注油針頭，通過觀察注油閥的平面判斷球囊有無傾斜，用顯微虹膜恢復器調整球囊位置，直至球囊前表面(晶狀體面)完全水平，繼續注入硅油，至眼內壓達Tn，通過此方法，本組患者均未發生明顯的球囊偏斜。

綜上所述，本研究結果表明FCVB植入術治療嚴重的眼球破裂傷和硅油依賴眼安全、有效，可以較好地維持眼球形態和眼內壓，術后不需要特殊體位，可使患者免于眼球摘除，但應嚴格掌握手術適應證。