新型冠狀病毒肺炎疫情期間眼科急診及手術的防控策略

郭 磊，林英杰，梁先軍，張希喬

0 引言

自2019-12始，由新型冠狀病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2,SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019,COVID-19)在全國乃至全球多個國家迅速蔓延[1]。COVID-19已被列入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理。此次肺炎疫情也已被WHO定義為國際關注的突發公共衛生事件。與重癥急性呼吸綜合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)和中東呼吸綜合征(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)相比較，COVID-19的致死率較低，但傳染性更強。已經證實SARS-CoV-2可以持續人傳人。來自武漢大學中南醫院的一篇最新的回顧性臨床研究指出，由醫院相關性傳播所導致的COVID-19并不少見，占所報道病例的41.3%(57/138)，其中醫護人員感染40例(29%)，住院患者感染17例(12.3%)[2]。而在這些院內感染患者中，有7例來自外科病房，5例來自內科病房，5例來自腫瘤科病房。在發生院內感染的醫護人員中，31例(77.5%)來自普通病房，7例(17.5%) 來自急診科，2例(5%)來自重癥監護病房。因此，每一位眼科醫師都應當掌握COVID-19的臨床表現和流行病學特點，并在臨床工作中做好防護，以減少醫院相關性傳播。如今，我院眼科很多擇期手術均因疫情而暫停開展，但是急診眼科手術刻不容緩。因此，在疫情流行的特殊時期，眼科急診手術應在積極排查和防控COVID-19的基礎上合理有序地開展，圍繞眼科急診手術的感染防控要點和加強具體防控措施顯得非常重要。

1 眼科醫生應掌握的COVID-19臨床表現和流行病學特點

1.1 COVID-19的傳播途徑2020-02-19，國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》指出，SARS-CoV-2經呼吸道飛沫及密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。

1.2 COVID-19的臨床表現COVID-19的臨床表現不具有特異性，早期臨床表現主要表現為發熱，常伴有咳嗽(干咳為主)，部分患者存在肌痛、乏力等全身癥狀。此外，文獻報道大部分患者在疾病進展期會出現呼吸困難，而少部分患者有咯血、腹瀉等表現[1, 3]。在目前報道的最大的一組病例資料中[2]，也有14例患者是以惡心、腹瀉等消化道表現為首發癥狀。

1.3 COVID-19的實驗室檢查及影像學表現在實驗室檢查中，COVID-19患者多表現為外周血白細胞計數正常或降低，淋巴細胞計數降低，C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)正常或輕度升高，降鈣素原(procalcitonin，PCT)陰性。要注意的是該病初期患者的炎癥反應相對較輕，血常規完全正常不能除外該病[1]。COVID-19患者早期最重要的影像學特征是胸部高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)顯示為多發的斑片狀的磨玻璃影，部分伴有實變。病變常累及雙肺，或者累及一側肺的多個部位。病變常常位于雙下肺，也可在雙上肺。值得注意的是COVID-19患者的X線胸片早期可以表現為正常或輕度異常，而胸部HRCT已經有明顯的肺炎改變，是“胸片陰性的肺炎”之一[4]。

對于眼科醫生而言，不僅要熟悉眼科的診療常規及急診手術標準，還應認真學習掌握COVID-19的常見臨床表現、診斷標準，避免將COVID-19患者收入普通眼科病房，給在院患者及醫務人員自身造成嚴重不良后果。

2 COVID-19疫情下眼科醫生如何接診眼科急診患者

眼外傷、角膜潰瘍穿孔、急性閉角型青光眼等疾病是眼科醫生經常面對的急診問題，且部分患者病情嚴重需要進行急診手術。在COVID-19疫情之下，眼科急癥的治療變得更為復雜。

2.1 仔細了解流行病學史鑒別COVID-19和普通肺炎最重要的一點就是流行病學史。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》中明確，此次COVID-19的流行病學史包括：(1)發病前14d內有病例報告社區的旅行史或居住史；(2)發病前14d內與SARS-CoV-2感染的患者或無癥狀感染者有接觸史；(3)發病前14d內曾接觸過來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；(4)聚集性發病(2wk內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現2例及以上發熱和/或呼吸道癥狀的病例)。

2.2 加強門急診的預檢和分診根據已有的文獻報道[1]，98.6%的COVID-19患者都有發熱的癥狀。國家公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[5]中依然將發熱和/或呼吸道癥狀放在臨床表現的首位，這提示門急診預檢時測量體溫的重要性。醫院在指定出入口特設預檢分診點對患者進行發熱篩查，其他出入口封閉。

2.3 重視輔助檢查胸部CT評估和血生化是重要的臨床參考。目前病毒病原學檢測需要一定時間，且往往需要多次采集標本，因此在急診情況下，依靠病毒核酸檢測來確診或排除COVID-19往往不太現實。因此，有專家推薦，在急診手術前，建議常規行胸部CT掃描來篩查COVID-19。根據最新的臨床資料，幾乎所有的COVID-19患者在病程的某個階段，胸部CT都會顯示片狀陰影或毛玻璃樣改變[2]。

圖1 帶有透明隔離屏的裂隙燈。

2.4 充分防護下進行體格檢查傳染性飛沫和體液很容易污染人眼：(1)結膜角膜上皮具有病毒受體 ACE-2，(2)含病毒的淚液也可以經淚道進入鼻腔及咽喉部。因此，呼吸道可能不是SARS-CoV-2的唯一傳播途徑，發熱門診醫生未使用眼部保護裝置可使眼睛暴露于SARS-CoV-2，進而使SARS-CoV-2感染了人體[6]。我們認為疫情發生后的一段時間內，SARS-CoV-2可能通過眼睛的傳播途徑被忽略了，提示我們所有檢查可疑病例都應戴防護眼鏡。2020-02-23，張銘志[7]認為SARS-CoV-2很有可能可以通過眼部粘膜組織進行傳播，有少部分感染患者首發的癥狀可能就是結膜炎。對于眼科急診病患，全面的眼科專科檢查永遠是眼科急癥獲得正確診斷的基本保證，也是進行正確診療的基本前提。因眼科檢查中如直接檢眼鏡、沖洗淚道等需要醫生與病患眼部極近距離接觸且眼科操作中有噴濺風險。因此鼓勵眼科會診醫生務必做好防護措施：二級防護基準，對于有噴濺風險患者酌情考慮三級防護。并且建議對于門急診檢查應盡量使用非接觸式的前置鏡和裂隙燈檢查，并作相應的改裝防護，裂隙燈在醫患間設置一次性或可重復消毒的透明隔離屏(圖1)，減少直接檢眼鏡和手持裂隙燈的使用。

綜上考慮，對所有眼科急癥需要入院緊急手術患者應常規行咽拭子核酸檢測、血常規、CRP、PCT、胸部的CT三維掃描(眼外傷患者一次性行眼眶、胸部CT檢查以節約時間)。初步排除COVID-19者，應立即按眼科診療常規急診手術；患者為疑似或確診的SARS-CoV-2感染者，應按照醫院相關診療流程進行急診手術，以挽救患者傷眼、提高患者生活質量，避免因疫情原因延遲手術，導致患者不可挽回的損失。COVID-19疫情下眼科門診和急診患者入院流程見圖2。

3 如何對疑似或確診的COVID-19患者實施眼科急診手術

為疑似或確診的COVID-19患者實施眼科手術，勢必會增加整個手術、麻醉團隊的暴露風險，特別是在防護措施不到位的情況下。來自武漢大學中南醫院的流行病學調查發現，在早期，醫務人員占到院內感染SARS-CoV-2的70%(40/57)[2]。因此，制定嚴格規范的SARS-CoV-2感染手術管理方案，并嚴格遵照執行極為必要。

圖2 COVID-19疫情下眼科門診和急診患者入院流程 每個專科至少要留 3 間單人間病房(緩沖病房)以備等核酸結果時使用；若已在我院做過核酸檢測陰性的，首診醫生在入院通知單上注明。

3.1 手術病例選擇原則是根據眼科疾病的輕重緩急予以安排手術，不宜為COVID-19疑似或確診患者施行擇期或限期眼科手術。對于發生危及眼球存留及視功能保留的急癥，如眼外傷、角膜潰瘍穿孔、急性閉角型青光眼等疾病等病情較急重的患者，應在做好防護措施情況下進行手術。

3.2 強調手術人員培訓對眼科手術人員進行SARS-CoV-2知識及個人防護的培訓，尤其是個人防護流程的演練，確保個個過關，必須熟練掌握穿脫防護服、戴護目鏡等，特別強調術后防護用品的脫除，因為這是最容易忽視被污染的時機。按照北京協和醫院給出的診療建議，作為手術者，手術前應排除以下情況: 孕婦、年齡超過 55 歲、慢性疾病史(慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤)、合并急性發熱者[8]，以盡可能保護醫護人員。

3.3 重視眼科與全院各科室之間的溝通與協調對于需要急診手術的疑似或高度懷疑COVID-19病患,在積極準備手術的同時，上報醫院管理部門，經專家組會診，密切協調手術各方，包括急診、眼科、麻醉、手術室、麻醉復蘇室、重癥監護室、院感科、后勤運送等各部門。填寫手術通知單后電話通知手術室、麻醉科，告知相關合并癥及必要特殊要求。以方便麻醉醫生進行術前評估、選擇患者的麻醉方法及手術室護士做好手術需要的器械和人員安排。

3.4 眼科急診手術相關人員防護嚴格遵照當地衛生行政主管部門或所在醫療機構的相關防護規定，疑似或高度懷疑病例應按確診病例統一執行三級防護。

3.4.1 患者的防護及接送途徑患者配戴一次性醫用外科口罩(有條件戴 N95 口罩)，用專用的負壓運送車或普通平車，若接送為普通平車應專車專用，做好標識及使用后的終末處理。患者通過專用電梯及專用通道轉運至指定的負壓手術間進行。

3.4.2 麻醉科醫生和手術室巡回護士的防護執行三級防護：洗手衣褲、配戴醫用 N95 口罩、一次性工作帽、C級防護服、一次性乳膠手套、醫用防護屏(或護目鏡)和一次性抵膝鞋套。穿戴順序: (1)手消毒；(2)戴帽；(3)戴醫用 N95 口罩；(4)穿 C 級防護服，防護服門襟貼合緊密；(5)穿一次性抵膝鞋套；(6)醫用防護屏(或護目鏡)；(7)戴第一層手套(外科非接觸式)；(8)穿隔離衣(完整性檢查，后面壓嚴壓實)；(9)戴第二層手套。

3.4.3 術中醫護注意事項由于眼科手術的特殊性，如能夠使用局部麻醉的患者，盡量使用局部麻醉進行手術；但必須使用全身麻醉時，氣管插管應使用標準快速順序誘導插管，盡可能使用肌松藥物，最大程度避免患者嗆咳引起飛沫或氣溶膠傳播[8]。手術醫生及器械護士應嚴格執行三級防護標準：洗手衣褲、配戴醫用 N95 口罩、一次性工作帽、C級防護服、一次性抵膝鞋套，外添無菌手術衣及穿戴無菌手套。為適應眼科手術精細化、顯微化的要求，結合本人所在醫院的眼科手術經驗，建議在現階段醫療物資較為充足的情況下，手術醫生使用符合GB 19083-2010國家標椎的醫用防護口罩，避免雙層口罩的使用。因普通防護面屏或護目鏡不能適應眼科手術中顯微鏡的操作，結合我院手術醫生經驗，建議手術時配戴密合性更好的高清游泳眼鏡(且近視術者有度數可選)。另外據了解多數醫院眼科醫護人員反映護目鏡在長期工作中容易起霧，遮擋視線，給醫務人員的臨床工作帶來很大困擾。綜合各醫院經驗，以下幾種方法可防止起霧：(1)涂抹洗手液：洗手液抹在鏡片上，然后在水池里用水沖洗掉、甩干，護目鏡鏡片就有防霧功能了。(2)洗潔精涂抹法：用洗滌精把護目鏡的內面進行均勻涂抹，自然待干。(3)碘伏內涂法：用碘伏溶液進行護目鏡內涂薄薄的一層，注意不要涂抹太厚，以不影響視線不染色為宜，涂抹后晾干、待用。(4)涂肥皂法：用帶水的手指涂抹肥皂，再用帶肥皂水的手指涂抹眼鏡片，兩面都涂，用紙巾輕輕擦去濕水，一層肥皂水涂層就在鏡片上形成了。(5)游泳眼鏡防霧筆法：購買游泳眼鏡防霧筆，涂抹防護鏡內層鏡片，即可防霧。實際應用中發現第五種方法效果最好，防霧時間最耐久。眼科手術需要精密操作，需要手套緊密貼合又不能過緊，戴雙層手套時建議第一雙手套按照平時習慣號碼配戴，第二雙手套號碼數大半號即可。手術時術中手術醫生、助手、器械護士密切配合，動作準確，各項操作輕柔，穩中求快，切忌忙中出錯，避免不必要的傷害。

3.4.4 術后相關人員注意事項患者術后送入隔離病房，患者體溫恢復正常3d以上，呼吸道癥狀明顯好轉且肺部影像學炎癥明顯吸收，且連續兩次呼道病原核酸檢測陰性(采樣時間隔至少1d)，方可解除隔離[8]。醫護人員術畢按規范程序：第一緩沖間手衛生—脫面屏/護目鏡—脫隔離服及外層手套—手衛生—脫防護服(門襟處對粘打開拉鏈摘下帽子并脫出雙肩，內裹外原則) —順勢脫鞋套—脫內層手套—手衛生—進第二緩沖間手衛生—脫防護口罩—脫帽子—手衛生，將醫療廢物放于雙層一次性醫療廢物袋，洗澡并更換衣物。

3.4.5 手術室物品和環境處理疑似或確診患者手術后，所有后勤人員必須按要求配戴防護口罩，并穿著防護服、護目鏡/防護面罩、手套、鞋套等進行術后的器械及環境清潔消毒。手術器械的消毒：因清洗操作時有氣溶膠產生，建議手術器械單獨清洗消毒，負責清洗護士嚴格三級防護，應首選高溫高壓物理方法消毒滅菌，可有效延長器械的使用壽命。眼科精密手術器械手工清洗時應使用軟紗布、軟毛刷或者清潔槍、壓縮空氣槍等方法，不能使用金屬刷或沖洗試劑，避免器械受損。絞接器械(如顯微剪刀、顯微持針器)消毒清洗前應將其打開，可以使器械縫隙連接處得到更有效徹底的清洗消毒。對一些內部有腔或溝槽結構難以清潔的器械，如超乳手柄等產品，應當按照產品說明書指示的內容拆開器械后再清洗消毒。對于玻切機、超乳機管道等一次性使用耗材必須做到一人一用，術后置于雙層醫療廢物垃圾袋中集中處理銷毀。手術間消毒：使用過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器，手術間至少關閉2h以上，開啟層流與通風。物表消毒: 地面使用2000～5000mg/L含氯制劑，保持30min后清水拖地；器械臺、設備、操作臺等表面，使用1000～2000mg/L含氯制劑，保持10～30min后再清水擦拭；有患者血跡、體液等污染的物表，直接使用2000～5000mg/L含氯制劑處理[9]。轉運平車消毒: 床墊拆卸豎起，放置在手術間內接受過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器噴霧消毒處理，轉運床物表按照手術間物表處理方法同法實施；負壓手術間實施疑似及確診病例患者手術后，通知層流工程技術人員，及時更換負壓手術間高效過濾器。負壓感染手術間消毒處理完畢后均須與院感科聯系進行物表和空氣采樣檢測，結果合格后方能再次使用，負壓手術間接臺手術應嚴格按照術后消毒處理，如情況確實需要接臺緊急手術，建議另開負壓手術間或與周邊醫院聯系盡快轉院治療。

3.5 建立醫務人員“醫學觀察”管理方案若手術患者被確診為COVID-19，參與的醫務人員進行“醫學觀察”14d；觀察期間每天監測體溫、呼吸道癥狀等情況，并建立相應表格進行填寫，上報主管部門；觀察期間出現異常，及時就醫治療。

對于不具備上述醫療條件的單位，宜盡快將需要緊急手術的COVID-19患者轉診至有條件的醫療單位。COVID-19疫情下眼科急診手術建議流程見圖3。

目前，全國正處于抗擊COVID-19疫情取得成效時期，但世界范圍內COVID-19的疫情仍形勢嚴峻，我們離科學認識SARS-CoV-2及其所造成的這場瘟疫的COVID-19，也還有相當長的距離[10]。眼科醫護人員仍須熟知且不斷更新COVID-19防控相關知識。COVID-19疫情是眼科醫護人員對感染控制認知的一次革命性改變，有利于在今后的工作中嚴格執行相關感染控制規范，同時積極實施眼科急診手術不但可以挽救患者傷眼、提高患者生活質量，并且在提升醫院手術科室應對突發重大公共衛生事件響應能力方面有著相當的促進作用。以后再次發生類似事件時可以迅速響應、積極動員，避免因疫情原因延遲手術，導致患者不可挽回的損失，也能避免因醫護人員防范意識差或防護準備不足所導致的院內感染。希望在以后的工作中不斷摸索，形成更為完善的COVID-19疫情下眼科急診手術的防控策略，保障患者和醫務人員的身心健康和安全。