人工假體置換與瘤段切除滅活再植治療老年股骨近段惡性骨腫瘤的臨床應(yīng)用對(duì)比分析

常春峰，荔琦，楊進(jìn)

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，陜西 咸陽(yáng) 712000

骨腫瘤是發(fā)生在骨內(nèi)、起源于各種骨組織成分的腫瘤，包括原發(fā)性、繼發(fā)性、轉(zhuǎn)移性腫瘤，根據(jù)性質(zhì)可分為良性、中間性、惡性骨腫瘤[1]。惡性骨腫瘤中以骨肉瘤、軟骨肉瘤和纖維肉瘤多見。惡性骨腫瘤以疼痛為主要癥狀，疼痛加重很快，夜間痛明顯，具有邊界不清、質(zhì)較軟、生長(zhǎng)快、壓痛明顯、局部軟組織腫脹、皮膚發(fā)熱及淺靜脈怒張等臨床特征[2]。病理性骨折作為惡性骨腫瘤的常見并發(fā)癥，其常見的發(fā)生部位是股骨近端，且好發(fā)于老年人[3]。目前臨床上骨腫瘤的治療原則以綜合治療（手術(shù)、化療、放療）為主。傳統(tǒng)手術(shù)治療以高位截肢或關(guān)節(jié)離斷等居多，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。近年來，隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的不斷發(fā)展，人工假體置換和瘤段切除滅活再植都是臨床上應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)治療方法。然而兩者均存在優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床治療中，選擇最佳的治療方式對(duì)患者的診治具有重要價(jià)值[5]。本研究對(duì)比分析了人工假體置換與瘤段切除滅活再植治療老年股骨近段惡性骨腫瘤患者的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年7月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的老年股骨近段惡性骨腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為股骨近段惡性骨腫瘤；②臨床資料完整；③年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受手術(shù)；②手術(shù)治療后未有充足軟組織覆蓋于假體；③腫瘤累及重要血管、神經(jīng)；④存在嚴(yán)重精神疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入84例患者。根據(jù)手術(shù)治療方法的不同將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組42例，觀察組患者接受瘤段切除滅活再植治療，對(duì)照組患者接受人工假體置換治療。觀察組中，男29例，女13例；年齡60～78歲，平均年齡（67.71±3.23）歲；病程1.12～3.43年，平均病程（2.57±1.05）年；對(duì)照組中，男27例，女15例；年齡60～77歲，平均年齡（67.93±3.47）歲；病程1.23～3.51年，平均（2.61±1.12）年。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均予以X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）檢查，確定腫瘤累及程度和范圍，術(shù)前根據(jù)患者身體情況選取最佳化療方案，待化療結(jié)束后予以手術(shù)治療。

對(duì)照組患者接受人工假體置換治療。取患者髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作為手術(shù)切口，沿股外肌和大腿后肌群的間隙向股骨前將外側(cè)肌翻開，盡可能地將股外側(cè)肌多保留用于覆蓋在假體上。再?gòu)捏y關(guān)節(jié)后外側(cè)將關(guān)節(jié)囊縱行切開，沿股骨頸環(huán)形切斷。評(píng)估腫瘤情況，將腫瘤組織切除，使骨關(guān)節(jié)缺損與假體長(zhǎng)度一致。將骨端髓腔內(nèi)腫瘤組織予以病檢，確定腫瘤安全切除后，安裝假體，予以水泥固定。在宿主骨和假體結(jié)合處植骨，沿髂腰肌至小外旋肌縫合至重建的關(guān)節(jié)囊上，將臀中肌固定于假體上端外側(cè)耳狀面，將股外側(cè)肌向近側(cè)旋轉(zhuǎn)，覆蓋在外展肌固定點(diǎn)并予以縫合，其他肌肉與股外側(cè)肌縫合，在無張力或者張力小的情況下將創(chuàng)口關(guān)閉。

觀察組患者接受瘤段切除滅活再植治療。以股骨近端前外側(cè)入路，將正常組織在腫瘤外分離，通過MRI情況，在病變8 mm左右邊緣予以電鉆鉆孔，采用小骨刀將組織鑿開，將骨皮質(zhì)切斷后切除腫瘤組織，予以活檢。隨后在無菌手術(shù)臺(tái)上將骨外腫瘤及瘤段組織清除，將清除完成的瘤段置入滅菌水中煮沸40 min左右，待冷卻后再予以植入復(fù)位，并予以鋼板螺釘固定。

兩組患者均放置引流管進(jìn)行引流，術(shù)后予以抗感染治療，當(dāng)24 h引流液少于50 ml后可將引流管拔除，將支具外固定8～12周，待骨痂形成后予以功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全緩解（complete response，CR）：X線或骨掃描顯示腫瘤完全消失，至少維持4周；部分緩解（partial response，PR）：X線或骨掃描顯示腫瘤較前明顯縮小，各病灶最大垂徑乘積之和（取病灶最大垂徑及與其相垂直的經(jīng)線，二者長(zhǎng)度相乘，得到最大垂徑乘積，再將各病灶最大垂徑乘積相加）縮小50%及以上，至少維持4周；無變化（no change，NC）：X線或骨掃描顯示各病灶最大垂徑乘積之和縮小不足50%或增大不超過25%，至少維持4周；進(jìn)展（progressive disease，PD）：X線或骨掃描顯示至少有一個(gè)病灶，雙徑乘積或單徑增大25%以上，或出現(xiàn)新病灶。總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傷口感染、截肢、肌肉萎縮。采用生活質(zhì)量測(cè)定量表（quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）[7]評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月兩組患者的生活質(zhì)量，包括軀體功能、角色功能、情感功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能及總體健康狀態(tài)6個(gè)維度，每個(gè)維度總分為100分，評(píng)分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的總有效率為78.57%（33/42），明顯高于對(duì)照組患者的61.90%（26/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.116，P=0.004）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%（7/42），低于對(duì)照組的35.71%（15/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.941，P=0.047）。（表2）

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者的軀體功能、角色功能、情感功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀態(tài)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后QLQ-C30評(píng)分的比較（±s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.01

維度軀體功能角色功能情感功能認(rèn)知功能社會(huì)功能總體健康狀態(tài)6 9.0 2±4.0 5*3 9.0 4±4.0 2*7 0.0 1±3.0 5*7 9.5 4±5.4 7*4 1.0 1±3.0 5*7 4.0 2±4.1 7*6 5.0 1±2.1 5 3 2.4 6±5.9 8 5 5.0 2±4.1 4 6 1.0 4±4.0 1 3 0.0 5±4.0 3 5 3.4 4±4.1 5觀察組（n=4 2）對(duì)照組（n=4 2）

3 討論

臨床中常見的惡性骨腫瘤包括骨肉瘤及軟骨肉瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%～70%的骨肉瘤發(fā)生于關(guān)節(jié)處，且股骨近端居多[8]。因股骨局部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，易損傷周圍血管和神經(jīng)，如何在切除局部腫瘤的同時(shí)保留肢體是目前研究的熱點(diǎn)[9]。

目前，臨床上對(duì)于老年股骨近段惡性骨腫瘤患者的手術(shù)治療方案有很多，其臨床效果也有所不同。一部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于惡性骨腫瘤，切除面積越大，其邊界越安全[10]。還有一部分學(xué)者認(rèn)為，由于惡性骨腫瘤患者存在不確定因素，單純手術(shù)切除易影響其功能恢復(fù)[11]。確保腫瘤邊界安全且有效地切除是目前手術(shù)的難點(diǎn)?，F(xiàn)階段，臨床中常用的手術(shù)治療以人工假體置換手術(shù)居多，其可大范圍地修復(fù)骨組織，快速恢復(fù)其功能，且患者術(shù)后滿意度高[12]。但也有研究表明，人工假體置換手術(shù)術(shù)后傷口易出現(xiàn)壞死，一旦壞死后軟組織重建面積大，且假體使用生物材料，磨損后需翻修[13]。而瘤段切除滅活再植治療作為一項(xiàng)生物重建技術(shù)，是通過將瘤骨端予以分離，采用高壓煮沸的方式將骨腫瘤細(xì)胞殺滅，同時(shí)破壞骨誘導(dǎo)活性，當(dāng)滅活完成后予以鋼板有效固定[14-15]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，高壓滅活體外骨肉瘤細(xì)胞株時(shí)，當(dāng)溫度達(dá)到50℃以上時(shí)，琥珀酸脫氫酶的活性顯著下降，腫瘤細(xì)胞無法形成集落，可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞失活[16]。Nagoya等[17]分析了髖關(guān)節(jié)置換協(xié)同瘤段切除再植治療股骨近段惡性骨腫瘤的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，予以瘤段切除再植治療的患者關(guān)節(jié)愈合快，并發(fā)癥較少，與本研究結(jié)果一致。本研究對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組（78.57%vs61.90%），且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（16.67%vs35.71%）。瘤段切除滅活再植治療可在保留骨干的同時(shí)縮小重建范圍，降低腫瘤細(xì)胞的活性，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，具有良好的臨床效果[16]。本研究比較了術(shù)后6個(gè)月兩組患者的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，觀察組患者的軀體功能、角色功能、情感功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀態(tài)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明瘤段切除滅活再植治療可提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，對(duì)其術(shù)后康復(fù)具有顯著的臨床意義。

綜上所述，與人工假體置換治療相比，瘤段切除滅活再植治療老年股骨近段惡性骨腫瘤的臨床療效較好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，且術(shù)后患者的生活質(zhì)量較高，值得臨床推廣。