風(fēng)險護理對慢性腎衰竭血液透析治療患者的影響

涂菁

【摘要】 目的：探討風(fēng)險護理對慢性腎衰竭（CRF）血液透析（HD）治療患者的影響。方法：選取2017年9月-2019年12月于本院行HD的CRF患者102例作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，各51例。對照組給予常規(guī)綜合性護理，研究組在對照組基礎(chǔ)上給予風(fēng)險護理模式。比較兩組血生化相關(guān)指標(biāo)、依從性及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：護理4周后，研究組同型半胱氨酸（Hcy）、甲狀旁腺素（PTH）與血清β2微球蛋白（β2-MG）均低于對照組（P<0.05）。研究組護理4周后依從率為98.0%高于對照組的78.4%（P<0.05）;研究組護理4周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%低于對照組的17.6%（P<0.05）。結(jié)論：風(fēng)險護理有助于行HD治療的CRF患者清除血液中毒素，提升患者依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 血液透析 慢性腎衰竭 風(fēng)險護理

[Abstract] Objective： To explore the effect of risk nursing on chronic renal failure （CRF） patients with hemodialysis （HD）. Method： A total of 102 patients with CRF underwent HD in our hospital from September 2017 to December 2019 were selected as study subjects. According to the random number table method， they were divided into control group and study group， 51 cases in each group. The control group was given routine comprehensive nursing， and the study group was given risk nursing mode on the basis of the control group. Blood biochemical indexes， compliance and complications were compared between the two groups. Result： After 4 weeks of nursing， homocysteine （Hcy）， parathyroid hormone （PTH） and serum β2 microglobulin （β2-MG） in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. The compliance rate of the study group after 4 weeks of nursing was 98.0% higher than 78.4% of the control group （P<0.05）. The incidence of complications within 4 weeks of nursing was 3.9% in the study group， lower than 17.6% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Risk nursing can help CRF patients treated with HD to remove toxins from the blood， improve patient compliance and reduce the occurrence of complications， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Hemodialysis Chronic renal failure Risk nursing

First-authors address： General Hospital of Fengcheng Mining Bureau， Fengcheng 331141， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.021

慢性腎衰竭（CRF）主要臨床表現(xiàn)為惡心、面色無華及口腔尿臭味等。當(dāng)前臨床治療CRF主要以血液透析（HD）為主，HD的原理為超濾、彌散及對流等，在透析膜作用下將血液中代謝物、致病因子及各種毒素與透析液交換，凈化血液后再重新回輸，同時維持患者機體中水、電解質(zhì)及酸堿等平衡[1]。HD能有效清除CRF患者血液中毒素，且具有蛋白丟失量較少等優(yōu)勢，適用于急慢性腎衰竭后腎臟替代治療。但HD后部分患者伴有免疫力降低，增加機體各器官或系統(tǒng)感染的風(fēng)險，從而增加治療難度[2]。因此在CRF患者HD過程中輔以優(yōu)質(zhì)預(yù)見風(fēng)險性護理模式是極其必要的。本研究給予行HD治療的CRF患者風(fēng)險護理，將護理干預(yù)貫穿于每一環(huán)節(jié)，以此規(guī)避并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月-2019年12月于本院行HD的CRF患者102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于本院首次治療且行腎功能、螺旋CT等檢查確診;（2）均符合臨床HD指征;（3）腎小球濾過率（GFR）為15～59 mL/（min·l.73 m2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情進展至尿毒癥期;（2）合并其他臟器功能不全;（3）合并患有惡性腫瘤;（4）免疫系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)疾病。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與研究組，各51例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)綜合護理。（1）為避免出現(xiàn)肢體僵硬等癥狀，可定期調(diào)整期體位，確保患者舒適。（2）于股靜脈、頸部靜脈處留置雙孔導(dǎo)管，并預(yù)先消毒醫(yī)療器材，留置處換藥1次/d，如若傷口潮濕滲血，妥善處理，避免因?qū)Ч芨腥綶3-4]。（3）HD前控制患者血壓及血糖等，同時依據(jù)實際情況給予補鐵、葉酸等。研究組在對照組基礎(chǔ)上給予風(fēng)險護理模式。（1）專科護士依據(jù)自身護理經(jīng)驗，總結(jié)HD前后極易出現(xiàn)的風(fēng)險問題及并發(fā)癥，與護士長等商討提出整改措施，制定護理措施。（2）風(fēng)險問題。①HD操作人員專業(yè)性不足且工作壓力大;②科室中HD設(shè)備及護理人員配置不足，設(shè)備落后極易發(fā)生故障;③HD治療期間極易誘導(dǎo)不同并發(fā)癥產(chǎn)生。（3）針對上述風(fēng)險問題行綜合護理。①強化培訓(xùn)。加強對護士HD及CRF相關(guān)技能及知識培訓(xùn)，提升其風(fēng)險意識，增強其責(zé)任心，將感染防控時刻牢記。并對護理常規(guī)技能如七步洗手法及無菌操作等培訓(xùn)及考核。明確透析室中人員的工作范圍。②環(huán)境及設(shè)備管理。定期消毒透析室，2次/d;定期維護HD相關(guān)的設(shè)備并填寫記錄，在HD前確保設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。HD結(jié)束行機器表面清潔，采用一次性消毒巾，避免交叉感染。③并發(fā)癥護理。HD治療中常見并發(fā)癥包括HD相關(guān)高血壓、低血壓、心臟病及感染等。高血壓：HD前盡可能將患者血壓維持在<140/90 mm Hg，如若血壓較高，則預(yù)先行降壓干預(yù)。調(diào)整飲食，以低鹽食材為佳，而合并高血壓者，在HD時密切觀察不良癥狀，如惡心、頭疼等，一旦癥狀加重則立即告知醫(yī)師。可舌下含服10 mg心痛定緩解。低血壓：HD時若表現(xiàn)冷汗、意識喪失、嘔吐及大小便失禁等則及時急救，提升心排血量[5-6]。心血管病變：HD期間出現(xiàn)心律失常或心衰等，則需調(diào)節(jié)高流量及過急超濾等情況，并控制血流量，速度適中。初始血流量70～100 mL/min，過程中150～200 mL/min，結(jié)束前70～100 mL/min，以此降低心臟負(fù)荷。感染：HD過程中感染時有發(fā)生，如泌尿、呼吸道及血管通路感染等，一般與HD時間、儀器及環(huán)境等相關(guān)，因此需定期清潔消毒設(shè)備及環(huán)境，調(diào)整患者飲食，增強其免疫力。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組護理前與護理4周后的血生化指標(biāo)。抽取兩組護理前及護理4周后的空腹下靜脈血3 mL，離心后獲上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）及配套試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）檢測兩組同型半胱氨酸（Hcy）與血清β2微球蛋白（β2-MG）;采用免疫化學(xué)熒光法檢測甲狀旁腺素（PTH）[7]。（2）比較兩組護理4周后的依從性。完全依從：HD中嚴(yán)格遵從護士要求，且按照飲食方案進食及定時服藥;部分依從：HD中對護士不排斥但遵從一般，能定時服藥或進食;不依從：對HD中護士要求排斥且不按時服藥或進食。依從=完全依從+部分依從。（3）比較兩組護理4周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、心血管病變、HD相關(guān)高血壓與低血壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男29例，女22例;年齡29～71歲，平均（49.5±2.5）歲;病程1.5～8.0年，平均（4.7±0.4）年;原發(fā)病：慢性腎小球腎炎13例、高尿酸血癥10例、多囊腎9例、糖尿病腎病11例、高血壓腎病8例;HD置管位置：19例股靜脈，32例頸內(nèi)靜脈;每周HD時間4～12 h，平均（7.5±0.3）h;研究組男25例，女26例;年齡27～70歲，平均（48.5±3.4）歲;病程2～7.8年，平均（4.6±0.3）年;原發(fā)病：慢性腎小球腎炎14例、高尿酸血癥11例、多囊腎8例、糖尿病腎病9例、高血壓腎病9例;HD置管位置：21例股靜脈、30例頸內(nèi)靜脈;每周HD時間4～12 h，平均（7.6±0.5）h。兩組性別、年齡與病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組護理前與護理4周后的血生化指標(biāo)比較 護理前，兩組Hcy、PTH及β2-MG比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;護理4周后，研究組Hcy、PTH及β2-MG均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組護理4周后依從性比較 研究組護理4周后依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.444，P<0.05），見表2。

2.4 兩組護理4周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組護理4周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.993，P<0.05），見表3。

3 討論

CRF發(fā)病機制為多因素導(dǎo)致的慢性進行性腎臟損害，且不可逆，臨床檢查時血生化指標(biāo)明顯異常，甚至?xí)鄯e淋巴循環(huán)及免疫系統(tǒng)等[8]。CRF較多原發(fā)病早期并無典型性癥狀，且潛伏時間較長，一旦病情進展，自覺癥狀明顯時基本已延誤最佳治療時機，誘導(dǎo)急慢性腎衰竭形成[9-10]。當(dāng)前CRF治療的并無特效藥，雖然腎移植為諸多方案中最為有效，但因腎源問題，難以推廣。因此目前在CRF治療手段中HD應(yīng)用最為廣泛，但HD屬于侵襲性干預(yù)手段，其所涉及的操作較多且復(fù)雜，在整個過程中感染風(fēng)險始終存在，加之患者因疾病免疫力低下，且HD治療中患者會產(chǎn)生不同程度并發(fā)癥，致使HD的整體療效欠佳，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[11]。相關(guān)臨床研究中采用風(fēng)險評估表或風(fēng)險管理，貫穿整個HD治療中，護理效果甚佳[12]。因此本研究在其基礎(chǔ)上融合新觀點，制定風(fēng)險護理模式，以此提升HD護理質(zhì)量。

本研究采用的風(fēng)險護理模式預(yù)先分析了HD治療前后存在的風(fēng)險性問題，并對治療期間并發(fā)癥發(fā)生原因加以分析，以此規(guī)避治療期間風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，護理4周后，研究組Hcy、PTH及β2-MG均低于對照組（P<0.05），表明在HD期間輔以風(fēng)險護理，可將血液中毒素有效清除。Hcy為含硫氨基酸的一種，結(jié)合血漿蛋白后形成二聚體，可加速患者內(nèi)皮細胞的損傷及功能性障礙，進而誘發(fā)腎臟病變等;而PTH為直鏈多肽之一，由48個氨基酸組成，在患者機體中功效為維持鈣磷代謝，如若含量過高會誘發(fā)腎小管損傷、心肌損傷及軟組織鈣化等病癥，增加了腎衰竭的風(fēng)險性;β2-MG也屬于多肽，但為大分子物質(zhì)，存在一定毒性，腎臟中即可降解及重吸收等，在行HD時會出現(xiàn)淀粉樣變性，是HD患者致死率高的影響因素之一，降低上述指標(biāo)在患者血液中含量可有效控制CRF，延長患者生存時間，降低致死率[13-14]。但HD實際治療中會受血液透析儀、并發(fā)癥及操作人員水平等影響，療效存在一定差異性，而風(fēng)險護理可預(yù)先分析HD治療前后潛在及潛在醫(yī)療的風(fēng)險，并對風(fēng)險原因評價與處理，以此規(guī)避HD期間并發(fā)癥，降低不安因素發(fā)生風(fēng)險，避免醫(yī)療糾紛[15-16]。在規(guī)避風(fēng)險的同時，提升護士的專業(yè)水準(zhǔn)及技能，從而輔助提升HD的整體療效。本研究結(jié)果顯示研究組護理4周后依從率為98.0%高于對照組的78.4%（P<0.05）;研究組護理4周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%低于對照組的17.6%（P<0.05），提示在HD期間行風(fēng)險護理，能顯著提升患者對HD相關(guān)操作的依從性，同時又能規(guī)避HD期間并發(fā)癥發(fā)生。因HD治療期間存在一定的風(fēng)險性，因此在護理過程中需求護理人員自身具備更強的專業(yè)知識及技能，在實際治療中，患者極有可能會發(fā)生突發(fā)性狀況，甚至?xí){其生命安全，如若未能及時處理干預(yù)，極有可能會造成不可逆性影響，進而影響HD整體的療效[17-18]。多數(shù)護士對HD治療過程中的護理措施及知識、技能掌握程度不夠全面，即使部分工齡較長的護理人員仍存在操作失誤的風(fēng)險，因此需加強對透析室護士的培訓(xùn)工作，爭取做到零失誤，操作規(guī)范，同時對醫(yī)院預(yù)防控制感染的技能熟練掌握，如七步洗手法等，以此降低HD治療中感染風(fēng)險，可及時處理突發(fā)情況，給予急救[19-20]。因此CRF患者HD治療時進行風(fēng)險護理，可輔助降低機體中毒素，從而提升整體的療效。

綜上所述，風(fēng)險護理有助于行HD治療的CRF患者清除血液中毒素，提升患者依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-01-16） （本文編輯：田婧）