無癥狀甲狀旁腺腺瘤合并甲狀腺乳頭狀癌的臨床特征及病理學診斷研究

林大明 陳衛明 趙良清 胡俊奇

廣州市番禺區何賢紀念醫院，廣東廣州 511400

近年來隨著醫學檢測水平的不斷提升，有關甲狀腺功能亢進（甲亢）的臨床確診以及誘因的診斷也逐漸被更加精細化，最新研究發現因甲狀腺癌誘發甲亢的患者數量呈現上升趨勢[1]。甲狀腺瘤臨床上主要以乳頭狀瘤為主，即甲狀腺乳頭狀癌（pillary thyroid carcinoma，PTH），此腫瘤生長慢且多為良性，臨床治療中主要采用手術切除的方法。有研究報道，盡管患者采用外科手術切除了甲狀腺瘤卻發現患者甲亢病癥仍未有效緩解，同時有研究發現甲狀旁腺腺瘤同樣會誘發甲亢，甲狀旁腺是甲狀腺兩側背面腺體，其由于個體較小，腫瘤惡化慢等導致臨床癥狀不明顯[2]。由于甲狀旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PA）的臨床癥狀不明顯導致臨床診斷中常伴有漏診現象，這種現象不僅影響了手術成功率，同時對患者的健康構成了影響。因此如何建立無癥狀甲狀旁腺腺瘤合并甲狀腺乳頭狀癌的精確臨床診斷方法，成為目前醫學中較為關注的熱點問題[3-4]。本研究對本院2017年6月～2018年6月診斷的62例無癥狀甲狀旁腺腺瘤合并甲狀腺乳頭狀癌患者進行治療后一年的回訪，并對回訪患者的臨床資料進行回顧性分析，基于超聲診斷、磁共振成像及病理形態學檢測方法對其相關總結，旨在為提升兩病并存診斷準確率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年6月廣州市番禺區何賢紀念醫院收治的62例疑似PA合并PTC的甲狀腺功能亢進患者，男40例、女22例，年齡33～57歲，平均（41.2±5.2）歲。上述患者因甲狀腺功能亢進及甲狀腺腫大而入院檢查診斷為疑似無癥狀甲狀旁腺瘤（+）且甲狀腺乳頭狀癌（+），且無其他臟器功能障礙問題，所有患者均接受外科手術切除病變治療，同時對切除的病變均實施冷凍切片處理和病理學診斷。所有患者術后持續一年隨訪并記錄患者的病情變化。

納入標準：（1）患者術前伴有甲狀腺腫大且影響吞咽及呼吸功能，經甲狀腺超聲檢查甲狀腺組織超聲圖像完整，但臨床表現不典型；（2）術后患者的病理學檢測存在抗甲狀腺陽性抗體；（3）患者術前未服用抗腫瘤藥物且無放射性治療史；（4）患者對本次手術診斷知情且簽訂知情協議書；（5）患者無其他精神溝通障礙或其他臟器功能障礙性疾病。排除標準：（1）患者經彩超及病變檢測為無甲狀腺癌變；（2）患者有放射性治療史以及入院診斷前后服用抗腫瘤藥物；（3）患者對本次治療不知情或不簽訂知情同意書；（4）患者伴有其他臟器病變。

1.2 實驗室檢測方法

所有患者經臨床初步判定為甲狀腺腫大后，對其進行靜脈無菌采血并靜置離心分離血清，分離血清一式三份，兩份4℃凍存，一份進行血清鈣（正常水平 2.1～ 2.7mmol/L）、血清磷（正常水平0.82～1.55mmol/L）、甲狀旁腺激素（正常水平15～65pg/mL）水平檢測。

1.3 影像學檢測方法

為準確判定患者病情及病變部位定位，所有患者均給予彩色超聲影像檢測，采用飛利浦超聲診斷HD15進行檢測，入院患者均采用仰臥姿勢，頸部墊高枕保持頭后仰充分暴露甲狀腺區域，為準確排查病變范圍，超聲診斷以肩胛骨至胸腔枕骨橫向檢測，胸腔枕骨至頸部及顱部下緣縱向檢測，采用局部到定點方式進行排查，最后以甲狀腺為透聲窗定點檢測尋找病灶并截圖，通過超聲彩色影像學檢測記錄患部影像大小、邊界值及血流情況等。經普通彩色超聲影像檢測后，為有效排除甲狀旁腺病變，所有患者均給予99m锝-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）甲狀旁腺顯影CT檢測。

1.4 手術切除及病料組化檢測

手術切除：經臨床癥狀及病史資料診斷、實驗室檢測及超聲影像學診斷判定為PA合并PTC的甲狀腺功能亢進患者，將患者病情告知患者家屬并簽訂知情同意書后給予手術。所有患者術前經影像學檢測準確定位患部病變位置，對于病變位置不確診患者給予CT復診，以下甲狀旁腺為主，實施常規手術。所有患者均給予氣管內插管麻醉，仰臥姿勢且肩下墊高，保持頭后仰充分暴露頸部。依據影像及超聲檢測結果進行切口定位，術中采用逐層剝離方式，鈍性游離分離避開頸部血管及神經，經有齒甲狀腺鉗牽拉甲狀腺暴露患部，找到黃褐色甲狀旁腺，并對甲狀旁腺瘤變進行檢測確診，確診患部后對其周圍血管實施結扎和分離，用止血鉗輔助切斷患部甲狀旁腺血管后，對患部組織分離并移出。為有效避免腫瘤轉移現象，切除患部病變后對其余甲狀旁腺檢測并排除，常規切口縫合及消炎。

病料處理：所有患者術后標本做好標記，然后將組織塊加入含OCT包埋劑的冷凍盒中，將冷凍盒放入盛有液氮的液氮罐表面，保持冷凍盒底面與液氮表面接觸維持20s，待組織冰凍后進行冰凍切片，分為兩份，一份經鋁箔包裹放入冷凍盒中保存于-80℃ 冰箱，另一份放入涂有OCT包埋膠的冷凍盒中，4℃ 10min，然后放入速凍架上30min，待樣品完全速凍固定后，取出放入恒溫冰凍切片中，調節溫度參數為-15℃，刀具控制在5～10μm進行切片；切好的冷凍切片放入室溫30min后，輕輕放入含有丙酮的固定液中4℃ 5min，然后放入恒溫干燥箱37℃ 20min，經PBS洗脫3次，室溫晾干后用取三塊冰凍切片編號1#、2#及3#，用含10%BSA的PBS液室溫封閉1h，甩干后1#加入經PBS 1∶1000稀釋的PTH（鼠抗人單克隆抗體）200μL，2#加入經PBS 1∶1000稀釋的降鈣素（兔抗人單克隆抗體）的一抗，200μL，3#加入PBS為陰性對照，將三個切片放入免疫組化濕盒中37℃ 2h，一抗反應結束后甩掉一抗并用PBS沖洗3次，3塊切片分別加入經PBS 1∶1000稀釋的HRP標記的羊抗鼠二抗37℃ 1h，二抗反應結束后甩干并用PBS清洗3次，加入DAB顯色液顯色，并拍照觀察。

1.5 無癥狀甲狀腺瘤合并甲狀腺乳頭狀癌的確診判定標準

依據美國國立衛生研究所2008年的無癥狀甲狀腺瘤合并甲狀腺乳頭狀癌的臨床診斷標準：（1）患者經臨床診斷無癥狀甲狀腺瘤合并甲狀腺乳頭狀癌的臨床癥狀表現；（2）經血鈣、血磷及血清甲狀腺素的檢測結果均與正常血鈣（2.1～2.7mmol/L）、血磷（0.82～1.55mmol/L）及血清甲狀腺素（正常值15～65pg/mL）有顯著差異；（3）患者經超聲影像檢測有疑似甲狀腺病變，經術后超聲影像檢測病變消失；（4）患者經活體病理組學檢測，存在甲狀腺乳頭狀癌細胞。

1.6 統計學方法

所有數據經SPSS20.0統計學軟件對患者臨床資料及臨床檢測結果進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后血清指標檢測結果比較

與術前相比，術后患者的血鈣水平及血磷水平均顯著降低（P＜0.05）；患者術后甲狀旁腺激素顯著增高（P＜0.05）。見表1。

表1 患者手術前后血清指標變化比較

2.2 患者手術前后影像學及免疫組織化學檢測結果比較

術前有58例PA（+）且PTC（+）患者，術后經影像學復檢有60例PA（+）且PTC（+）患者；同時，術前4例疑似PA（+）且PTC（+）患者，術后復檢有2例非PA（+）且PTC（+）患者，2例陽性PA（+）或PTC（+）的患者。見表2。

2.3 患者手術前后病理特征檢測結果比較

術后經患部組織病理學檢測，有60例患者的患部組織均為實質性瘤體病變，病變瘤體邊緣完整且表面被覆包膜，2例無甲狀腺乳頭癌細胞病變；顯微鏡下鏡檢主要為嗜酸性細胞且呈現巢狀或囊狀排列，甲狀腺乳頭狀癌細胞核大、卵圓且透明狀，甲狀旁腺腺瘤周圍大量增生組織及血管。術后1個月復檢，瘤體病變切除成功61例（成功率98.39%）。見圖1 ～ 2。

圖1 腫瘤病變超聲影像圖

圖2 腫瘤病變的病理圖（A為甲狀腺腫瘤患者腫瘤結節病變；B為甲狀腺腫瘤病變增生組織及血管）

3 討論

甲狀腺功能亢進分為癥狀型和無癥狀型，癥狀型患者臨床表現為甲狀腺局部腫大，血鈣及血磷水平提升，有些患者臨床上伴有骨質疏松等癥狀；無癥狀甲狀旁腺瘤（PA）是一種臨床上較難確診的疾病，單純通過臨床癥狀判定很難確診，由于患者臨床癥狀不顯著常誘發漏診問題，嚴重影響患者病情和生命安全[5-6]。PA患者的發現主要通過患者入院檢查期間以疑似病例方式進行檢查，臨床檢查途徑主要通過超聲影像、血清激素水平及病理組化檢測方式進行輔助判定，而由于PA患者缺乏臨床癥狀以及患者對病情知識的認知缺乏，導致很多無癥狀甲狀旁腺腺瘤患者拒絕接受外科手術治療，從而嚴重影響患者病情[7-8]。PA患者隨著病情發展，甲狀腺功能亢進從而會導致患者甲狀腺功能降低，甲狀腺激素水平下降，機體大量動用骨鈣誘發血鈣及血磷水平升高，間接促進骨質增生問題發生[9-11]。臨床上除了PA誘發甲狀腺功能亢進外，甲狀腺乳頭狀癌（PTH）以及PA合并PTH誘發問題目前逐漸被發現，目前對PA、PTH以及PA合并PTH患者的臨床治療主要通過外科手術切除和術后化療方式進行治療，但是當PA出現漏診時，容易誘發手術切除失敗及增加癌變轉移風險[12-13]。為了更好的提升PA以及PA合并PTH的臨床診斷準確率及患部切除定位，目前國內外有大量采用影像學聯合病理組化術前檢測成功避免漏診的報道[14-15]。

表2 患者手術前后影像學檢測結果比較[n（%）]

本研究基于上述相關報道，對PA合并PTH以及疑似PA合并PTH患者實施術前血清激素水平、患部超聲影像定位、術后病理檢測及組織化學免疫學分析，經過手術對患部組織切除，術后患者的血鈣水平為（2.21±0.73）mmol/L及血磷水平為（0.89±0.21）mmol/L均顯著低于術前，患者術后血清甲狀旁腺激素水平為（24.15±5.56）pg/mL顯著高于術前為（13.24±2.23）pg/mL，且術后1個月患者的血鈣、血磷及血清甲狀旁腺激素水平均回歸正常，結果證明患者術前存在甲狀腺功能異常。術后經過對62例PA合并PTC患者實施超聲影像學及免疫組織化學檢查發現，術前確診的58例患者術后復診均為PA（+）且PTC（+）；術前疑似PA合并PTC的4例患者，術后經復診檢測有2例確診為PA（+）且PTC（+），2例確診為非PA（+）且PTC（+）患者。對最終確診的60例PA（+）且PTC（+）患者經超聲影像學及術后病變細胞顯微鏡進行深入檢測，患者患部瘤變大小、形狀、邊緣情況、細胞分布、形態及排列均與甲狀旁腺腺瘤合并甲狀腺乳頭狀癌癥狀相同，同時所有患者病料經冷凍切片處理及特定單克隆抗體檢測，進一步確認了上述結果。

綜上所述，采用血清激素水平診斷、超聲影像學診斷以及病理病變組化免疫診斷的綜合診斷方式，可以有效提高PA合并PTH的臨床診斷準確率，降低漏診發生率，具有重要臨床推廣意義。