術前短期綜合肺康復訓練在云南高海拔地區肺癌康復護理中的應用

郭堃嵐 陳穎 寧煥祺 王杰 李承成 譚祥秀

【摘要】 目的：探討術前短期綜合肺康復訓練在云南高海拔地區肺癌患者康復護理中的應用效果。方法：選取2017年6月-2019年6月入住本院行肺癌手術的云南高海拔地區的患者106例。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各53例。對照組行常規干預，觀察組行1周短期綜合肺康復訓練干預。比較兩組干預前后6分鐘步行試驗（6-MWT）、動脈血氣分析指標、肺功能及術后第一次下床活動時間、術后平均住院時間、術后并發癥發生情況、平均住院費用等指標。結果：訓練后，觀察組的6-MWT距離長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的術后住院時間、術后首次下床活動時間均短與于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組的并發癥發生率、平均住院費用、肺功能檢查指標、動脈血氣分析指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組訓練前后的肺功能各項指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組訓練后的血氣分析各項指標及6-MWD均高于訓練前，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：術前短期綜合肺康復訓練可提高云南高海拔地區肺癌手術患者心肺耐力，縮短術后第一次下床活動時間及術后住院時間，有利于患者術后恢復。

【關鍵詞】 短期綜合肺康復訓練 高海拔地區 肺癌 康復護理

Application of Preoperative Short-term Comprehensive Pulmonary Rehabilitation Training in Rehabilitation Nursing of Lung Cancer in High Altitude Area of Yunnan Province/GUO Kunlan， CHEN Ying， NING Huanqi， WANG Jie， LI Chengcheng， TAN Xiangxiu. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： 0-093

[Abstract] Objective： To investigate the effect of preoperative short-term comprehensive pulmonary rehabilitation training in rehabilitation nursing of lung cancer patients in high altitude area of Yunnan province. Method： A total of 106 patients admitted to our hospital from June 2017 to June 2019 for lung cancer surgery in high altitude areas of Yunnan province were selected. The patients were divided into control group and observation group by random number table method， 53 cases in each group. The control group received routine intervention， and the observation group received 1-week short-term comprehensive pulmonary rehabilitation training intervention. The 6-minute walking test （6-MWT）， arterial blood gas analysis indexes， lung function， first postoperative ambulation time， average postoperative hospital stay， postoperative complications， average hospitalization cost and other indexes before and after intervention were compared between the two groups. Result： After training， the 6-MWT distance in the observation group was longer than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative hospital stay and first postoperative ambulation time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the incidence of complications， average hospitalization expenses， pulmonary function test indicators， and arterial blood gas analysis indicators （P>0.05）. Comparison of lung function indexes before and after training in the observation group， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The blood gas analysis indexes and 6-MWT of the observation group after training were all higher than those before training， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Preoperative short-term comprehensive pulmonary rehabilitation training can improve the cardiopulmonary endurance of patients undergoing lung cancer surgery in high-altitude areas of Yunnan， shorten the time of first postoperative ambulation and postoperative hospital stay， and is conducive to postoperative recovery of patients.

[Key words] Short-term comprehensive pulmonary rehabilitation training High altitude area Lung cancer

Rehabilitation nursing

First-authors address： The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650118， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.023

肺康復是以患者保持和獲得最大限度的獨立生活能力和社會活動能力為目，專業人員多方位、持續性服務于肺疾病患者。肺康復護理包括鍛煉和教育方案，以及對患者的評估、訓練、運動、心理社會干預和跟蹤等一系列綜合性內容。以患者自主能力恢復、生命質量提高，以及阻止或延緩肺部疾病進展為護理目的[1]。云南省云貴高原是中國乃至世界肺癌高發區，手術是肺癌的主要治療手段之一，在海拔2 000 m氧氣濃度為16.3%，僅為平原地區濃度的78%[2-3]，高海拔地區肺癌患者術前心肺耐力及術后恢復等方面與平均地區患者存在差異，針對高海拔地區肺癌患者的圍術期康復及肺康復訓練目前相關研究未見報道。研究顯示，圍術期針對肺癌合并高危因素患者的肺康復治療，可以有效降低術后肺部相關并發癥，加快患者康復[4-5]。本文以106例云南高海拔地區行肺癌手術的患者為研究對象，探討短期綜合肺康復訓練在云南高海拔地區肺癌護理中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2019年6月入住本院行肺癌手術的云南高海拔地區的患者106例。（1）納入標準：①術后病理診斷為原發性非小細胞肺癌（Non-small-cell lung carcinoma， NSCLC），患者長期居住地海拔超過2 000 m;②首次手術且手術方式為肺切除+系統淋巴結清掃術;③術前無心律失常、心肌梗死等心臟病病史;④能夠在無帶氧情況下獨立完成6 min行走試驗（6-MWT）。（2）排除標準：①存在學習障礙;②合并其他疾病，可能會在運動訓練中出現危險，如活動性關節炎、嚴重肺動脈高壓、不穩定心絞痛、近期心肌梗死發作等;③住院期間出現與實施肺康復計劃無關的嚴重并發癥。④呼吸訓練器使用禁忌證。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組53例。患者均理解研究計劃內容并自愿參加且簽署知情同意書，研究經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 于預約入院當天，未進行訓練前，患者接受基線評估，評估項目包括6-MWT、動脈血氣分析指標[血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）]、肺功能檢查指標[用力肺活量（FVC）、1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC]。對照組常規術前準備及術后護理，包括藥物康復、健康宣教、心理護理、飲食及用藥指導。觀察組在常規護理的基礎上進行短期綜合肺康復訓練。短期綜合肺康復訓練的實施如下，（1）入院建檔與評估。患者入院時由責任護士建立“云南肺癌手術患者短期綜合肺康復訓練管理檔案”記錄患者一般資料、各階段評估結果、康復訓練計劃、康復訓練記錄等，隨即進入方案的術前管理階段。（2）術前檢查，包括動脈血氣分析、肺功能檢查，各指標在臨界值時請多學科專家會診，實施心理、藥物、物理康復干預。（3）術前宣教，除常規的宣教內容外，術前須教會患者呼吸鍛煉的方法，宣教形式為口述、宣教冊及視頻相結合。（4）呼吸訓練，①腹式呼吸訓練：患者取平臥位，集中精神，全身放松，經鼻緩慢深吸氣到最大肺容量后稍屏氣，然后用口緩慢呼氣，吸氣時膈肌下降，腹部外凸;呼氣時膈肌上升，腹部內凹。連續進行20～30次，

總時間15～30 min，早晚各一次。②深呼吸訓練器，吸氣訓練：患者取坐位，帶有“吸”字的底座放置在下方，含住咬嘴吸氣，以深長均勻的吸氣流速使浮子保持升起狀態，并盡量長時間的保持，換氣時正常呼吸。呼氣訓練：患者取坐位，帶有“呼”字的底座放置在下方，含住咬嘴呼氣，以深長均勻的呼氣流速使浮子保持升起狀態，并盡量長時間的保持，換氣時正常呼吸。術前每日訓練3組，

10～15 min/組;術后每日訓練6組，10次/組。每組訓練完成后，檢測當天訓練最大吸/呼氣容量值，并完成患者肺康復訓練記錄單的填寫。患者完成一周康復訓練后，再次進行相關指標復評。③吹氣球訓練：選擇800～1 000 mL的氣球，患者深吸氣后含住氣球，盡量把肺內氣體吹進氣球內。每天早晚各吹5次。吹氣球時，患者用力呼氣，提高了氣道內壓，防止小氣道過早閉合，在擴張塌陷的小支氣管及肺泡等方面作用明顯，有效排出肺內殘留氣體;另外膨脹的氣球如呼吸囊一樣反復鼓肺，促進肺復張[6]。（5）藥物康復，根據患者的病情需要抗感染、平喘、祛痰治療，術前3 d及術后3 d選用敏感抗生素。遵醫囑霧化吸入支氣管擴張劑和糖皮質激素治療，博利康尼2 mL+普米克令舒4 mL，2～4次/d，

霧化吸入。祛痰治療：沐舒坦（鹽酸氨溴索）注射液30 mg，2次/d，靜滴。為了保證給藥的效果，責任護士嚴格按照醫囑，遵循藥物說明書、藥物的半衰期、定時、定量的給藥。（6）下肢耐力訓練。爬樓訓練：術前階段于入院基線評估后開始。在專業護士陪同下進行，在運動過程中調整呼吸節奏，采用縮唇呼吸，用力時呼氣，避免閉氣，稍感氣短時可堅持進行。患者可在運動過程中通過縮唇呼吸調節呼吸能力，增加潮氣量，提高肺泡通氣量，增加氧彌散能力，提高骨骼肌線粒體氧化能力，改善心肺耐力，增強心肺功能[7-8]。術后階段從拔除氣管插管后開始，抬高床頭30°～45°就可以在病床上進行直腿抬高訓練。生命體征平穩可以下床活動后，先在病區內步行，以后逐漸增加強度，逐漸過渡到爬樓梯運動訓練。15～30 min/次，1次/d，療程為1周。需要注意的是：①云南海拔高，患者由于長期的生活環境對低氧的耐受程度具有一定的閾值，不能單一用血氧飽和度值來評價患者的訓練強度，應將患者的運動強度控制在靶心率范圍內。靶心率=（220-年齡-安靜心率）×（60%～80%）+安靜心率[9];②運動時監測患者心率、血氧飽和度的同時，還應該聽取患者主訴，關注患者的自我感受。若SaO2<90%或達到靶心率[10]，應立即終止鍛煉。（7）上肢運動訓練。許多醫院是用重量為0.25～0.50 kg的手持啞鈴，而本組患者采用250～

500 mL的袋裝液體（重量0.25 ～0.50 kg）作舉臂的運動，并逐漸使其高于肩部，其優點是柔軟、抗摔、重量可以加減。如果患者訓練中不小心滑落，不會對患者造成太大的傷害，安全性比啞鈴更好。術前與術后下床活動后均可進行。（8）出院宣教及隨訪。發放“云南肺癌手術患者短期綜合肺康復訓練手冊”，指導患者或家屬填寫肺康復日記、訓練記錄單，每次隨訪時根據相關記錄，結合肺康復情況，動態調整康復訓練，直至達到最好結局。

1.3 觀察指標 （1）觀察比較兩組的術后臨床指標，包括6-MWT、術后平均住院時間、術后首次下床活動時間、并發癥發生率、平均住院費用、肺功能檢查指標、動脈血氣分析指標（PaO2、PaCO2、SaO2），6-MWT、肺功能檢查指標、動脈血氣分析指標可評價患者的運動能力及心肺功能。（2）觀察比較觀察組訓練前后的肺功能指標、6-MWT、動脈血氣分析指標。入院時、訓練1周后評價指標由責任護士記錄，若出院由隨訪護士記錄。設1名研究員，對所有入組患者的相關資料進行及時匯總統計并由第2名統計員復核。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組的性別、年齡、手術方式、肺功能、6-MWT、血氣分析比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術后臨床指標比較 訓練后，觀察組的6-MWT距離長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的術后住院時間、術后首次下床活動時間均短與于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組的并發癥發生率、平均住院費用、肺功能檢查指標、動脈血氣分析指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 觀察組訓練前后的肺功能指標、6-MWT、動脈血氣分析指標比較 觀察組訓練前后的肺功能各項指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組訓練后的血氣分析各項指標及6-MWT均高于訓練前，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

大多數肺癌患者通常在術前就已出現不同程度的肺功能損害，其呼吸狀況、血氣分析都會出現不同程度的改變[11]。大量研究表明，肺切除早期肺功能下降，后逐步改善，至術后3個月基本同術前[12]。因而在圍術期采取有效的短期綜合肺康復訓練來加速患者術后肺功能的恢復具有積極意義。然而還有研究表明，肺康復訓練前后肺功能不一定有明顯的改變，這取決于患者的基礎肺功能，若基礎肺功能越差，改變越明顯，同時也取決于訓練的強度和時間[13]。本研究中，對比觀察組訓練一周前后的肺功能指標，FVC、FEV1、FEV1/FVC訓練前后比較，差異均無統計學意義（P>0.05），與近年來對肺切除術后肺功能的變化研究結果一致，這可能是由于訓練方案的強度不夠或訓練持續時間不夠長導致的。

血氣分析是臨床上常用的判斷機體是否有酸堿平衡失衡、缺氧以及判斷缺氧程度等的檢驗方法[14-15]。

PaO2正常范圍為80～100 mm Hg，<80 mm Hg且≥

60 mm Hg為輕度低氧血癥，<60 mm Hg為呼吸衰竭[16]。云南省大部分地區處于云貴高原，平均海拔超過2 000 m，而大氣中氧分壓水平會隨著海拔的升高不斷地下降[3]，長期居住在高原地區的人們由于適應了高原地區的大氣環境，通過增加心臟每分鐘輸出量和紅細胞數、血紅蛋白量來使機體吸收氧氣的機能變強[17]。而久居高海拔地區的肺癌患者由于肺功能的損害，導致機體攝氧能力下降，進而導致未吸氧狀態下動脈血氧分壓的下降。本研究兩組患者的基線PaO2均未達到80 mm Hg，訓練后均可以達到或接近正常水平，可能是由于無論是對照組還是觀察組，術后均遵醫囑予以氧氣吸入治療有關。氧療是低氧血癥的常規治療方法，可以提高肺泡氧分壓，促進氧在肺中的彌散與交換，提高動脈血氧分壓和氧飽和度，并糾正低氧血癥[18-19]。

肺癌患者行手術切除病變部位后，有效呼吸面積減少，加之肺部本身病變的影響，術后肺功能受到損傷，肺通氣、換氣功能下降。手術刺激引起呼吸道分泌物增多，增加炎性滲出物。術后患者疼痛，體質下降等均可影響患者的呼吸功能和排痰效果[20]。本研究結果顯示訓練后，觀察組的術后住院時間、術后首次下床活動時間均短與于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。分析原因為短期綜合肺康復訓練中的呼吸訓練包括腹式呼吸、深呼吸訓練器訓練和吹氣球訓練，這均可改善呼吸肌功能，提高肺通氣、換氣能力，從而有利于痰液排出，促進肺復張，增加肺活量，并能改善患者的心肺耐力。加上上肢運動訓練和下肢耐力訓練，可明顯縮短術后第一次下床活動時間及住院時間，加速患者恢復。兩組的并發癥發生率、平均住院費用比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。可能是受限于試驗樣本量較小等原因，但是觀察組患者住院費用略低于對照組，術后住院時間相比對照組明顯縮短，這都提示短期綜合肺康復訓練在術后快速康復上具有一定的作用和價值。訓練后，觀察組的6-MWT距離長于對照組及訓練前，差異均有統計學意義（P<0.05），提示短期綜合肺康復訓練可以提高患者的心肺耐力，而心肺耐力的提高使患者更好的耐受手術，手術后也更利于心肺功能的恢復，最終降低術后肺部相關并發癥的發生風險，加速患者術后快速康復。由于臨床試驗的特殊性，本研究樣本量較小，使得一些試驗結果，如術后肺部相關并發癥并不能在統計學上出現意義;此外，對照組患者按常規術前準備，不能排除患者自行進行鍛煉，如自己爬樓梯，自己進行呼吸訓練等，這些都對試驗結果造成干擾。下一步擬擴大樣本量，與更多三級醫院、康復醫院、社區及街道醫療機構取得合作，進一步推動方案的實施，并不斷調整，為云南高海拔地區肺癌手術患者群體提供最佳護理服務。

本研究借鑒了華西醫院的“肺癌患者術前肺康復訓練方案”，結合本院的實際情況，如選用爬樓梯訓練代替功率自行車運動訓練，用輸液軟袋代替啞鈴進行上肢訓練，制定出了符合本院的短期綜合肺康復訓練。該訓練簡單易行，能夠短時間內提高患者心肺耐力，縮短術后第一次下床活動時間和術后平均住院時間，加速患者術后康復，可在臨床中使用與推廣。

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（收稿日期：2020-03-20） （本文編輯：姬思雨）