降鈣素原、超敏C 反應蛋白及中性粒細胞絕對值動態變化與急性淋巴細胞白血病化療患兒發生肺部感染的關系

梁文英，李永濤，于曉靜，王麗

洛陽市婦幼保健院1新生兒科，2兒科，河南 洛陽 471000

目前，中國急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）的發病率和病死率呈上升趨勢，其主要的治療方法是化療和干細胞移植[1]。然而，除殺死腫瘤細胞外，化療藥物也很容易抑制正常的造血組織發揮作用，導致一系列不良反應，如感染、出血和貧血[2-3]。在嚴重的情況下，可造成患兒多個器官發生衰竭，甚至導致患兒死亡。臨床中ALL患者接受化療后感染的發生率可達50%左右[4]。臨床可用來反映機體感染的指標有很多，例如超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive pro-tein，hs-CRP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT），這兩者均是典型的反映機體炎癥反應的指標，在臨床中的應用較為廣泛[5-6]。在正常生理狀態下，hs-CRP處于較低的水平，當機體遭遇炎癥因子侵襲或受到感染時，其水平顯著升高，當及時采取抗感染治療時，hs-CRP會在短期內恢復至正常水平，但是hs-CRP的特異性較差。PCT在健康人體內的濃度極低，當發生細菌感染時，PCT濃度會升高。PCT不易受內部環境影響，可作為細菌感染早期診斷的標志物，在治療過程中可觀察其動態水平以確定療效，但單獨檢測PCT仍不足[7]。研究表明，白血病患者由于疾病本身而具有異常的白細胞質量和數量，患兒接受化療后，由于具有較大的刺激性，患兒的免疫功能受到損傷，骨髓不能正常發揮造血功能，可引發中性粒細胞絕對值（absolute neutrophil count，ANC）減少[8]。但目前尚不清楚白血病患者化療后ANC與肺部感染的相關性[9]。本研究旨在探討PCT、hs-CRP、ANC動態變化與ALL患兒化療后肺部感染的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2019年8月于洛陽市婦幼保健院接受化療的ALL患兒。納入標準：①ALL的診斷參考《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議（第四次修訂）》[10]中的標準；②均采用CCCG-ALL-2015方案進行化療；③臨床資料完整；④年齡為2～13歲。排除標準：①既往伴有其他部位的原發性感染；②化療前伴有肺結核感染或其他類型病毒感染。依據納入和排除標準，本研究共納入145例患兒。根據化療后是否發生肺部感染將患兒分為感染組（n=65）和非感染組（n=80）。肺部感染的診斷依據胸部計算機斷層掃描（CT）、肺部聽診及患兒的臨床表現。感染組中，男39例，女26例；年齡2～13歲，平均（6.2±2.8）歲；平均體質量為（26.6±4.2）kg；39例經病原學檢測確診，其中革蘭陰性菌感染15例，革蘭陽性菌感染11例，單純真菌感染8例，混合感染5例。非感染組中，男44例，女36例；年齡 2～13歲，平均（6.4±2.3）歲；平均體質量為（27.0±4.5）kg。兩組患兒的年齡、性別、體質量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 化療方法

皮下注射200 μg/m2重組人粒細胞集落刺激因子注射液，靜脈滴注1 mg/m2高三尖杉酯堿注射液，每天1次，連續治療2周；皮下注射10 mg/m2注射用鹽酸阿糖胞苷，每天2次，每次間隔12 h，連續治療2周；靜脈滴注6 mg/m2鹽酸阿柔比星，每天1次，連續治療8天。采取嚴格的防護措施，盡量減少感染。

1.3 觀察指標及檢測方法

比較兩組患兒化療后不同時間點的PCT、hs-CRP水平及ANC。分別于兩組患兒化療后第1天（T1）、化療后第3天（T2）、粒細胞缺乏期出現發熱后第1天（T3）、抗感染治療第7天（T4）采集患兒靜脈血4 ml，常溫3000 r/min離心15 min，收集上清液。采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清PCT水平，使用的儀器為Mini-VIDAS全自動免疫檢測系統，試劑盒購自法國生物梅里埃公司。采用速率散射比濁法檢測hs-CRP水平，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。采集100 μl血標本，采用乙二胺四乙酸二鉀（ethylenediamine tetraacetic acid dipotassium salt，EDTA-K2）進行抗凝，采用Sysmex XS-800i血液分析儀進行全血細胞計數及白細胞分類計數，檢測ANC。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）評價PCT、hs-CRP、ANC單獨及聯合檢測對ALL患兒化療后肺部感染的診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清PCT 的比較

T1時刻，兩組患兒的血清PCT水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。T2、T3、T4時刻，感染組患兒的血清PCT水平均明顯高于非感染組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同時間點兩組患兒血清PCT水平的比較（ng/ml，±s）

表1 不同時間點兩組患兒血清PCT水平的比較（ng/ml，±s）

組別感染組（n=6 5）非感染組（n=8 0）t值P值0.3 3±0.1 0 0.3 1±0.1 0 1.1 9 8 0.2 3 3 0.7 8±0.1 6 0.4 6±0.1 5 1 2.3 9 9 0.0 0 0 3.8 2±0.9 5 0.8 9±0.2 4 2 6.5 8 1 0.0 0 0 0.8 9±0.2 6 0.5 2±0.1 5 1 0.7 2 5 0.0 0 0 T 1 T 2 T 3 T 4

2.2 血清hs-CRP水平的比較

T1時刻，兩組患兒的血清hs-CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。T2、T3、T4時刻，感染組患兒的血清hs-CRP水平均明顯高于非感染組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 不同時間點兩組患兒血清hs-CRP水平的比較（mg/L，±s）

表2 不同時間點兩組患兒血清hs-CRP水平的比較（mg/L，±s）

組別感染組（n=6 5）非感染組（n=8 0）t值P值5.7 3±1.3 0 5.5 1±1.4 1 0.9 6 7 0.3 3 5 7.8 9±1.8 6 5.9 6±1.9 0 6.1 4 1 0.0 0 0 4 8.2 9±1 2.5 5 1 0.5 7±3.6 7 2 5.5 8 8 0.0 0 0 1 1.4 0±3.0 1 6.2 9±2.2 0 1 1.7 9 7 0.0 0 0 T 1 T 2 T 3 T 4

2.3 ANC 的比較

T1時刻，兩組患兒的ANC比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。T2、T3、T4時刻，感染組患兒的ANC均低于非感染組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 不同時間點兩組患兒ANC的比較（×109/L，±s）

表3 不同時間點兩組患兒ANC的比較（×109/L，±s）

T 1 T 2 T 3 T 4組別感染組（n=6 5）非感染組（n=8 0）t值P值1.1 4±0.3 8 1.2 1±0.3 4-1.1 6 9 0.2 4 4 0.9 5±0.2 0 1.0 3±0.2 4-2.1 4 8 0.0 3 3 0.3 8±0.1 0 0.5 1±0.1 4-6.2 9 3 0.0 0 0 0.9 8±0.2 4 1.1 0±0.2 8-2.7 3 4 0.0 0 7

2.4 PCT、hs-CRP、ANC 單獨及聯合檢測對ALL患兒化療后肺部感染的診斷價值

以T3時刻的測定值繪制ROC曲線，結果顯示，PCT、hs-CRP、ANC聯合診斷ALL患兒化療后肺部感染的靈敏度為95.86%，特異度為87.20%，漏診率為4.14%，誤診率為12.80%，AUC值為0.914，其靈敏度、特異度、AUC值均高于任一指標單獨診斷的結果，漏診率和誤診率均低于任一指標單獨診斷的結果。（圖1、表4）

圖1 PCT、hs-CRP、ANC 單獨及聯合診斷ALL患兒化療后肺部感染的ROC曲線

表4 PCT、hs-CRP、ANC單獨及聯合檢測對ALL患兒化療后肺部感染的診斷效能

3 討論

ALL患者化療后易出現肺部感染，防控肺部感染是提高患兒生存率的有效措施，但是臨床中在預測及診斷肺部感染方面仍有欠缺，尋找靈敏度及特異度較好的生物標志物至關重要[11]。目前已經有一些經典的指標來預測化療后肺部感染的發生情況，但是單獨檢測時的效果并不理想，例如PCT和hs-CRP。近年來，由于ANC具有檢測簡單、穩定性強等優點，在傳染病的診斷中受到越來越多的關注和研究[12-13]。但是，以上3種指標在ALL化療后并發感染中的關注較少，基于此，本研究探討了PCT、hs-CRP和ANC動態變化與ALL患兒化療后發生肺部感染的關系。

本研究結果顯示，T2、T3、T4時刻，感染組患兒的血清PCT水平均明顯高于非感染組（P＜0.01），且在T3時刻最為顯著。肺部感染細菌后，肺部的單核細胞和巨噬細胞可以分泌并合成大量降鈣素，從而增加血液中的PCT濃度。PCT在健康人體內的表達水平低于0.5 ng/ml，但在細菌感染后會增加，其表達水平在循環中相對穩定，并且受人體內部環境的影響很小，在臨床中的應用較為廣泛。同時有研究表明，動態監測血清PCT水平可評估化療后患者的預后情況。PCT可以通過不同的機制和方法入侵機體，破壞機體抵御外來有害物質的屏障，當患兒肺部受到感染時，機體的保護屏障被PCT破壞，血清PCT水平能夠反映機體受感染的程度。

研究表明，肺部感染患者的血清hs-CRP水平較健康者高數倍，hs-CRP可作為診斷感染的敏感指標[14]。本研究結果顯示，T2、T3、T4時刻，感染組患兒的血清hs-CRP水平均明顯高于非感染組（P＜0.01），且在T3時刻最為顯著。結合上述結果，可以將PCT、hs-CRP聯合用于肺部感染的診斷，分析其具體機制：當細菌等有害物質侵襲患者肺部時，激發機體釋放白細胞介素、腫瘤壞死因子等，這些因子會促進PCT的生成，hs-CRP濃度也在24～48 h達到最大值。聯合檢測PCT、hs-CRP的準確度更高，特異度也得到了改善，動態監測兩者的表達水平，臨床醫師就可以針對性地實施治療，選擇合適的抗感染藥物，控制感染，改善患者預后。

ALL患者由于疾病本身而具有異常的白細胞質量和數量，化療后引起造血功能發生異常，間接導致 ANC 下降[15-16]。本研究結果表明，T2、T3、T4時刻，感染組患兒的ANC均低于非感染組（P＜0.05），且在T3時刻最為顯著。化療后，若肺部被細菌感染，則腸道組織中的單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞異常增殖，抑制骨髓的造血能力，ANC水平顯著降低。

本研究結果還顯示，PCT、hs-CRP和ANC聯合診斷ALL患兒化療后肺部感染具有較高的靈敏度和特異度，提示這3種指標聯合檢測在臨床中具有重要意義。hs-CRP對機體內環境的影響較小，半衰期較長，可作為監測細菌感染的指標。隨著機體感染得到控制，hs-CRP濃度逐漸降至正常水平。盡管hs-CRP高度敏感，但特異性較差，單獨檢測PCT也存在上述問題[17-18]。

確定患者化療期間是否發生感染將有利于醫師針對不同個體制訂抗感染治療策略。盡管化療藥物可以治療疾病，但也可能對人體的正常組織和細胞造成損害，例如引起白細胞和粒細胞缺乏，若不能及時有效地清除病原體，將導致感染的發生。ALL患者的白細胞質量和數量均異常，化療后患者的免疫功能進一步受損，骨髓造血功能受到抑制，外周血白細胞尤其是中性粒細胞減少，增加了醫院感染的機會，盡早提高ANC可減少感染的發生率[19]。動態監測PCT、hs-CRP、ANC的變化，可達到優勢互補，動態了解患者病情，提高患者治療依從性。

綜上所述，動態監測PCT、hs-CRP、ANC的變化，對于早期發現ALL化療患兒發生肺部感染具有重要的臨床價值。