12例新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征分析

李官紅， 李 文， 曾 劍， 張 宇，邱清萍，鄭玉瓊

(成都市中西醫結合醫院 a.呼吸與危重癥一科；b.重癥醫學科, 四川 成都 610041)

從2003年嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)冠狀病毒到2012年中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome, MERS)冠狀病毒的流行暴發，冠狀病毒逐漸成為威脅全球公共衛生的重要因素[1-2]。2019年12月在中國武漢爆發了一種不明原因的肺炎，經實驗室檢測發現病原體為新型冠狀病毒[3]。自爆發之日起，新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)因傳染力強，已蔓延至全國所有省市，小部分患者病情危重，個別甚至死亡，給湖北及全國帶來嚴重危害[4]。2020年1月31日，世界衛生組織表示，新冠肺炎在全世界的快速蔓延已構成全球性的緊急情況，已成為國際關注的突發公共衛生事件[5]，新冠肺炎是近百年來人類遭遇的影響范圍最廣的全球性大流行病。國家衛健委已將新冠肺炎列入乙類法定傳染病，并采取甲類傳染病的防控措施，同時將該病納入國境衛生檢疫法規定的檢疫傳染病范圍，全國各省市陸續啟動突發公共衛生事件一級響應。截至2020年4月5日24時[6]，國內累計確診病例81 708例，累計死亡3 331例。成都市中西醫結合醫院是成都市高新區新冠肺炎病例定點收治醫院，主要負責疑似病例收治。為了進一步了解新冠肺炎的發病特點和臨床特征，本研究回顧性分析了在我院確診的新冠肺炎病例的臨床資料。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2020-01-26至2020-04-05成都市中西醫結合醫院第二臨床觀察科收治的新冠肺炎患者12例。本研究經成都市中西醫結合醫院倫理委員會批準(批號：2020年WZ第005號)。

1.2診斷標準及臨床分型 參考國家衛健委發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的診斷標準[7]，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本新型冠狀病毒核酸檢測陽性作為確診病例。根據患者臨床癥狀和影像學表現，分為輕型、普通型、重型和危重型。

1.3臨床資料收集

1.3.1一般資料 參照國家衛健委頒布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案 (第五版)》中的《新型冠狀病毒肺炎病例流行病學調查方案》[8]，通過院內電子病歷系統收集患者一般情況、流行病學史、暴露史、主要臨床癥狀、體征、實驗室檢查、胸部CT等資料。

1.3.2血常規、超敏-C反應蛋白、胸部CT 血常規、超敏-C反應蛋白由成都市中西醫結合醫院檢驗科統一檢測。胸部CT平掃由成都市中西醫結合醫院放射科完成，所有疑似患者均在特定機房行胸部CT檢查，用指定的飛利浦64排螺旋CT采集胸部影像數據。由2名副主任醫師以上的人員回顧性分析患者胸部CT資料，共同商榷進行評分。通過CT定量分析方法，從形態、分布、范圍等方面對肺部病灶進行半定量評估[9]。將雙肺分別分為氣管隆突以上區域、氣管隆突與下肺靜脈之間區域、下肺靜脈以下區域三部分，對每個部分內的磨玻璃密度影、實變影、結節影、間質性改變4個變量進行評分：0分為正常肺組織，1分為病變面積<該層面25%，2分為病變面積占該層面的25%～50%，3分為病變面積占該層面的50%～75%，4分為病變面積>該層面的75%。通過視覺評估每個變量在每個區域累及的面積進行CT評分，如病變累及多個層面，則將各層面分數累加再平均得到該區域評分，如兩肺各個區域每個層面彌漫分布磨玻璃密度影(白肺)，則計為24分。

為保證本研究的客觀準確，所有參與研究人員均有較高的專業知識和技能，并進行統一培訓，使其熟悉本研究目的、臨床資料收集等。所有資料均由2名研究者分別填寫，對不一致之處需商榷并達成共識。

2 結 果

2.1一般情況 12例新冠肺炎確診患者中男性7例(58.3%)，女性5例(41.7%)，男∶女(1.4∶1)。重型2例(16.7%)，普通型10例(83.3%)，重型與普通型比為1∶5。年齡最小16歲，最大88歲，40歲以下5例(41.7%)，40～60歲4例(33.3%)，60歲以上3例(25%)，平均年齡(46.58±22.54)歲。有慢性基礎疾病3例(25%)：1例患高血壓、糖尿病及腦出血顱骨去骨瓣手術后，1例患高血壓、阿爾茨海默病，1例患胃潰瘍。5例(41.7%)患者發病前14天內有湖北地區旅居史，4例(33.3%)為境外輸入病例，1例(8.3%)患者發病前14天內有新冠肺炎確診者密切接觸史(為該患者丈夫)，1例(8.3%)發病前14天乘坐動車，剩余1例(8.3%)患者無湖北旅居史及確診病例接觸史；所有病例均非聚集性發病、均無家禽及野生動物接觸史。6例有明確暴露史患者潛伏期最短4天，最長11天，平均(6.67±3.01)天。所有患者從出現臨床癥狀到至醫院就診最短1天，最長5天，平均(2.75±1.67)天。2020-01-26至2020-02-20確診的8例患者均為本土病例，2020-02-21至2020-04-05確診的4例患者均為境外輸入病例(紐約2例，意大利1例，曼谷1例)。

2.2臨床癥狀 12例確診患者以發熱、咳嗽、惡寒、咽干為主要臨床表現。其中發熱8例(66.6%)，以中、低熱為主，最高38.8 ℃；咳嗽5例(41.7%)、惡寒3例(25%)、咽干3例(25%)、鼻塞1例(8.3%)、氣緊1例(8.3%)、頭痛1例(8.3%)、脅肋疼痛1例(8.3%)、肌肉關節疼痛1例(8.3%)、乏力1例(8.3%), 見圖1。

圖1 新冠肺炎患者主要臨床癥狀

2.3實驗室檢查 12例患者中白細胞總數升高1例(8.3%)、降低1例(8.3%)；淋巴細胞降低1例(8.3%)；4例(33.3%)中性粒細胞百分比升高；3例(25%)淋巴細胞百分比降低；4例(33.3%)超敏-C反應蛋白升高，見表1。

表1 新冠肺炎患者血常規、超敏-C反應蛋白結果(n=12)

2.4胸部CT檢查 所有病例入院當天完成胸部CT檢查，9例(75.0%)為陽性，3例(25.0%)雙肺紋理清晰、僅見少許纖維條。9例(75.0%)可見雙肺多發磨玻璃密度影、雙肺外帶明顯，4例(33.3%)可見實變影，3例(25.0%)可見結節影，4例(33.3%)伴有肺間質性改變。其中磨玻璃密度影與實變影均有3例(25.0%)，磨玻璃密度影與結節影均有2例(16.7%)，磨玻璃密度影、實變影、肺間質改變均有1例(8.3%)，磨玻璃密度影、結節影、肺間質改變1例(8.3%)，磨玻璃密度影、實變影、結節影及間質性損傷同時存在1例(8.3%)。CT評分(3.50±2.68)分，見表2。

表1 新冠肺炎患者胸部CT結果(n=8)

2.5重型與普通型新冠肺炎患者血常規、超敏-C反應蛋白、胸部CT評分比較 重型患者白細胞總數、中性粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞百分比較普通型患者低，淋巴細胞百分比、超敏-C反應蛋白、胸部CT評分較普通型患者高，見圖2。

圖2 重型與普通型新冠肺炎患者血常規、超敏-C反應蛋白、胸部CT評分情況

3 討 論

SARS、MERS冠狀病毒及埃博拉病毒，特別是新近出現的新型冠狀病毒導致的傳染病給全球公共衛生安全帶來重大威脅，根據流行病學分析，新冠肺炎傳染性明顯強于SARA和MERS，但病死率低于SARA和MERS[10]。新近的研究發現本次冠狀病毒具有較強傳染性和較長的潛伏期，主要的傳播途徑是經呼吸道飛沫和密切接觸，長時間暴露于高濃度的氣溶膠也存在傳播的可能，這給疫情的防控帶來了巨大的挑戰[11-12]。截止目前尚無特效藥物，疫苗仍處于臨床試驗中。因而疫情防控的主要措施是加強疫情管理、消除或減少傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。

本研究通過對12例新冠肺炎確診病例回顧性分析發現，在湖北以外地區，病例以散發為主，前期以本土病例為主，2月中旬以后以境外輸入病例為主。本土病例中75.0%患者有明確的暴露史(湖北地區旅居史及確診患者密切接觸史)，所有患者均無家禽和野生動物接觸史。通過對確診病例暴露史分析，多數患者感染發病原因與湖北和武漢新型冠狀病毒肺炎暴發疫情有關聯，屬于傳入性一代或二代病例[13]。新冠肺炎傳染性較強，前期普通大眾對該病認知程度不高，防護措施不到位。本研究發現2例患者出現癥狀后自行購買藥物治療，因癥狀持續5天未緩解才至醫院就診，這也給我們對疾病防控提供啟發，對疑似病例應嚴格落實早發現、早報告、早隔離、早治療“四早”措施。12例新冠肺炎中男性多于女性，絕大部分為中老年患者。與SARS起病早期即出現高熱、呼吸困難不同[14]，新冠肺炎患者早期癥狀以發熱、咳嗽、咽干為主，發熱以中低熱為主，其他癥狀如腹瀉、嘔吐、眼結膜炎等均未發現。存在高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者病情相對較重，這方面與鐘南山院士團隊的研究大致相同[15]。中國疾病預防控制中心新型冠狀病毒肺炎應急響應機制流行病學組對內地報告的72 314例新冠肺炎患者分析顯示，輕中癥病例為主(80.9%)[16]，本研究結果顯示普通型患者占絕大多數(占83.3%)。

新冠肺炎患者從出現癥狀到至醫院就診往往存在一定時間間隔，病毒通過S-蛋白與人血管緊張素轉化酶 2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)互相作用感染人的呼吸道上皮細胞，對呼吸系統器官造成不同程度的損害[17]。實驗室檢查分析表明，新冠肺炎患者發病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，多數患者C-反應蛋白升高[7]。本次研究顯示大部分患者白細胞總數正常，白細胞總數1例(8.3%)降低、1例(8.3%)升高，淋巴細胞降低1例(8.3%)，中性粒細胞百分比升高4例(33.3%)，淋巴細胞百分比降低3例(25.0%)，4例(33.3%)超敏-C反應蛋白升高。重型患者白細胞總數、中性粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞百分比較普通型患者低，淋巴細胞百分比、超敏-C反應蛋白較普通型患者高，與其他研究存在一定差異[18]。胸部CT為新冠肺炎首選的影像學檢查方法，具有多灶性、多樣性特征，可表現為結節樣、斑片狀、大片狀磨玻璃影或者實變影，短期內肺內可出現纖維化病灶[19-20]。依據中華醫學會放射性分會傳染病學組制定的新冠肺炎影像學診斷指南[21]，新冠肺炎胸部CT表現分為以下4期：早期胸部CT表現不典型，病變呈淡薄斑片磨玻璃密度影；進展期表現為多發磨玻璃密度影滲出、融合或伴有實變，個別可見胸腔積液；重癥期(危重癥)雙肺呈“白肺”樣改變；轉歸期病灶吸收縮小，部分病例可見肺間質纖維化改變。本研究收集了新冠肺炎患者第一次胸部CT資料，大部分(75.0%)患者可見肺部病灶，病灶以磨玻璃密度影為著(75.0%)，其次是實變影、結節影和肺間質損傷，重型患者同時存在磨玻璃密度影、實變及肺間質損傷，CT評分明顯高于普通型患者。

本研究為單中心、回顧性、小樣本研究，且我院為新冠肺炎疑似病例隔離觀察、篩查定點醫院，一旦患者確診則轉至成都市公共衛生臨床醫療中心繼續治療，因而患者病情變化及轉歸無法進一步觀察。當前，國內疫情防控已取得武漢保衛戰、湖北保衛戰決定性勝利，但新冠病毒仍在全球傳播蔓延，“外防輸入不放松， 內防反彈不懈怠”。隨著復工復產復學后大量人員流動與接觸，國外多國相繼出現新冠肺炎病例數爆發性增長的情況下，防疫任務仍然艱巨，全國疫情防控進入常態化。本研究為我院的新冠肺炎防疫工作，特別是將防控工作前移到發現并控制潛伏期患者、無癥狀患者和境外輸入性高風險人群的篩查，并根據臨床癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果及時作出病情判斷，及時調整隔離觀察期間的治療方案提供參考。