心內科門診軀體癥狀障礙患者的臨床特點及規律

顧偉中，李秀娟，曲軍民

(1.煙臺市萊州榮軍醫院 a.內科；b.精神科，山東 萊州 261400；2.萊州市人民醫院 心內科，山東 萊州 261400)

軀體癥狀障礙(somatic symptom disorder, SSD)主要來源于《精神疾病診斷與統計手冊》第4版(DSM-IV)中的軀體化障礙(SD)和軀體形式障礙(SFD)，核心特征是圍繞軀體癥狀的思維、情緒反應及患病行為異常，常為慢性波動性病程，其發病率可能在1%～19%，即軀體化障礙和未分化軀體形式障礙之間[1]，估計女性發病率高于男性。SSD患者因其癥狀特點多反復就診于綜合醫院，以消化內科和心內科為主，因識別率低，大量消耗醫療資源、損害家庭和社會功能、加劇醫患矛盾。本研究對心內科門診的軀體癥狀障礙患者的臨床特點及規律進行橫斷面分析。

1 資料與方法

1.1病例選擇 采用方便取樣的方法，選取2019年1-12月在煙臺市某綜合醫院心內科門診候診的患者本人參加。入組標準：(1)年齡≥18歲；(2)因自身困擾求醫；(3)讀寫能力可；(4)簽訂知情同意書。排除標準：(1)替他人求醫；(2)本次來院僅為取藥；(3)交流困難、語言障礙、閱讀或書寫障礙者；(4)認知功能受損、腦器質性疾病者；(5)重性精神疾病；(6)具有強烈的自殺傾向。研究者在心內科門診連續詢問候診者，對符合入組標準并接受邀請者進行自編人口學問卷和就診情況問卷、癥狀自評量表(SCL-90)[2]測評和結構化診斷訪談，并在整個過程中對受訪者的診斷均不知情。共納入181例受訪者。本研究方案獲得所在醫療機構醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1結構化診斷訪談 由經過培訓的內科醫生及精神科醫生共同對181例受訪者進行結構化診斷訪談，根據DSM-5臨床定式檢查-研究版(SCID-50-RV)中的SSD診斷模塊，做出SSD的診斷。

1.2.2自編人口學問卷和就診情況問卷 采用自編人口學問卷搜集一般人口學資料，包括性別、年齡、文化程度(小學及以下、初中、中專/高中、?？萍耙陨?、家庭年收入(<3萬元、3萬～6萬元、>6萬元)、婚姻狀況(未婚、已婚/再婚、離異/喪偶)、目前生活狀況(是否獨居)、對家庭關心的感受(非常關心、比較關心、一般關心、不關心)。采用自編就診情況問卷調查患者就診情況，包括主訴癥狀(心悸、胸悶、胸痛、頭暈、氣促)、癥狀持續時間(>2年、1～2年、<1年)、過去1年就診次數(>20次、10～20次、<10次，排除僅為取藥及無癥狀體檢)、近1年是否接受過治療、近1年治療的滿意度(0～5分，分值越高滿意度越高)。

1.2.3SCL-90 SCL-90共90個項目，包含10個因子：軀體化、焦慮、抑郁、強迫狀態、人際關系敏感、恐怖、敵對、偏執、精神病性、其他(飲食和睡眠)項目，采用0～4分的5級評分，得分越高表示心理健康狀況越差。

1.3統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1SSD檢出率 181例受訪者有51例(28.2%)被診斷為SSD。

2.2人口學資料 SSD組與非SSD組各項人口學資料對比，在性別、年齡、婚姻狀況、對家庭關心的感受方面差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，其余各項資料對比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組各項人口學資料比較

2.3就診情況 SSD組與非SSD組的就診情況比較，SSD組的癥狀持續時間、過去1年就診次數、近1年是否接受過治療、近1年治療的滿意度與非SSD組比較差異有統計學意義(P<0.01)，SSD組的主訴癥狀與非SSD組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組就診情況比較[例(%)]

2.4SCL-90量表測查結果 SSD組與非SSD組的SCL-90測查結果比較，SSD組總分、軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮、偏執、精神病性、其他(飲食和睡眠)的因子分高于非SSD組(P<0.05，P<0.01)，兩組間強迫癥狀、敵對、恐怖的因子分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組SCL-90測查結果比較分)

3 討 論

目前對于SSD相關機制的研究主要來源于之前的SD、SFD、疑病癥等的研究，病因仍不清楚。影響SFD患者的情緒及軀體癥狀的關鍵因素是述情障礙、社會支持利用度低、非精神科就醫次數多及自覺不良反應程度重等[3-4]。SFD患者更多見于綜合醫院，綜合醫院住院病人中約4.5%為SFD，主要分布于心內科和消化內科病房[5]。綜合醫院門診多次就診患者有明顯的抑郁焦慮及軀體化癥狀，有疑病、精神衰弱等人格特質，社會支持也較差[6]。心內科門診患者SD發生率高達29.65%[7]，女性居多，常伴隨焦慮、抑郁，軀體化癥狀程度越重伴隨焦慮、抑郁越重[8]。SSD與SFD的診斷一致性較低，相對于SFD患者, SSD患者在軀體癥狀負荷、焦慮抑郁情緒、與癥狀相關情緒、思維和行為問題、社會功能損害更嚴重[9]。德國的一項人口調查結果顯示，4.5%符合SSD的診斷標準[10]。SSD患者就醫次數多，對醫療信任度及滿意度低，主觀評估治療效果更差，存在較高的述情障礙，焦慮、抑郁水平高，同時軀體負荷更重，生活質量更低[11]。SSD患者對疾病相關認知普遍存在偏差，導致治療依從性差[12]，特別是非精神科就診的患者[13]。心理治療能在一定程度上改善SSD患者的述情障礙、睡眠質量及臨床癥狀，對調節其不良情緒、提升預后恢復效果等具有積極意義[14-15]。

本研究結果顯示，心內科門診的SSD診出率與消化科、中醫科等其他科室的診出率相當，差異無統計學意義，表明綜合醫院的心內科、消化科、中醫科等的SSD發病率相當。人口學資料比較，SSD組的女性占比高于非SSD組，平均年齡小于非SSD組，已婚/再婚率及對家庭關心的較高感受率低于非SSD組，差異均有統計學意義，表明女性、低齡、社會支持利用度低是SSD的危險因素，性別差異可能與男女應對社會心理應激時的行為模式不同有關，女性相比于男性更容易以軀體癥狀表達精神痛苦。就診情況比較，SSD組的癥狀持續時間、過去1年就診次數高于非SSD組，近1年接受過治療占比低于非SSD組，接受過治療的病例中較高滿意度占比低于非SSD組，差異均有統計學意義，綜合醫院醫師對于SSD的識別率低、患者對于自身癥狀不合理的認知均會造成患者就診次數增多、癥狀持續時間延長，導致SSD患者不能及時得到正確有效的治療，從而影響了患者的治療滿意度。SCL-90量表測查結果比較，SSD組總分、軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮、偏執、精神病性、其他(飲食和睡眠)的因子得分高于非SSD組，提示SSD患者心理健康狀況不佳，軀體不適的同時也伴隨抑郁、焦慮、緊張、擔心等情緒，情緒悲觀，反復思慮，缺乏安全感，導致人際關系緊張，對他人信任度低，對負面情緒敏感，與Erkic等[16]研究結果一致。上述狀況又會影響睡眠及飲食，形成惡性循環。

綜合醫院心內科門診SSD診出率與消化內科、中醫科等科室相當，女性多于男性，社會支持利用度低，癥狀持續時間長，心理健康狀況不佳。本研究的不足之處在于，受訪者是否愿意參與受訪可能與患者就診時的情緒及求治需求有關，會影響受訪者SSD的檢出率及其他分析結果，因此需要心內科醫師與精神心理科醫師更緊密的臨床合作。