影響急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)后慢血流-無復流的相關(guān)因素

何正飛，汪笛青，何曉蘭，孫凌剛

(杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 浙江 杭州 311400)

近年來冠心病發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化發(fā)展，其中急性冠脈綜合征(ACS)是臨床常見的心血管病，以急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)較為常見。盡早實施冠脈血運重建，迅速開通閉塞的梗死相關(guān)動脈是治療STEMI的關(guān)鍵，近年來經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)已成為治療此類疾病的重要手段之一[1]。有研究表明[2-3]，PCI治療發(fā)病12小時內(nèi)急性冠脈綜合征的再通率較高，且30天內(nèi)心臟不良事件的發(fā)生率明顯降低[4]。但有研究發(fā)現(xiàn)，開通閉塞或嚴重狹窄的冠狀動脈病變后，有部分患者心肌TIMI血流不能達到3級或者仍無有效灌注，出現(xiàn)“慢血流現(xiàn)象”或“無復流現(xiàn)象”(slow coronary flow or no coronary reflowphenomenon，SCF/NR)[5]。SCF/NR發(fā)生的同時多伴隨心臟功能改變和血流動力學障礙，并影響心肌梗死后的心室重構(gòu)，最終導致心室擴大及心力衰竭，嚴重影響PCI的效果及患者預后[6]。盡早明確SCF/NR發(fā)生的病因及發(fā)病機制，可能對其發(fā)生起到預防作用，但目前臨床有關(guān)SCF/NR現(xiàn)象發(fā)生的相關(guān)危險因素尚不十分明確。本研究主要分析STEMI患者經(jīng)PCI術(shù)后出現(xiàn)SCF/NR的相關(guān)影響因素，為其防治提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2017年1月至2019年3月我院收治行PCI術(shù)STEMI患者共152例, 男83例，女69例，年齡47～79歲，平均(62.48±5.21)歲；術(shù)前造影TIMI分級：0級131例、1級18例、2級3例；病變位置：近端91例、中端46例、遠端15例；梗死相關(guān)動脈：左旋支(LCX)15例、右冠狀動脈(RCA)48例、前降支(LAD)82例、第一對角支(D1)2例、左主干(LM)3例、第一鈍緣支(OM1)2例；合并高血壓94例，糖尿病43例，家族史5例，吸煙84例，飲酒53例；killip分級：Ⅰ級134例、Ⅱ級14例、Ⅲ級2例、Ⅳ級2例；彌漫程度：A型2例、B1型18例、B2型21例、C型111例。152例患者根據(jù)PCI后TIMI血流分級[7]分為5例SCF/NR組(TIMI血流≤2級)和147例無SCF/NR組(TIMI血流3級)。所有研究者均簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準 納入標準：STEMI患者均符合美國心臟病學院(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)有關(guān)STEMI診斷標準[8]：①血清心臟肌鈣蛋白(cTn)增高或回落，且≥1次高于正常值上限，②伴有急性心肌缺血的臨床證據(jù)(a.急性心肌缺血癥狀，b.新的缺血性心電圖改變；c.新發(fā)病理性Q 波；d.新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運動異常的影像學證據(jù)；d.冠狀動脈造影或腔內(nèi)影像學檢查提示冠狀動脈血栓；③心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波降低；排除標準：①發(fā)病后12小時內(nèi)接受靜脈溶栓治療；②近期有感染性疾病者；③肝腎功能明顯異常；④合并心源性休克、既往有冠狀動脈支架植入病史；⑤合并有惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、血小板增多或減少等血液系統(tǒng)疾病；⑥既往對造影劑、抗凝藥物過敏者；⑦研究資料不完整。

1.3TIMI血流分級 TIMI血流0級，無血流灌注，閉塞血管遠端無造影劑顯影；TIMI血流1級，部分造影劑通過，冠狀動脈狹窄的遠端不能完全充盈；TIMI血流2級，冠狀動脈狹窄的遠端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢；TIMI血流3級，冠狀動脈遠端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動脈相同[7]。

1.4治療方法 所有患者PCI術(shù)均在飛利浦FD-20大平板數(shù)字減影血管造影機上進行，經(jīng)橈動脈(必要時股動脈)采用Juckins導管(特殊時采用多功能管)行左、右冠狀動脈造影，以標準方法行PCI。影像采集速度為15幀/s。由2位具有冠心病介入診療資質(zhì)的介入心臟病醫(yī)師對其結(jié)果解讀。PCI術(shù)中動脈內(nèi)給予肝素70～100 U/kg。血栓負荷重需要血栓抽吸的患者使用Thrombuster Ⅱ血栓抽吸導管予以行冠狀動脈內(nèi)血栓充分抽吸。抽吸后冠脈內(nèi)使用硝酸甘油(100～200 μg)充分解除血管痙攣，再根據(jù)患者病變血管殘余狹窄的情況決定給予直接支架植入術(shù)或者對靶血管病變先行球囊預擴張后再植入支架。參照病變前血管的內(nèi)徑或目測，可參考指引導管的外徑評估，如6 F的指引導管外徑為2 mm，7 F的為2.33 mm。選用比病變部位血管直徑小0.5 mm球囊進行預擴張，球囊壓力4～8個大氣壓，持續(xù)10～30 s，按常規(guī)方法植入支架，支架與血管直徑之比為1.1∶1。常規(guī)進行球囊后擴張，選擇耐高壓球囊進行后擴，球囊與血管直徑比例1.0～1.1∶1，壓力多為14～18大氣壓。手術(shù)成功的標準：支架完全跨越并覆蓋狹窄病變，且充分擴張，復查血管造影顯示植入支架與其前后血管光滑平整，殘余狹窄<20%。PCI術(shù)后使用腸溶阿司匹林100 mg/d、波立維75 mg/d。他汀類藥物、β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB)等藥物按照指南規(guī)范用藥。

1.5資料收集 收集患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、高血壓史、糖尿病史、家族史、吸煙、飲酒、TIMl分級、killip分級、尿潛血、左心室舒張末內(nèi)徑、梗死相關(guān)動脈、病變位置、彌漫程度、介入治療方法、射血分數(shù)、白細胞計數(shù)(WBC)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A(APoAI)、載脂蛋白B(APoB)、脂蛋白a(LPa)、血清胱抑素C(Cys-c)、K+、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、D-2聚體(D-D)、病變血管支數(shù)、病變血管長度、病變血管直徑、支架數(shù)量、發(fā)病至血管開通時間等資料。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 SCF/NR組和無SCF/NR組性別、BMI、高血壓史、家族史、吸煙、飲酒、術(shù)前TIMl血流分級、killip分級、尿潛血、左心室舒收末內(nèi)徑、梗死相關(guān)動脈、病變位置、彌漫程度、介入治療方法、左心室射血分數(shù)、WBC、AST、TC、TG、APoAI、APoB、HDL-C、LPa、Cys-c、K+、 PT、INR、APTT、D-D、病變血管支數(shù)、病變血管長度、病變血管直徑、支架數(shù)量比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；SCF/NR組年齡、糖尿病、LDL-C、發(fā)病至血管開通時間比較顯著高于無SCF/NR組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2STEMI患者經(jīng)PCI術(shù)后發(fā)生SCF/NR的多因素分析 以發(fā)生SCF/NR為因變量，以年齡、糖尿病、LDL-C、發(fā)病至血管開通時間為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、LDL-C、發(fā)病至血管開通時間是PCI術(shù)后出現(xiàn)SCF/NR的獨立危險因素，見表2。

表2 STEMI患者經(jīng)PCI術(shù)后發(fā)生SCF/NR的多因素分析

3 討 論

STEMI為急性冠脈綜合征的常見類型，臨床治療應盡快恢復心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死[9]。PCI術(shù)可盡快開通閉塞血管，恢復心肌灌注，是STEMI患者的有效治療方式。但支架內(nèi)血栓或冠狀動脈內(nèi)血栓形成、斑塊脫落等容易引起遠端血管栓塞，導致SCF/NR，降低PCI效果。現(xiàn)有研究已證實SCF/NR現(xiàn)象和STEMI患者預后不良事件有直接關(guān)系[10]。目前，PCI術(shù)后SCF/NR的發(fā)生機制尚不明確，普遍認為主要與冠狀動脈微循環(huán)障礙有關(guān)。

年齡作為SCF/NR的風險因素在臨床研究中有一定爭議，有關(guān)研究表明，隨著年齡增加機體機能相對退化，血液黏稠度也明顯增加，增加冠狀動脈微循環(huán)阻力，導致血栓形成，從而增加SCF/NR的發(fā)生風險[11]。但又有研究報道，年齡并非是SCF/NR發(fā)生的危險因素[12]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生SCF/NR組年齡大于無SCF/NR組，經(jīng)多因素分析顯示年齡是SCF/NR發(fā)生的獨立危險因素。糖尿病為心血管主要不良心臟事件最強的獨立預測因子之一，相關(guān)研究報道，合并糖尿病的冠心病患者5年病死率相對較高[13]。糖尿病容易發(fā)生多支冠狀動脈彌漫性病變，可能是PCI術(shù)后患者預后不良的主要因素之一。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生SCF/NR患者糖尿病率顯著高于無SCF/NR組，考慮原因為血糖上升能夠增強血小板活性，刺激炎癥因子的分泌，導致內(nèi)皮細胞功能受損，引起冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂。另外糖尿病能夠減慢內(nèi)皮功能的修復速度，增強內(nèi)皮上血小板的活性，致血栓形成，增加SCF/NR發(fā)生風險。但進一步多因素顯示，糖尿病不是STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生SCF/NR的獨立危險因素。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C濃度增加能夠損傷血管內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞，導致冠狀動脈粥樣硬化斑塊，增加斑塊內(nèi)巨噬細胞濃度，形成不穩(wěn)定的粥樣斑塊[14]。李勇等[15]研究已證實，血管內(nèi)皮功能損傷是急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后發(fā)生SCF/NR的主要因素。本研究中，術(shù)后出現(xiàn)SCF/NR組患者LDL-C水平高于無SCF/NR患者，且為術(shù)后出現(xiàn)SCF/NR的獨立危險因素。另外本研究顯示，發(fā)病至血管開通時間是SCF/NR發(fā)生的獨立危險因素。冠狀動脈閉塞能夠破壞微血管床完整性及解剖結(jié)構(gòu)，隨著冠狀動脈閉塞時間的延長，閉塞處的微血管及心肌能夠同時壞死，導致毛細血管內(nèi)皮產(chǎn)生缺血腫脹，并壓迫毛細血管，進一步加重中心部心肌細胞的壞死，促進SCF/NR發(fā)生[16]。已有研究表明，SCF/NR和毛細血管內(nèi)皮超微結(jié)構(gòu)的變化有直接關(guān)聯(lián)[17]。梗死動脈開通后能夠使心肌細胞得到再灌注，因此梗死相關(guān)動脈重建時間可能是PCI術(shù)后微血管障礙發(fā)生的重要影響因素。

綜上所述，年齡、LDL-C、發(fā)病至血管開通時間是急性冠脈綜合征經(jīng)PCI術(shù)后出現(xiàn)SCF/NR的獨立危險因素。本研究納入樣本量較少，結(jié)果可能存在一定偏差，有待更多大樣本實驗進一步循證。