冠心病患者外周血血小板分布寬度和紅細胞分布寬度與心房顫動的患病風險

高秀鑫，司月喬，丁振江，張 英，劉會玲，劉靜怡，韓 超，孫王樂賢

(承德醫學院附屬醫院，承德市心血管病研究所 a.心臟內科；b.超聲科, 河北 承德 067000)

冠心病(coronary artery disease, CAD)是中老年人死亡的首要病因[1]。2016年，歐洲心臟病協會與歐洲心胸外科協會聯合制定的心房顫動管理指南表明，至2010年全球共有AF患者3 350萬，在20歲以上的成年人中，AF的患病率約為3%[2]。在中國，AF的患病率呈逐年上升趨勢，至2025年60歲以上人群中預計至少有520萬男性和310萬女性患AF，較美國AF患者數高23倍[3-4]。CAD合并AF 與CAD患者不良預后及病死率升高有關[5]。血小板分布寬度(platelet distribution width, PDW)、紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width, RDW)是衡量循環血液中血小板、紅細胞大小變異性的參數，有研究表明，PDW對穩定型CAD和急性心肌梗死有一定的診斷價值[6]，RDW反映血管和凝血狀態, 可作為CAD患者全因死亡及心源性死亡的獨立預測因子[7]。然而，關于CAD患者PDW、RDW與AF的相關性研究少見, 本研究旨在研究CAD患者外周血PDW和RDW與AF的相關性，評價外周血PDW、RDW對CAD患者合并AF的輔助診斷和預測價值，為臨床醫生積極防治CAD患者AF的發生提供重要的理論依據。

1 資料與方法

1.1研究對象 2012年1月至2013年12月于我院心臟內科住院、行冠狀動脈造影后確診的CAD患者2 515例，其中合并AF 222例(8.8%)，連續入選符合納入標準，診斷明確CAD伴AF患者149例(病例組)，CAD未合并AF患者按照排除標準去除，將剩余病例按病案號排序后用RAND函數隨機抽取149例(對照組)。入選標準 依據冠狀動脈造影診斷CAD的標準：左主干管腔狹窄≥50%，左前降支、回旋支、右冠狀動脈或主要分支管腔狹窄≥70%, 診斷為CAD；且依據十二導聯體表心電圖、住院期間心電監護及既往史診斷為AF。排除標準：有以下1項者即排除：(1)血液系統疾病：如巨幼細胞性貧血、再生障礙性貧血、溶血性黃疸、惡性貧血、急性髓系白血病、免疫性血小板減少性紫癜、巨幼紅細胞性貧血、慢性粒細胞性白血病、巨大血小板綜合征等；(2)血栓性疾病；(3)嚴重感染性疾病；(4)嚴重肝臟疾病；(5)脾臟疾病或脾切除；(6)甲狀腺功能異常；(7)慢性腎臟疾病；(8)慢性阻塞性肺疾病；(9)其他嚴重心臟疾病：如肥厚性心肌病、瓣膜性心臟病等。

1.2研究方法

1.2.1資料收集 由心臟內科課題組的醫師和碩士研究生負責，查閱病歷，收集研究對象的一般人口學特征、臨床病史、輔助檢查檢驗，以及治療方案等臨床資料，錄入Excel數據庫。

1.2.2冠狀動脈造影術 目前，冠狀動脈造影術仍被認為是診斷CAD 的金標準。冠狀動脈造影術采用Judkins方法，由心臟內科介入組醫生完成并出具報告。

1.2.3PDW、RDW檢測 由我院檢驗科使用日本碩士產XE-2100全自動血細胞分析儀檢測，并由雙人審核后出具報告。

1.3統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據處理與統計學分析。使用Kolmogorov-Smirnov方法評價計量資料的分布特征，符合偏態分布采用中位數四分位數[M(QR)]表示，兩組間比較選擇秩和檢驗。定性資料采用率或構成比(%)表示，兩組間比較選擇卡方檢驗。用診斷試驗評價PDW、RDW的診斷效能、確定最佳診斷界值。用多重危險因素二元Logistic回歸模型預測CAD患者患AF的危險因素。均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1基線臨床特征 CAD合并AF組：女性、年齡≥75歲、心力衰竭、RDW≥13.5%、PDW>13.5%、左心房增大、左心室舒張末內徑增大的比例，均高于CAD 未合并AF組；兩組不同類型的CAD所占比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組一般資料具有可比性。見表1。

表1 CAD合并AF組和CAD未合并AF組基線臨床特征比較

2.2PDW、RDW的診斷價值 繪制ROC曲線。PDW的AUC為0.612(95%CI為0.548～0.676)(P<0.05)，最佳診斷界值為13.5%, 敏感性、特異性、陽性預測值與陰性預測值分別為0.426、0.770、0.653、0.575(P<0.01)；RDW的AUC為0.688(95%CI0.628-0.748)(P<0.01)，最佳診斷界值亦為13.5%，敏感性、特異性、陽性預測值與陰性預測值分別為0.631、0.651、0.646、0.642(95%CI0.642-0.761)。RDW的診斷價值高于PDW(P<0.05)。見圖1。

圖1 PDW與RDW的診斷試驗

2.3建立CAD患者PDW、RDW診斷AF的多元Logistic回歸模型 依據中國老年醫學學會心血管病分會對于高齡老年的定義為年齡≥75歲，故將研究對象分為亞組：高齡老年組和非高齡老年組；超聲心動圖指標：歐洲心臟病學會對左心室射血分數(LVEF)降低的心力衰竭的定義為LVEF<40%，將研究對象分為LVEF<40%和LVEF≥40%組[8]；依據左心房直徑的正常值為男性<40 cm、女性<38 cm，將研究對象分為左心房增大組和正常組；左心室舒張末內徑的正常值為男性≤55 cm、女性≤53 cm，將研究對象分為左心室舒張末內徑增大組和正常組；通過ROC曲線、約登指數計算PDW、RDW最佳診斷界值均為13.5%，將PDW>13.5%和≤13.5%，RDW≥13.5%和<13.5%分別轉化為二分類1, 0變量。其次進行單因素篩選：年齡≥75歲、心力衰竭、左心房增大、左心室舒張末徑增大、RDW≥13.5%、PDW>13.5%，CAD合并AF組與CAD未合并AF組間比較差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。將差異有統計學意義的因素納入二元Logistic回歸模型顯示：年齡≥75歲、心力衰竭、左心房增大、RDW≥13.5%、PDW>13.5%為CAD患者AF的獨立危險因素(均P<0.05)。PDW>13.5%致病風險介于心力衰竭與年齡≥75歲之間。見表2。

表2 CAD患者AF診斷的Logistic回歸模型

3 討 論

CAD已成為我國城鄉居民第一位死亡原因，發病率仍呈逐年上升態勢, 已成為重大的公共衛生問題[9]。以CAD為主的器質性心臟病與AF的發病相關[10]。AF最主要的危害是腦卒中[11]， AF的栓子大概有90%是來自于左心耳，AF所致的腦卒中具有高致殘率、高致死率、高復發率的特點，此外，CAD合并AF會進一步增加CAD患者的不良預后及病死率。但AF發病確切機制尚不明確，近年，有學者提出AF的發生可能與炎癥及氧化應激反應有關[7]。PDW及RDW可反映機體的炎癥和氧化應激狀態。外周血PDW是反映血小板體積異質性的參數。大的血小板含有更多的含有腺苷、鈣、血清素、血栓球蛋白、聚乳酸-端粒因子、p-選擇素、血管性血友病因子和凝血酶A2的高密度顆粒，它們比小的血小板表達更多的糖蛋白IIb和IIb/IIIa受體，因此，體積較大的PLT有更強的活性和聚集性，而在炎癥和氧化應激的狀態下，人體會產生更多的大體積的血小板，進而導致血小板異質性增大，PDW升高[12-14]。此外，外周血RDW是反映紅細胞體積異質性的參數，紅細胞分化成熟的過程會導致其體積逐漸縮小，而在炎癥和氧化應激的情況下會抑制紅細胞的成熟，加劇紅細胞的體積大小不一，導致RDW升高[15]。研究發現RDW升高還是心力衰竭患者導管消融后AF復發和主要不良事件的獨立預測因素，RDW與病態竇房結綜合征患者AF的發生也具有相關性[16-17]。

本研究發現CAD合并AF組RDW≥13.5%、PDW>13.5%患者所占比例均高于CAD 未合并AF組，說明AF在一定程度上使CAD患者紅細胞、血小板的異質性增加，而RDW、PDW的增加與機體的炎癥和氧化應激狀態相關，從而在一定程度上證實了AF可能與炎癥及氧化應激反應相關，為進一步闡明AF的發病機制提供了依據；通過ROC曲線特征可知，PDW、RDW診斷CAD患者患AF的AUC分別為0.612、0.684，說明這兩個指標在評估CAD患者是否合并AF方面均具有診斷價值；通過建立CAD患者合并AF的多重危險因素二元Logistic回歸模型發現，除經典危險因素，如：年齡≥75歲、心力衰竭、左心房增大，外周血RDW≥13.5%、PDW>13.5%均為CAD合并AF新的獨立危險因素，外周血PDW、RDW升高對CAD患者發生AF有預測價值。其中PDW>13.5%致病風險介于心力衰竭與年齡≥75歲之間，其對CAD患者合并AF的預測價值高于RDW≥13.5%。

綜上，外周血PDW、RDW升高是CAD患者發生AF的獨立危險因素，有望成為CAD患者預測發生AF較為新穎、簡單易獲得的臨床檢測標志物。