改良經皮氣管旋切術對重癥腦出血昏迷患者手術指標、早期意識水平及生活質量的影響

李寶嘉 孫新林 莫泉 賴為峰 周秀傳

[摘要]目的 探討改良經皮氣管旋切術對重癥腦出血昏迷患者手術指標、早期意識水平及生活質量的影響。方法 選取2016年1月～2020年2月廣東省肇慶市懷集縣人民醫院神經外科收治的140例重癥腦出血昏迷患者作為研究對象，以隨機數字表法將其分為對照組與研究組，每組各70例。對照組行常規氣管切開術，研究組行改良經皮氣管旋切術。采用腦電雙頻指數（BIS）、格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）評估兩組患者的早期意識水平，采用生活質量量表（SF-36）評估兩組患者的生活質量。隨訪3個月，比較兩組患者的手術相關指標、早期意識水平以及術前、術后3個月的生活質量變化。結果 研究組患者的切口大小小于對照組，手術時間短于對照組，術中出血量、丙泊酚使用量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者術后的BISmean、GCSmean與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組患者術后的BISmax低于對照組，BISmin高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前的生理職能、心理功能、認知功能、情緒功能、角色功能、總生活質量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3個月，兩組患者的生理職能、心理功能、認知功能、情緒功能、角色功能、總生活質量評分高于本組術前，且研究組患者術后3個月的生理職能、心理功能、認知功能、情緒功能、角色功能、總生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 相對于常規氣管切開術，改良經皮氣管旋切術的手術操作時間較短，且切口小、術中出血量少、麻醉藥物使用量較少，可更有效地改善重癥腦出血昏迷患者的早期意識水平，提高患者生活質量。

[關鍵詞]改良經皮氣管旋切術;腦出血;昏迷;手術指標;早期意識;生活質量

[中圖分類號] R743.34? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（a）-0065-05

[Abstract] Objective To explore the effect of modified percutaneous tracheostomy on the surgical index， early consciousness level and quality of life in patients with severe cerebral hemorrhage and coma. Methods A total of 140 patients with severe cerebral hemorrhage and coma treated in the Department of Neurosurgery， People′s Hospital of Huaiji County in Zhaoqing City， Guangdong Province from January 2016 to February 2020 were selected as the research objects， and divided into control group and study group by random number table method， with 70 cases in each group. The patients in control group underwent conventional tracheostomy， and the study group underwent modified percutaneous tracheostomy. The bispectral index （BIS） and Glasgow coma scale （GCS） were used to assess the level of early consciousness， and the short-form 36 item health survey questionnaire （SF-36） was used to assess the quality of life. Followed up for 3 months， the surgery-related indicators， early consciousness level， and quality of life changes before and after 3 months of operation between the two groups were compared. Results The incision size of the study group was smaller than that of the control group， the operation time was shorter than that of the control group， the intraoperative blood loss and propofol usage were lesser than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the postoperative BISmean and GCSmean between the study group and the control group （P>0.05）. The postoperative BISmax of the study group was lower than that in the control group， and the BISmin was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in physiological function， psychological function， cognitive function， emotional function， role function， and total quality of life scores between the two groups before operation （P>0.05）. Postoperative 3 months， the physiological function， psychological function， cognitive function， emotional function， role function， the total quality of life scores were higher than those preoperative， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Postoperative 3 months，the physiological function， psychological function， cognitive function， emotional function， role function， the total quality of life scores of the study group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with conventional tracheotomy， modified percutaneous tracheostomy has a shorter operation time， smaller incision， less intraoperative blood loss， and less anesthetic use， which can effectively improve the early consciousness of patients with severe cerebral hemorrhage and coma， and improve the quality of life.

[Key words] Modified percutaneous tracheostomy; Cerebral hemorrhage; Coma; Surgical indicators; Early awareness; Quality of life

重癥腦出血具有病情危重、進程發展快、致殘率和致死率高等特征[1]。數據顯示，重癥腦出血患者發生昏迷后，在入院1周內約有40%患者死亡，在發病30 d內有40%～80%患者死亡[2]。腦出血昏迷患者由于舌根后墜、急性喉頭水腫、嘔吐食物誤吸、嘔吐物阻塞等原因，會導致窒息，危及患者的生命安全，是重癥腦出血死亡率高的重要原因之一。氣管切開術能夠縮短氣道，改善通氣，減輕腦缺氧，減少繼發性腦損害，在重癥腦出血昏迷患者的救治中起到重要作用，但傳統手術方法相對創傷較大、術后恢復時間較長，且有較多的并發癥[3]。為尋求更好的治療方法，本研究選取廣東省肇慶市懷集縣人民醫院神經外科收治的140例重癥腦出血昏迷患者作為研究對象，探討常規氣管切開術與改良經皮氣管旋切術應用于重癥腦出血昏迷患者的效果，比較不同手術方式對患者手術指標、早期意識水平及生活質量的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2020年2月廣東省肇慶市懷集縣人民醫院神經外科收治的140例重癥腦出血昏迷患者作為研究對象，其中男92例，女48例，年齡25～71歲。采用隨機數字表法將研究對象分為對照組與研究組，每組各70例。兩組患者的性別、年齡、發病時間、基礎疾病（包括糖尿病、高血壓、高血脂）例數等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①經CT或MRI檢查確診為重癥腦出血，且陷入昏迷者;②入院48 h內進行氣管插管治療者;③本研究經肇慶市懷集縣人民醫院醫學倫理委員會批準;④患者簽署知情同意書。排除標準：①外傷性腦出血者;②嚴重凝血功能異常或者肝腎功能障礙者;③對本研究手術有禁忌證者;④胸腔、腹腔大出血者。

1.2方法

1.2.1對照組? 對照組行常規氣管切開術，術前進行常規消毒、鋪巾。患者采取仰臥位姿勢，墊高肩背部，頸過伸、頭后仰，使氣管暴露，將氣管插氣管囊移到聲帶上方固定，取5 ml濃度為2%的利多卡因（河北天成藥業有限公司;國藥準字：H13022313;生產批號：0407142）作局部麻醉。在皮膚上做4 cm左右直形切口，采用血管鉗逐步將皮下組織的頸前肌群進行鈍性分離，充分暴露甲狀腺峽部，使氣管和環狀軟骨在正中線的位置，然后在直視的狀態下，采用尖刀將2個氣管環挑開，注意保護食管前壁和氣管后壁，放置擴張器在切口，使氣管前壁撐開，將氣管套管置入，并將內管放入，確定沒有出血后，充分固定氣管導管，將切口縫合。手術過程持續靜脈注射丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司;國藥準字：H20010368;生產批號：1604282）進行深度鎮靜。

1.2.2研究組? 研究組行改良經皮氣管旋切術，局部麻醉方法同對照組。在切開氣管前，不對氣管插氣管囊的位置進行改變，在擴張鉗退出后將氣管插氣管囊移到聲帶上方固定。將含有3 ml生理鹽水的注射器在2、3氣管軟骨正前方處進行穿刺，在有突破感且回抽有大量氣泡時，表明針尖已至氣管內，在穿刺點為中心的皮膚作橫穿切口1.0 cm左右，采用2.5 ml濃度為2%的利多卡因，進行氣管表面麻醉，將導絲沿著穿刺針置入20 cm，使用擴張鉗、擴張器，在導絲牽引下對氣管進行擴張，將擴張鉗撤離，置入合適的氣管套管，確保氣管內血液和痰完全被吸除，且氣管暢通呼吸，將氣管套管氣囊充氣固定。手術過程持續靜脈注射丙泊酚注射液進行深度鎮靜。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、切口大小、丙泊酚使用量。采用腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）、格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow coma scale，GCS）評估患者的早期意識水平，氣管切開后48 h內，采用合肥諾和電子科技有限公司的NW-9005麻醉深度多參數監護儀，每間隔12 h進行BIS監測，在前額粘貼BIS傳感器之前，需采用肥皂水、紗布擦拭局部皮膚，在肌電值≤40、質量信號指數>80，且數值穩定后進行BIS記錄，記錄時間為5 min，共進行4次。將測得的BIS數據匯總，得出BIS均值（BISmean）、BIS最大值（BISmax）和BIS最小值（BISmin），GCS采集時間與BIS相同，將GCS均值（GCSmean）作為評價指標，GCS評分越高，提示意識恢復越好，GCS評分>12分為輕度損傷，8分

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術指標的比較

研究組患者的手術時間短于對照組，切口大小小于對照組，術中出血量、丙泊酚使用量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組術后早期意識水平的比較

研究組患者術后的BISmean、GCSmean與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組患者術后的BISmax低于對照組，BISmin高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組術前、術后3個月SF-36評分的比較

兩組患者術前的生理職能、心理功能、認知功能、情緒功能、角色功能、總生活質量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后3個月的生理職能、心理功能、認知功能、情緒功能、角色功能、總生活質量評分高于本組術前，且研究組患者術后3個月的生理職能、心理功能、認知功能、情緒功能、角色功能、總生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

重癥腦出血發病后，由于舌根后墜、咳嗽反射差、氣道有大量的分泌物等，易引發肺部感染，而導致呼吸衰竭，對預后和病情控制造成嚴重影響[7-8]。氣管切開術在治療各種原因導致的呼吸道阻塞患者中效果顯著，可通暢氣道，減輕患者缺氧導致繼發性腦損傷，有效改善患者的預后，拯救生命。常規氣管切開術操作較為復雜，創傷也大，手術操作時間相對較長，并發癥也相對較多[9]。改良經皮氣管旋切術作為一種微創式手術，操作較為方便，創傷較小，并發癥相對也較少，但如果操作過程中，進針深度過深，會對氣管后壁造成損傷，引發氣管食管瘺、氣管穿孔等并發癥[10]。因此，本研究比較常規氣管切開術和改良經皮氣管旋切術的效果，為臨床治療尋求一種更為有效的手術方法。

氣管切開是一種有創治療，因此本研究考察兩種治療方法的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、切口大小、丙泊酚使用量。本研究結果顯示，研究組患者的切口大小小于對照組，手術時間短于對照組，術中出血量、丙泊酚使用量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），其原因可能為改良經皮氣管旋切術將穿刺前進行切口改為穿刺后進行切口，由于手術操作時間相對較短，減少流血時間使術中出血量相對減少，同時還使麻醉藥物使用量相對減少[11]。改良經皮氣管旋切術在手術時的出血量一般都很少，只是在皮膚切開的時候會有少量血液流出，在擴張器旋入之后，就會自行停止出血，主要是由于擴張器旋入的過程中會擠壓周圍的組織，從而達到止血的效果[12]。同時，改良經皮氣管旋切術不需要特殊的手術器械，開放人工通道比較快速、有效，將消化道異物吸取后能夠較快使患者的氧供和血供恢復，再加上切口相對較小，能夠使切口組織與氣管套管接觸更為緊密，降低分泌物在氣管前壁軟組織的空腔內部積聚的可能性，并使切口溢痰、皮下氣腫等的發生風險降低，對患者的恢復有促進作用[13]。

GCS是臨床醫生常用于評價昏迷患者意識障礙水平的量表，但其影響因素較多，如受檢者的主觀性、鎮靜藥物的應用以及評價過程等。季云等[14]研究表明，GCS可用于評估神經重癥監護病房患者的預后和意識障礙程度。BIS能夠客觀反映腦電活動，與大腦皮層細胞的耗氧具有相關性，因此也可以反映大腦皮層功能，目前可用于對昏迷患者的評估[15]。陶守君等[16]研究顯示，BIS能夠客觀反映患者的實時麻醉深度。黃昌琴等[17]研究表明，BIS與急性腦損傷患者的昏迷程度成正相關，可以作為早期評估其預后和昏迷程度的指標。本研究采用BIS和GCS共同評價患者的早期意識水平，研究結果顯示，研究組的BISmean、GCSmean與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究組的BISmax低于對照組，BISmin高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示研究組患者的BIS波動范圍小于對照組，可見改良經皮氣管旋切術可使重癥腦出血昏迷患者的腦電活動更平穩，更有助于患者神經細胞功能的恢復。改良經皮氣管旋切術在切開氣管前，對氣管插管氣囊的位置不進行改變，在擴張鉗退出后再將其移到聲帶上方，可降低發生氣管食管瘺，以及氣管后壁損傷的發生，改善預后，從而提高患者的生活質量[18]。同時，改良經皮氣管旋切術術中出血量少，有助于患者的后期恢復，麻醉藥物使用量相對也較少，因而因藥物導致的不良反應也會相對較少，患者能夠更快恢復，心情更愉快，有助于生活質量的提高[19]。本研究還采用SF-36量表對患者的生活質量進行評估，結果顯示，術后3個月，兩組患者的生理職能、心理功能、認知功能、情緒功能、角色功能、總生活質量評分均較高于術前，且研究組患者術后3個月的生理職能、心理功能、認知功能、情緒功能、角色功能、總生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示重癥腦出血患者行改良經皮氣管旋切術后，相對于常規氣管切開術，術后患者的生活質量更佳，有利于患者的術后康復。

綜上所述，相對于常規氣管切開術，改良經皮氣管旋切術的手術操作時間較短，且切口小、術中出血量少、麻醉藥物使用量較少，可有效改善重癥腦出血昏迷患者的早期意識水平，提高生活質量，值得臨床應用推廣。

[參考文獻]

[1]Oomura M，Fujioka T，Uchida Y，et al.Fatal remote cerebral hemorrhage at a site of a microbleed immediately after intravenous thrombolysis[J].Neurol Clin Neurosci，2017，5（4）：118-120.

[2]鐘新云，黃漢文，鐘宏麗，等.鹽酸納洛酮聯合正中神經電刺激對腦出血昏迷病人的催醒作用[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15（20）：116-118.

[3]Trouillet JL，Collange O，Belafia F，et al.Tracheotomy in the intensive care unit：Guidelines from a French expert panel：The French Intensive Care Society and the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine[J].Anaesth Crit Care Pain Med，2018，37（3）：281-294.

[4]周璞真，左云霞.腦電雙頻指數監測對胃腸外科全麻手術患者麻醉恢復時間影響的回顧性隊列研究[J].中國循證醫學雜志，2018，18（6）：565-569.

[5]陸敏，張靜.急性腦損傷患者熵指數與格拉斯哥昏迷評分的相關性研究[J].中華危重病急救醫學，2018，30（1）：47-50.

[6]陳曉杰，陳英偉，董建增，等.有氧運動對陣發性房顫患者射頻消融術后復發、運動功能和生活質量的影響[J].中國康復，2019，34（2）：82-86.

[7]Hondebrink L，Rietjens SJ，Brunt TM，et al.Fatalities，Cerebral Hemorrhage，and Severe Cardiovascular Toxicity After Exposure to the New Psychoactive Substance 4-Fluoroamphetamine：A Prospective Cohort Study[J].Ann Emerg Med，2018，71（3）：294-305.

[8]Adami D，Berkefeld J，Platz J，et al.Complication rate of intraarterial treatment of severe cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage with nimodipine and percutaneous transluminal balloon angioplasty：Worth the risk？[J].J Neuroradiol，2019，46（1）：15-24.

[9]羅醒政，劉力新.682例經皮穿刺氣管切開術無中轉傳統氣管切開的臨床應用[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2017，12（9）：908-909.

[10]冀宏斌，劉強，張艷艷，等.經皮氣管切開術與傳統氣管切開術在臨床應用的比較[J].川北醫學院學報，2017，32（6）：861-863.

[11]熊學輝，魏小川，羅杰，等.經皮氣管切開術在神經外科急危重癥病人中的應用體會[J].中國臨床神經外科雜志，2019，24（5）：61-62.

[12]馮麗芝，周青山，夏文芳，等.改良經皮氣管切開術在危重癥患者中的應用效果[J].湖南中醫藥大學學報，2017， 37（9）：989-991.

[13]李江，曾坤.改良經皮氣管切開術在重癥腦出血患者搶救中的應用[J].西南國防醫藥，2018，28（5）：39-41.

[14]季云，盧麗華，姜新娣.全面無反應性量表和格拉斯哥昏迷評分量表對神經重癥監護病房患者意識障礙和短期預后的評估價值比較[J].解放軍護理雜志，2019，36（9）：18-21.

[15]蔡興濤，徐明禹，丁登峰，等.腦電雙頻指數對全麻下老年患者腹腔鏡胃癌根治術術后認知功能障礙的影響[J].廣東醫學，2017，38（18）：2793-2795.

[16]陶守君，雷衛平，黃婭琴，等.國產麻醉深度監測儀和腦電雙頻指數監測儀在腹腔鏡手術中的一致性分析[J].臨床麻醉學雜志，2018，34（9）：878-881.

[17]黃昌琴，楊淑青，勞傳毅，等.腦電雙頻指數在早期評估急性腦損傷昏迷患者昏迷程度和預后中的應用[J].卒中與神經疾病，2019，26（2）：99-102.

[18]李濤，閆燕，朱麗，等.改良經皮擴張氣管切開術的臨床應用[J].中國微創外科雜志，2017，17（11）：1021-1024.

[19]陳強，劉娟麗，許雪俠.改良經皮擴張氣管切開術的臨床應用研究[J].世界中醫藥，2017，12（S2）：201.

（收稿日期：2020-06-03）