鼻咽癌同步放化療患者癌因性疲乏水平及其影響因素的縱向研究△

周帥，江錦芳，覃彥珠，張玲，劉鑫

1廣西醫科大學腫瘤醫學院，南寧 530021

2廣西醫科大學附屬腫瘤醫院消化腫瘤內科，南寧 530021

3南寧市第一人民醫院創面修復科，南寧 530022

鼻咽癌是中國最常見的頭頸部腫瘤，廣西作為中國鼻咽癌的高發區之一，2015年發病率高達12.37/10萬[1]。目前隨著腫瘤診療技術的發展，同步放化療已經成為鼻咽癌患者的首選治療手段[2]。隨著放化療劑量的增大和放療次數的增多，放化療給鼻咽癌患者帶來許多不良反應，其中癌因性疲乏是放化療患者最常見的不良反應之一[3]。美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）認為：癌因性疲乏是由癌癥或癌癥治療引起的一種主觀的、痛苦的、持續性的疲勞感，且這種疲勞感與近期活動無關，并嚴重影響患者軀體功能[4]。研究發現，癌癥患者疲乏發生率為33%～99%[5]，99%的癌癥患者在放療或化療期間感到疲乏[6]。癌因性疲乏的高發生率、長期存在性，是患者中斷治療最常見、最重要的原因之一[3,7]。目前國內鼻咽癌患者癌因性疲乏的相關研究多為橫斷面研究[8-9]，而縱向研究可以準確反映鼻咽癌患者在同步放化療期間不同階段癌因性疲乏的動態水平。本研究旨在調查鼻咽癌患者在放化療期間不同階段癌因性疲乏的動態變化情況及影響因素，為臨床醫務工作者制定有針對性的干預策略提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2018年9月至2019年12月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院治療的245例鼻咽癌同步放化療住院患者作為研究對象。納入標準：①經病理學確診的初治鼻咽癌；②行三維適形調強放療；③行誘導化療+放療同期化療，放療常規劑量每天1次，每次2 Gy，每周5次，總劑量為60～66 Gy，放療時間為6周；同期采用以順鉑類藥物為主的化療方案，每21天為1個周期，共2～3個周期；④年齡≥18歲；⑤患者及家屬知情同意，自愿參加本次調查。排除標準：①存在認知障礙、意識障礙或長期使用抗精神藥物；②合并其他腫瘤或發生遠處轉移；③并發其他嚴重軀體疾病。剔除標準：①中斷治療；②中途退出或失訪。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 自行設計一般資料調查表，主要包括人口社會學資料（如年齡、性別、文化程度等）和疾病相關資料（如病理類型、臨床分期等）。

1.2.2 疼痛視覺模擬量表 疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[10]用于評價患者最近1周的軀體疼痛水平，VAS是一個標有0～10分11個刻度的直尺式量表，分數越高，表示疼痛程度越嚴重。

1.2.3 癌癥疲乏量表 癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）[11]由Okuyama等[12]研究設計，共15個條目，包括軀體疲乏、情感疲乏和認知疲乏3個維度，其中有7個軀體疲乏維度條目，4個情感疲乏維度條目和4個認知疲乏維度條目，此量表專門用于測量癌癥患者的疲乏程度。每個條目均采用1～5級的Likert 5級評分法：1分=一點也不，2分=有一點，3分=有些，4分=相當，5分=非常。軀體疲乏、情感疲乏和認知疲乏的得分范圍分別為0～28分、0～16分、0～16分。軀體疲乏維度得分=該維度條目得分總和-7；情感疲乏維度得分=20-該維度條目得分總和；認知疲乏維度得分=該維度得分總和-4；總疲乏得分為3個維度得分之和，得分范圍為0～60分，≤5分為無疲乏，6～15分為輕度疲乏，16～30分為中度疲乏，＞30分為重度疲乏，得分越高表明疲乏程度越重。CFS總量表內部一致性Cronbach’s α系數為0.86，重測信度為0.75。

1.2.4 心理痛苦溫度計 心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT）[13]用于測量患者在過去1周內的心理痛苦程度，DT是一個標有0～10共11個刻度的溫度計式量表（0表示無痛苦，10表示極度痛苦），數值越大表示患者心理痛苦水平越高。

1.2.5 領悟社會支持量表 領悟社會支持量表（comprehension social support scale，PSSS）[14]由家庭支持、朋友支持和其他支持3個分量表組成，每個分量表包括4個條目，共12個條目。此量表采用7級評分法（1～7分），總分84分。分數越高，表示患者社會支持水平越高。量表Cronbach’s α系數為0.84。

1.3 調查方法

本研究采用上述調查表分別在研究對象同步放化療前1天（T0）、放療2周末（T1）、放療4周末（T2）、放療6周末（T3）進行縱向調查。4次調查均在醫院內通過現場問卷調查形式收集相關資料。發放問卷前研究者向研究對象及家屬解釋問卷調查目的，獲取知情同意后，由研究者發放問卷，并采用統一的指導用語，指導患者完成問卷并當場回收。T0回收有效問卷241份，有效回收率為98.4%；T1回收有效問卷239份，有效回收率為97.6%；T2回收有效問卷236份，有效回收率為96.3%；T3回收有效問卷233份，有效回收率為95.1%；最終有效問卷數為233份。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.00軟件進行數據分析。服從正態分布或近似服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數及率（%）表示；影響因素分析采用廣義估計方程[15]。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 233例研究對象的一般情況

233例鼻咽癌同步放化療住院患者中，年齡＜20歲13例（5.6%），20～40歲94例（40.3%），41～60歲86例（36.9%），＞60歲40例（17.2%）；男170例（73.0%），女63例（27.0%）；小學41例（17.6%），初中99例（42.5%），高中/中專52例（22.3%），大專17例（7.3%），本科及以上24例（10.3%）；未婚17例（7.3%），已婚202例（86.7%），離異11例（4.7%），喪偶3例（1.3%）；市區51例（21.9%），縣城24例（10.3%），鄉鎮25例（10.7%），農村133例（57.1%）；有固定工作68例（29.2%），臨時工作7例（3.0%），退休10例（4.3%），其他148例（63.5%）；家庭月總收入＜2000元25例（10.7%），2000～4000元119例（51.1%），4001～6000元54例（23.2%），＞6000元35例（15.0%）；每日睡眠＜4 h 67例（28.8%），4～6 h 82例（35.2%），7～8 h 83例（35.6%），＞8 h 1例（0.4%）；無照顧者41例（17.6%），有照顧者192例（82.4%）；無重大生活事件226例（97.0%），有重大生活事件7例（3.0%）；新農合醫保117例（50.2%），城鄉居民醫保45例（19.3%），職工醫保70例（30.0%），自費1例（0.4%）；病理類型：非角化未分化型218例（93.6%），非角化分化型15例（6.4%）；臨床分期：Ⅰ期12例（5.2%），Ⅱ期89例（38.2%），Ⅲ期74例（31.8%），Ⅳ期58例（24.9%）；無合并癥156例（67.0%），有合并癥77例（33.0%）；無并發癥219例（94.0%），有并發癥14例（6.0%）；無鼻咽癌家族史179例（76.8%），有鼻咽癌家族史54例（23.2%）。

2.2 不同時間點癌因性疲乏、軀體疼痛、心理痛苦和社會支持情況的比較

T0、T1、T2、T34個時間點鼻咽癌同步放化療患者中重度癌因性疲乏發生率依次為71.2%（166/233）、72.5%（169/233）、92.3%（215/233）、97.0%（226/233）。T0時鼻咽癌患者CFS得分最低為（18.82±5.80）分，T3時得分最高為（24.70±4.72）分。情感疲乏均分在不同階段均處于高位，而認知疲乏均分在每個治療階段均最低（表1）。重復測量方差分析結果顯示，鼻咽癌同步放化療患者4個時間點CFS、VAS、DT、PSSS評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）（表2）。

表1 不同時間點233例鼻咽癌同步放化療患者CFS各維度條目均分（±s）

表1 不同時間點233例鼻咽癌同步放化療患者CFS各維度條目均分（±s）

時間T 0 T 1 T 2 T 3 1.2 7±0.7 6 1.3 4±0.7 3 1.5 3±0.7 8 1.6 5±0.8 1 1.1 9±0.5 9 1.2 0±0.5 9 1.2 9±0.5 6 1.5 7±0.7 2 1.8 2±0.8 1 1.8 4±0.8 4 2.2 1±0.8 9 2.2 8±0.7 7 0.8 3±0.6 4 0.8 4±0.6 0 1.1 0±0.6 0 1.1 4±0.5 0疲乏總分軀體疲乏情感疲乏認知疲乏

2.3 癌因性疲乏的影響因素

以鼻咽癌同步放化療患者CFS得分為因變量，將人口學特征、臨床特征、疼痛得分（原值代入）、心理痛苦得分（原值代入）、社會支持得分（原值代入）作為自變量納入廣義估計方程進行分析，結果顯示，治療階段、年齡、性別、每日睡眠時間、有無照顧者、疼痛、心理痛苦、社會支持均是鼻咽癌同步放化療患者癌因性疲乏的影響因素（P＜0.05）。（表3）

表2 不同時間點233例鼻咽癌同步放化療患者CFS、VAS、DT、PSSS評分的比較（±s）

表2 不同時間點233例鼻咽癌同步放化療患者CFS、VAS、DT、PSSS評分的比較（±s）

時間T 0 T 1 T 2 T 3 F值P值1 8.8 2±5.8 0 1 8.9 9±6.0 7 2 2.2 8±4.4 2 2 4.7 0±4.7 2 1 0 2.6 7 1＜0.0 1 2.0 9±1.8 1 2.3 7±2.1 8 4.1 1±1.7 7 5.5 4±1.8 0 2 4 9.3 1 0＜0.0 1 3.5 4±1.6 7 3.7 1±1.8 9 4.9 0±1.6 7 5.9 3±1.8 3 1 3 9.5 0 5＜0.0 1 5 4.0 6±6.9 1 5 3.6 7±7.4 6 4 9.3 9±6.2 9 4 5.9 4±6.4 7 1 0 6.5 5 3＜0.0 1 C F S V A S D T P S S S

表3 鼻咽癌同步放化療患者癌因性疲乏影響因素的廣義估計方程分析結果（n＝233）

3 討論

3.1 鼻咽癌同步放化療患者普遍存在癌因性疲乏

本研究發現鼻咽癌同步放化療患者在放療前1天，同步放化療2、4、6周末時中重度癌因性疲乏發生率分別為71.2%、72.5%、92.3%、97.0%，且隨著時間推移在不同治療階段存在一定的差異（P＜0.05）。這說明鼻咽癌同步放化療患者癌因性疲乏普遍存在，并隨著治療進程推進而加重。本研究結果顯示，鼻咽癌患者在放療前存在疲乏，究其原因，本研究中納入的初治鼻咽癌患者在接受同步放化療之前需接受誘導化療，因首次接受較為密集的誘導化療，患者往往在化療后出現疲乏癥狀。相比較而言，T1時疲乏水平進一步升高。可能由于鼻咽癌患者剛開始接受放療，同時進行化療，治療引起的不良反應使其疲乏感加重[16]。有關研究也證實了鼻咽癌患者在放療2～3周后會出現正常組織、細胞損傷，機體免疫力下降等急性不良反應[17]。化療引起的嚴重持續性胃腸道反應，可導致患者營養物質丟失，水電解質紊亂，更有甚者會出現預感性惡心、嘔吐，放化療引起的不良反應嚴重影響了患者機體功能，使其身心狀態進一步惡化，從而加重患者疲乏。T2時患者處于治療中期階段，患者疲乏水平持續升高，此時以情感疲乏上升最為明顯。表1表明，情感疲乏癥狀比軀體疲乏、認知疲乏嚴重。這與成琴琴等[16]的研究結果相符。鄧淑紅等[18]和王國妃[19]的研究發現癌癥患者癌因性疲乏以軀體疲乏為主，其次是情感疲乏和認知疲乏。差異的存在可能是由于本研究中多數（77.2%）患者為20～60歲，該年齡段的患者一般都是家庭的主要經濟支柱，承擔著主要的社會家庭責任，罹患癌癥作為一個應激事件，加重了患者的身心刺激，再加上患者對家庭經濟負擔、疾病預后及治療不良反應的擔憂，對未來的無限絕望，患者常常出現焦慮、抑郁等一系列不良情緒，長期存在的負性情緒會使患者出現治療積極性減弱、對事物喪失興趣、生活態度消極等情況，故患者情感疲乏較嚴重。T3時患者處于治療末期階段，患者疲乏水平達到最高值，這與Jereczek-Fossa等[20]的研究結果相符。這可能與放化療不良反應累積效應有關。隨著治療進程的推進，放化療治療劑量的不斷累加，患者治療的不良反應進一步加重，疲乏感更加突出。國外研究也證實鼻咽癌患者疲乏程度隨著放射劑量的增加而加重[21-22]。張娜等[23]的調查研究也發現鼻咽癌患者在放療6周時疲乏發生率高達100%，且此時期疲乏癥狀最嚴重。此外，T3處于治療末期，患者即將完成治療并準備回歸社會角色，而放化療引起的脫發、頭頸部色素沉著等軀體形象受損可成為新的應激源，患者容易出現自卑、失落、焦慮不安、害怕異樣眼光、社交活動自信心降低甚至逃避社交活動等消極體驗與行為，也會導致疲乏感加重。再者，患者處于治療末期階段，即將出院，患者尚不清楚自身癌癥的治療效果、發展及預后情況，疾病不確定感增加了患者對放化療不良反應的感受，降低了患者的應對能力，進而加重患者疲乏癥狀。

3.2 鼻咽癌同步放化療患者癌因性疲乏的影響因素

3.2.1 年齡、性別 本研究結果顯示，年齡與癌因性疲乏呈負相關，這與許虹波等[24]的研究結果不一致。分析其原因可能與鼻咽癌本身好發于40～60歲的壯年人群有關。此年齡段患者身體各項生理功能強，對內外環境變化有著較好的適應能力，當患者罹患癌癥或者接受各種放化療時，其耐受性比其他年齡段的患者好，疲乏感相對較弱。此外，相對年輕的鼻咽癌患者長期接受放療引起的頭頸部皮膚色素沉著、皮膚潰爛等外在自我形象的改變，會使其產生心理不適感及羞恥感等一系列負性心理，其疲乏程度相對較高。另外，本研究結果發現，相對于男性患者，女性患者癌因性疲乏程度更重，這與Banipal等[25]的研究結果相符。究其原因，男女之間的疲乏水平差異可能由血紅蛋白含量、攜氧能力的差異引起，與男性患者相比，女性患者血紅蛋白含量較低，攜氧能力較弱，故女性患者疲乏程度更嚴重。此外，另有研究表明，內分泌、情緒等因素也是性別之間疲乏差異的重要原因[26]。因此，臨床醫護人員要關注年輕患者及女性患者，積極評估女性患者疲乏癥狀，加強對年輕患者的心理疏導，并采取具有針對性的干預措施，緩解患者疲乏癥狀，以提高其生活質量。

3.2.2 每日睡眠時間 本研究結果顯示，鼻咽癌同步放化療患者睡眠時間與癌因性疲乏呈正相關。與Nishiura等[27]研究結果相符。高質量的睡眠不僅可以幫助患者恢復體力，改善精力和精神面貌，還可以提高機體免疫力和抵抗力，穩定情緒。然而鼻咽癌患者進行放療同步化療時，常常要輸液水化以增加尿量，促進毒素排泄，減輕化療引起的腎毒性；患者放療結束后也會被要求多喝水，緩解口腔潰瘍、咽部疼痛等癥狀，這無形中會增加患者夜間如廁次數，進而影響患者睡眠質量。因此，患者通過代償性延長睡眠時間緩解身心疲乏，而白天長時間的過度睡眠又導致了夜間睡眠質量下降，影響機體的生物鐘節律，進一步加重疲乏[28-30]。故在臨床護理中，護理人員應注意鼻咽癌患者的睡眠問題，為患者提供安靜的睡眠環境，安排合理的輸液量；幫助患者制定規律作息表，控制日間的睡眠時間，減少影響患者睡眠的癥狀，提高患者睡眠質量，緩解患者疲乏癥狀。

3.2.3 治療階段 隨著疾病的進展，患者癌因性疲乏水平呈動態變化，與已有研究結果相符[20]。確診時患者癌因性疲乏得分最低，此時鼻咽癌患者治療的不良反應相對較弱，身體狀況尚可；確診6周時疲乏得分最高，此時患者治療接近尾聲，但治療不良反應的累積使患者疲乏水平提高。因此，臨床醫護人員要重視患者疲乏水平動態評估，積極引導患者通過有氧運動、分散注意力、冥想等方式改善自身疲乏癥狀，提高其生活質量。

3.2.4 疼痛、心理痛苦 本研究結果顯示，疼痛與癌因性疲乏呈正相關。國外的研究也表明，患者疼痛得分越高，疲乏程度越重[31]，這與本研究結果一致。疼痛會引起患者軀體活動減少、食欲降低，再者疼痛往往迫使患者長時間保持被迫臥位，嚴重影響患者的睡眠質量，從而加重疲乏。國外Buchmann等[32]研究發現，癌癥患者心理痛苦與癌因性疲乏呈正相關，這與本研究相符。罹患癌癥不僅僅給患者帶來軀體痛苦，也會導致心理痛苦，不良心理體驗同樣也可導致患者食欲不振、睡眠障礙等不良行為，使患者生理機能下降，加劇疲乏。另外，中國人性格內斂，且對“心理痛苦”字眼存在抵觸心理，不愿意主動表達自己的內心想法與感受，這容易使患者產生孤獨感、無助感等消極感受，長期無法疏導的消極感受也會加重患者疲乏。此外，“病恥感”的負性心理會阻礙患者獲得有效的社會支持，降低其生活質量，一定程度上加重了患者的疲乏。因此，醫護人員要提高對存在軀體疼痛及心理痛苦患者的關注度，為其提供及時有效的護理干預，減輕患者軀體疼痛癥狀，疏導其不良心理，使患者獲得最佳的身心舒適狀態，以緩解患者的臨床疲乏癥狀。

3.2.5 社會支持、有無照顧者 本研究結果顯示，鼻咽癌患者社會支持得分與癌因性疲乏呈負相關，說明家人和朋友的支持可以降低患者的癌因性疲乏水平。這與彭云輝等[8]的研究結果相符。良好的社會支持也有助于增強患者對生活的期望，提高自尊感受，改善情緒，增強積極心態，緩解疲乏癥狀。本研究結果顯示，有家庭照顧者的患者疲乏程度低于無家庭照顧者的患者。家庭照顧者作為患者最親密的幫助者，可以提高患者日常生活能力，減少患者的體力輸出，在一定程度上對患者疲乏緩解具有促進作用。再者家庭照顧者的照料與陪伴可以幫助患者減少應激反應，增加適應性行為，降低對疲乏的感知。因此，醫護人員要從患者角度出發，了解患者的心理需求，并鼓勵患者家屬及親朋好友多關注、理解、陪伴、鼓勵、寬慰患者，與患者共同努力營造一個良好的社會支持環境，改善疲乏癥狀，促進身心健康。

4 小結

鼻咽癌同步放化療患者癌因性疲乏是普遍存在且動態變化的。隨著治療的進程，患者癌因性疲乏水平逐漸升高。年齡、性別、每日睡眠時間、疼痛程度、心理痛苦及社會支持是鼻咽癌同步放化療患者癌因性疲乏的影響因素。分析患者癌因性疲乏的影響因素，可以預測疲乏的發展軌跡，有助于醫護人員動態評估患者疲乏狀況，為患者提供及時有效的具有針對性的干預措施，緩解其疲乏癥狀，從而提高患者生活質量。本研究受到人力、物力、財力的限制，僅調查了廣西一家三級甲等腫瘤專科醫院，研究結果具有一定的局限性，后期可開展不同地區多中心的縱向研究，以驗證本研究結果的準確性。再者，本研究只調查了患者在院期間癌因性疲乏狀況，可進一步針對患者出院后的疲乏開展調查研究，也可針對本研究探討的相關影響因素開展干預性研究。