健康保險中的逆向選擇和道德風險問題

陳佳歆

【摘 ?要】健康保險作為逆向選擇和道德風險問題最嚴重的險種，給保險公司的風險管理帶來了很大的難題。目前健康險的發展仍處在初級階段，針對逆向選擇和道德風險問題有一系列的解決方案，但仍未徹底解決。本文從博弈論的角度分析了保險人與被保險人之間的博弈，將保險公司置于大健康產業鏈中，提出逆向選擇和道德風險問題的解決方案。

【關鍵詞】健康保險;道德風險與逆向選擇

一、背景及研究意義

保險是經營風險的行業，在保險市場中風險管控對保險公司至關重要。由于信息不對稱，保險公司面臨兩大風險管控難題：逆向選擇和道德風險。逆向選擇會使風險更大的那部分人更偏向于去買保險，而保險公司會根據大數定律去確定風險發生的可能性，就會導致風險實際發生的概率大于保險公司預測的概率，賠付率大大增加，使保險公司利益受損。道德風險會使被保險人的個體行為在投保后有轉變傾向，例如投保了火災險后不注意火災的防范、投保了車險后不注意遵守交通規則等，這些在投保了保險之后很難被檢測到，也會增加保險公司的風險。現如今車險已經有很完善的體系可以避免這種情況的產生，但是逆向選擇和道德風險依舊是影響保險公司風險管控的重要因素。

健康保險是個很特殊的險種，與人的生命健康密切相關，也是個存在逆向選擇和道德風險情況很嚴重的險種，并且一直沒有被解決。對于逆向選擇問題：投保人是更有可能得病的那一部分人，保險公司會在投保人投保時詳細調查被保險人的健康狀況查看既往病史，投保人不可隱瞞，并且會根據被保險人的年齡設置保費，這種做法可一定程度上避免逆向選擇問題，但自己的身體狀況只有自己最了解，年齡和既往病史不能反映全部的問題，保險公司并不能完全掌握被保險人的健康狀況以設置更合理的保費。道德風險問題更難避免，被保險人疏于對自身健康的管理，并且偏向于和醫生達成合作，開更昂貴的醫藥費做更多的檢查以使雙方從保費中獲利，從而造成過度醫療甚至是醫患合謀，而保險公司不能實時對被保險人監控，也不能控制醫生的醫治過程，使得道德風險問題很難被解決。本文從博弈論的角度研究了在現在中國的醫療體系下，如何更好地避免信息不對稱導致的逆向選擇和道德風險問題，使保險人能更好的控制風險，使被保險人的利益得到保障。

二、保險人與被保險人之間的博弈分析

本節主要分析健康保險的保險人與被保險人之間的博弈，主體的簡要行動順序如下：（1）業務員告知投保人險種責任、投保規則等，對客戶的健康狀況等初步了解，履行如實告知義務。（2）投保，告知被保險人身體狀況。（3）保險公司核實被保險人健康情況，承保。（4）被保險人看病就醫。（5）被保險人申請賠付。

在過程（1）中，由于信息不對稱，保險公司有團隊仔細研究各種重大疾病，而投保人大多對醫學知識不甚了解，所以保險人會選擇隱瞞一些條款的細節。法律規定業務員有義務如實告知被保險人所保疾病、賠付標準等，但實際中保險條款冗長且晦澀難懂，投保人無法完全理解每一條條款。且保險公司設置的賠付標準通常較高，在實際治療中經常無法滿足賠付標準，且性命為重，更不可能特意按照保險公司的標準來醫治，所以常出現保險公司以各種理由拒賠的情況，久而久之群眾對健康保險失去信任，雖購買意愿高但實際購買少。

在過程（2）（3）中，只有被保險人自己對自己的健康狀況最了解，保險人無法完全掌握被保險人的身體狀況，所以投保人會傾向于隱瞞自己的健康狀況來降低保費和獲取更多的賠付。隱瞞健康狀況會有被發現的可能從而產生成本，所以投保人通常會隱藏一些身體上的一些小的健康隱患以減少被發現的成本，而保險人通常無法避免也無法檢測出這種隱瞞。

在過程（4）被保險人看病就醫的過程中，醫生偏向于給病人做更多的檢查、開更多更貴的藥，這種狀況經過國家幾年的治理緩解了很多，但問題依舊存在。而有健康保險的被保險人會默許醫生的這種行為，無需付出成本就可以得到多的醫治，被保險人和醫院雙方都能從中獲益。

在被保險人投保后，被保險人可能會疏于對自身健康的管理，如熬夜、運動減少等不健康的生活飲食習慣，也會增加保險公司的風險。

為了緩解以上的種種情況，本文認為應將健康保險與整個健康產業鏈結合，將健康管理與健康保險相結合，提出以下建議：

健康險中重疾險最受大眾歡迎，而這個險種就算是專業的醫師也沒法同時對其中所涉及的所有疾病了如指掌。現如今很多健康險都是作為壽險等的附加險存在的，雖說這樣可以直接將壽險的客戶引向健康險，但保險公司需完成整個鏈條的所有工作，既需要設計保險，又需要引流宣傳等，使健康險只是作為一個附屬險種存在，專業性不強，保險公司沒有足夠的精力去設計一個好的健康險產品，導致了同質化嚴重等問題。而保險代理人也沒有很強的專業性，本身對健康險的條款就不夠理解，被保險人申請理賠遇到問題時也沒法獲得很好的解釋，使得產品本身的設計不夠專業、保險代理人素質也達不到，給群眾留下了不好的印象。針對這一狀況，本文認為應以成立并擴大專業的健康險公司為主，可以通過專業的保險中介對接保險公司與參保人，由專業保險公司設計產品，保險中介負責推廣并向參保人介紹分析每一條條款，對比分析各產品的差異，并負責參保人的后續跟蹤服務，使參保人對保險條款充分理解并得到專業化的服務，解決了被保險人在對條款理解上的信息不對稱問題，也解決了參保人對健康險產品不了解而選擇質量較差產品的逆向選擇問題。

對于投保人對被保險人健康狀況的隱瞞行為，保險公司在核保過程中一般會要求被保險人體檢，除了加強體檢范圍、得到更細致的結果外，保險公司還可以引進更先進的醫療設備，請更專業的醫療團隊或與醫療機構合作對被保險人的健康狀況進行判斷并對以后可能的健康隱患做出預測，但預測結果可能并不能成為被保險人信服的理由，所以還是應以更精確的診斷出當前的身體狀況為主，對根據身體的各項指標制定保費。

借鑒南非Discovery健康保險公司的健康積分卡機制（萊超，2014），若參保人參加一些健康講座、保持運動、參與健康的戶外活動等可以獲得積分，積分可以用于抵扣保費，這可以督促參保人保持良好的生活習慣。在現在大數據時代的背景下，人們的一舉一動都會被大數據檢測到，保險公司應利用享受大數據發展帶來的紅利，在參保人允許的前提下獲得參保人的健康信息，如可以將微信運動步數與積分掛鉤、保險公司自主研發健康監測軟件和設備等。

與健康管理機構合作。健康服務提供機構包括健康管理公司、健康咨詢公司、專業體檢機構等。保險公司可以與專業體檢機構合作，定期為參保人提供免費或低價的體檢，可以更好的了解被保險人的健康情況以制定更合理的保費。保險公司與健康管理公司和健康咨詢合作，為客戶制定良好的飲食計劃、健身計劃，為客戶提供優惠的健身器材、健身房、游泳館、健身教練、保健產品等服務，記錄客戶的健康管理狀況，與健康積分卡制度結合，參保人可以通過健康管理所得積分獲得優惠的保險價格，調動其健康管理的積極性，健康管理機構也可以通過與保險公司合作增加雙方客流量帶來收益。保險人免費或低價為被保險人提供健康管理服務，雖然會帶來一些成本，但是可以緩解被保險人參保人投保時對健康狀況的隱瞞行為，還可以促進被保險人投保后注重自身健康管理以降低患病風險，對保險公司來說可以降低風險，對參保人來說，參保不僅可以獲得對疾病的保障，還可以強身健體，雙方均能從這項舉措中受益。

健康保險公司與定點醫院合作、入股私立醫院、自建或兼并醫院等。保險人對被保險人就醫過程的控制力度越大就越能控制過度醫療及醫患合作的問題。現在保險公司與醫療機構的合作主要停留在于醫院定點合作，這是對醫療費用控制力最弱的階段，也是最容易達到的階段，保險公司未來應以自建或兼并醫院為目標，完全控制醫療費用。但現患者就診還是會以很大程度的偏向公立醫院，但公立醫院與保險公司合作的積極性不高，這就需要私立醫院提升自己的醫療水平，引進人才和先進醫療設備，提升私立醫院在群眾心中的信譽。現有的醫療體制下，患者無論大病小病都偏向于選擇去大的公立醫院治療，導致出現大醫院患者爆滿一號難求小醫院冷冷清清的情況，使許多疑難雜癥癥患者得不到更好的治療，小醫院醫生閑置醫療資源浪費。與保險合作的醫院可以優先提升對保險所保障疾病的醫治水平，改變參保人在一些疾病上的就診選擇偏好，既能解決對醫療費用控制力度小的問題，為參保人提供更好的治療及保障，也能為公立醫院分擔壓力，解決大醫院人滿為患小醫院無人問津的問題。

對于目前的健康保險與醫療機構的合作狀況，可借鑒美國管理式醫療的做法，施行預付制、初級醫師首診制、醫療監督制（陳亞光等，2015）。保險公司可以與醫療機構合作或自行組建專業的醫療團隊，對參保人的疾病先進行初級診斷，由醫療團隊來給出下一步的治療意見，保險人需接受醫療團隊給出的所有建議。但該過程需由第三方監督，防止保險公司為了減少醫療費用而不給參保人提出最合適的醫治方案。

國家出臺了很多對保險公司的利好政策，大力支持健康保險的發展，健康保險產業鏈的逐漸成型勢必會引起政府的高度關注，可以以此為突破口為發展未來產業鏈，保險公司可與政府進行合作，接受政府的外包保障項目，獲得收益并提升自身信譽與影響力（萊超，2014）。政府監管部門也應加強對健康險條款的監督，杜絕繁冗的保險合同和不合理的理賠條款。

三、總結

在保險人與被保險人的博弈過程中，保險公司要解決逆向選擇和道德風險問題主要就是要充分了解被保險人的健康狀況、提高對被保險人醫療費用的控制力度、減少被保險人患病的風險。保險公司應充分利用近年來飛速發展的大數據技術，提升產品的專業化水平和售后服務質量而不是找各種理由推脫賠付責任，與大健康產業鏈相結合拓展服務范圍，將健康管理合理運用于健康險產品設計中。

參考文獻：

[1]萊超.基于博弈視角的我國健康保險產業鏈延伸研究[D].西南財經大學，2014.

[2]陳亞光，王中芬，金花妍.我國健康服務產業鏈的環型結構與縱向整合[J].科技管理研究，2015，35（22）：197-202+208.