單中心腹膜透析相關性腹膜炎致病菌及病因分析

石友山, 陳天浩

(天長市人民醫院 腎內科，安徽 天長 239300)

近年來終末期腎臟病患者逐年遞增，需要行腎臟替代治療的患者快速上升，腹膜透析基于可居家操作，無需特殊設備、血流動力學穩定、交叉感染風險低、保護殘余腎功能等優勢，被越來越多的終末期腎臟患者所選擇。然而，腹膜透析相關性腹膜炎是導致腹膜透析技術失敗和患者死亡的主要病因之一[1]，為了給本地區腹膜透析相關性腹膜炎患者的初始治療提供參考依據，需要了解本中心腹透感染的發生原因以及致病菌對藥物的敏感性，現將近6年來本中心腹透感染的基本情況報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2013年7月至2019年6月天長市人民醫院腎內科收治腹膜透析相關性腹膜炎的患者。診斷標準參照2016年國際腹膜透析協會(ISPD)指南[2]，具備以下3項中2項者可診斷為腹膜炎：①腹痛，腹膜透析液渾濁，伴或不伴發熱；②透出液中白細胞計數>100×106/L，多型核細胞比例>50%(留腹時間大于2 h)；③透出液培養有病原微生物生長。納入標準：①透析模式均為CAPD且至少發生過1次感染；②所有病例均為手術安置Tenkhoff雙滌綸套腹膜透析管，使用華仁腹膜透析液；③透出液培養有病原微生物生長。排除標準：①有腹膜炎癥狀，但透出液培養陰性患者；②腹膜透析時間<1個月；③腹膜透析聯合血液透析治療。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，且經患者知情同意。

1.2腹膜炎原因分析 通過病史詢問分析來尋找導致感染的原因，主要分為：①操作性污染，包括未規范消毒空氣、未規范佩戴手套及口罩、未按照規范洗手、廢液袋破損未棄用等；②腸源性感染；③外口感染；④導管連接系統機械故障；⑤原因不明五類[3]。

1.3病原菌株分離鑒定及藥敏性試驗 標本留取：懷疑腹膜透析患者發生腹膜炎時，立即取透出液標本送檢，進行細胞計數分類，作微生物培養。培養方法：將10 ml透出液直接注入血培養瓶，并把血培養瓶放入法國梅里埃血培養儀中，出現陽性結果后，采用珠海迪爾生物工程有限公司DL-96II細菌測定系統進行菌種鑒定，藥敏性試驗采用MIC法，結果判定依照美國臨床與實驗室標準化協會(CLSI)2013年制定的藥敏試驗標準。

1.4治療方法和治愈標準 治療方法參照ISPD制定的指南，經驗性的使用第一代聯合第三代頭孢菌素，覆蓋革蘭陽性菌(G+菌)及革蘭陰性菌(G-菌)，如有頭孢過敏，則予以萬古霉素覆蓋G+菌，氨基糖苷類藥物覆蓋G-菌。間斷性腹腔內加藥，待培養和藥敏的結果后，再調整抗生素，治療總療程2～3周。治愈標準：非真菌感染患者治療后，癥狀及體征完全緩解，無需抗生素治療，無需拔除透析管，透出液白細胞計數<100×106/L，且多核細胞<50%，連續3次病原學檢查結果為陰性，30天內無復發為治愈；確診為真菌性腹膜炎者，要馬上拔管，用抗真菌藥治療10天。退出腹膜透析拔管指征：因腹膜炎導致拔除腹透導管改血液透析或死亡，其他指未完全治愈，但因各種原因要求自動出院而失訪。

2 結 果

2.1一般資料 腹膜透析患者發生PDAP共94例次，培養陽性患者計65例次(38例患者)，陽性率為69.15%，其中男性36例次(21例患者)，女性29例次(17例患者)，年齡34～85歲，平均(58.68±25.25)歲，腹膜透析時間為7～72(38.8±32.5)個月。腎臟基礎疾病：慢性腎小球腎炎26例(68.42%)，高血壓性腎病6例(15.79%)，糖尿病腎臟病5例(13.16%)，多囊腎1例(2.63%)。

2.2感染原因分析 94例次PDAP中，常見的感染原因包括操作性污染(53.19%)、腸源性感染(27.66%)、機械故障、外口感染及其他不明原因。操作性污染為導致感染的首要原因，以G+為主；其次為腸源性感染，多為G-感染。見表1。

表1 腹膜透析相關性腹膜炎94例次感染原因分析及致病菌培養結果(例次)

2.3病原菌分布 94例次PDAP，細菌培養陽性患者計65例次，其中2例次為混合感染(緩癥鏈球菌+表皮葡萄球菌1例次，緩癥鏈球菌+粘液羅斯菌1例次)。共分離出病原菌67株，包括G+菌45株(67.16%)，G-桿菌20株(29.85%)，真菌2例(2.99%)。見表2。

表2 腹膜透析相關性腹膜炎培養94例次的67株病原菌分布及構成情況

2.4致病菌耐藥分析 在45株G+菌藥敏試驗中，耐藥率最高的3種抗生素分別為青霉素91.11%、紅霉素91.11%和苯唑西林88.89%，未發現對利奈唑胺和萬古霉素耐藥。20株G-菌的耐藥狀況要遠優于G+菌，耐藥率最高的3種抗生素分別為替卡西林30.00%、環丙沙星20.00%、復方新諾明20.00%，未發現對亞胺培南、美羅培南耐藥。對本中心初始經驗用藥頭孢他啶(10.00%)、頭孢唑啉(22.22%)耐藥率均較低；2株真菌對氟康唑、兩性青霉素B、5-氟尿嘧啶、伊曲康唑均無耐藥。見表3～5。

表3 腹膜透析相關性腹膜炎94例次分離的G+菌對抗菌藥物耐藥性分析

表4 腹膜透析相關性腹膜炎94例次分離的G-菌對抗菌藥物耐藥性分析

表5 腹膜透析相關性腹膜炎94例次分離的真菌對抗真菌藥物耐藥性分析

2.5PDAP患者的預后 65例次透出液培養陽性的PDAP患者，經過治療后，51例次治愈(78.46%)，退出14例次(21.54%)，退出患者中有1例死亡，病死率1.54%，13例次拔管改血透。其中，42例次的G+菌感染患者中，退出8例次(19.05%)；19例次G-菌感染患者中，退出4例次(21.05%)；2例次混合感染患者均治愈；真菌感染的患者退出率高達100%。見表6。G+菌與G-菌感染的患者治愈率(χ2=0.004，P=0.950)與退出率(χ2=0.022，P=0.880)比較差異均無統計學意義。

表6 各種致病菌致PDAP的轉歸

3 討 論

盡管近年來腹膜透析技術已取得了飛速的發展，但是腹膜透析相關性腹膜炎依然是影響患者生存率的主要危險因素[4]，也是技術失敗甚至死亡的重要原因[5]。

本中心患者發生感染的最常見病因為操作性污染，高達53.19%，這與國內外相關報道一致[6-8]。通過回顧患者病例資料，發現患者總體文化水平偏低，尤其是微生物知識匱乏，可能為導致操作性污染的重要因素。腹膜透析作為居家治療模式，不同于住院患者的管理，其治療的依從性和基本的素質培訓對于預防或減少感染發生起到較大的作用。研究表明，對患者及家屬健康教育和操作標準流程的培訓考核制度能有效提高患者生活質量，預防并發癥的發生，降低腹膜炎發生率[9-10]。因此，對患者進行嚴格的標準流程培訓、定期標準化隨訪、隨訪時的再培訓和再教育等高質量的藥學服務是預防PDAP的重要措施，尤其是對感染患者的洗手和腹膜透析換液等操作步驟進行考核和培訓[11]。其次，腸源性感染高達28.72%，提示我們應加強患者的飲食教育，重視“病從口入”的消化問題，尤其需要注意腹瀉的患者，必要時干預處理。

本研究中94例患者，透出液培養陽性患者65例，培養陽性率為69.15%，這與2016年的ISPD指南規定陽性率大于85%有一定的差距。主要原因應該是本中心標本未做離心濃縮處理，僅作單瓶需氧培養，可能造成特殊病原體或厭氧菌的漏診。有文獻報道[12-13]，10 ml透出液2 500 r/min離心15 min，1 ml沉渣經充分混勻后，用無菌吸頭全部吸取采集，接種在標準的血培養瓶中，分別在標準需氧瓶、標準厭氧瓶和小兒抗生素中和瓶3種條件下培養，可提高細菌培養陽性率。陽性率偏低的另一個原因，可能是國產細菌測定系統對菌株鑒定的準確性和藥敏試驗的正確性產生了一定的影響。近來在臨床中采用多重實時PCR檢測PDAP致病菌，可同時檢測多種致病菌，有較高的靈敏度和特異性，具有檢測時間較短，檢測方法簡便，費用相對低廉的特點[14]，本中心可逐漸開展這項技術。

不同的地域、人群、生活習慣導致病原菌的分布也不相同。本研究中PDAP的主要致病菌為G+菌(67.16%)，其中以表皮葡萄球菌(20.90%)、溶血鏈球菌(10.45%)為主，結合前文病因分析，這兩種細菌感染多為操作性污染引起；本研究中培養G-菌中，以大腸桿菌(5.97%)為多，腸源性感染是主要原因，這與文獻報道基本相同[15]；本研究中，真菌感染(2.99%)低于國內外水平，可能原因是就診前患者未大量使用抗生素藥物。

本研究結果顯示，G+菌對常用抗菌藥普遍耐藥，其中對青霉素耐藥率最高(91.11%)，對萬古霉素和利奈唑胺耐藥率均為0，對替考拉寧耐藥也僅出現1例耐藥(2.22%)。本中心經驗性使用一代聯合三代頭孢菌素治療，本研究發現G+菌對頭孢唑林的耐藥率僅為22.22%，依然保持較高的敏感性，加上其為非限制性抗菌素，且價格低廉，故可繼續可作為本中心抗G+菌的首選藥物；G-菌對常用抗菌素的耐藥情況顯著好于G+菌，最嚴重者為替卡西林，其耐藥率僅為30%，對亞胺培南、美羅培南未出現耐藥，而對頭孢類藥物中的頭孢他啶(10.00%)、頭孢吡肟(5.00%)耐藥均較低。以上藥物敏感性狀況表明，以頭孢唑林聯合頭孢他啶可以作為本中心的初始治療方案，其研究結果與南京醫科大學一附院一致[16]，而另外有醫院報道頭孢唑林不能作為初始治療方案[17-18]，這進一步說明各地區抗菌素方案的不一致性；本研究共發現2株真菌，占2.99%，雖然對抗真菌藥普遍敏感，但依然采取盡早拔管，轉為血液透析，與安徽學者觀點一致[19]。

研究報道G-菌與真菌引起的腹膜炎退出率及病死率更高，可能預后更差[20]。本研究預后分析中，真菌感染退出率高達100%，與其他研究結果一致。但是G-菌感染的患者與G+菌相比較，發現兩者之間的治愈率與退出率均差異并無統計學意義。

綜上所述，盡管本中心腹膜透析相關性腹膜炎治愈率較高，但仍然需加強腹膜透析患者的健康教育，提高培養陽性率，PDAP的主要致病菌仍然以G+菌為主，頭孢菌素一代聯合三代仍然可作為本中心初始經驗用藥。