腹腔鏡微創腫瘤細胞減滅術治療卵巢癌的效果及預后觀察

高麗娜，王莉英，吳薈敏

1新鄭市人民醫院婦科，河南 新鄭 451100

2河南省腫瘤醫院婦瘤科，鄭州 450008

卵巢癌是臨床女性常見的惡性腫瘤之一，目前病死率居女性惡性腫瘤首位。由于女性卵巢位居盆腔深部，不容易觸及，而且早期卵巢癌患者體征并不明顯，因此多數患者在就診時已處于中晚期，預后不佳，對患者身心健康和生活質量產生嚴重的影響[1]。目前卵巢癌首選治療方法依然是手術切除，輔助化療、免疫治療、靶向治療等綜合治療方法。手術治療是根據患者病理類型、臨床分期和患者耐受程度確定手術范圍和手術方式，隨著微創技術的發展，傳統的開放性手術已經逐漸被微創手術代替，早期卵巢癌已經可以通過腹腔鏡技術進行滿意的腫瘤細胞減滅手術，但是晚期患者由于伴有轉移、盆腹腔粘連、肥胖等多種因素，目前單純靠微創手術在臨床開展不多。腹腔鏡手術具有探查范圍廣泛、手術視野清晰、操作精細、對患者創傷小等諸多優勢[2]。本研究對比了腹腔鏡微創腫瘤細胞減滅術和開放性手術治療晚期卵巢癌患者的效果，以期為臨床提供指導和依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年5月至2017年12月新鄭市人民醫院收治的晚期卵巢癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《美國國立綜合癌癥網絡卵巢癌指南》[6]中的診斷標準；②年齡40～69歲，無生育要求；③臨床分期為Ⅲ～ⅣA期；④腫瘤最大直徑＜12.0 cm。排除標準：①伴有其他部位惡性腫瘤；②卵巢癌復發；③生存期＜3.0個月；④血液系統疾病；⑤伴有其他手術禁忌證。根據納入、排除標準，共納入80例卵巢癌患者，按手術方式不同分為腔鏡組37例及傳統組43例。腔鏡組中，年齡43～69歲，平均（58.3±7.5）歲；平均體重指數（23.2±1.9）kg/m2；臨床分期：ⅢA期9例，ⅢB期14例，ⅢC期6例，ⅣA期8例；病理學類型：上皮性腫瘤35例，其他類型2例。傳統組中，年齡41～69歲，平均（57.8±8.2）歲；平均體重指數（22.9±2.3）kg/m2；臨床分期：ⅢA期12例，ⅢB期10例，ⅢC期9例，ⅣA期12例；病理學類型：上皮性腫瘤39例，其他類型4例。兩組患者臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

腔鏡組采取腹腔鏡腫瘤細胞減滅術治療，患者取頭低臀高膀胱截石位，在臍上3 cm處置入10 mm Trocar，建立二氧化碳人工氣腹，腹腔鏡直視下穿刺雙下腹置入5 mm Trocar 2～3個，探查腹腔鏡后進行腹腔沖洗，將沖洗液進行細胞學檢查，按照患者情況對患側附件進行切除或卵巢腫瘤切除，切除標本通過臍上10 mm Trocar取出并進行病理送檢，對于卵巢惡性腫瘤或交界性腫瘤患者無生育要求可以進行卵巢癌全面分期手術，包括子宮、雙附件、大網膜、闌尾、盆腹腔淋巴結切除手術，采用生理鹽水沖洗患者盆腹腔，留置盆腔引流管。

傳統組采取傳統開腹手術治療，全身麻醉滿意后患者平臥，從恥骨聯合上方正中肚臍偏左側朝上行20～25 cm切口，探查腹腔后手術切除范圍同腔鏡組，術后留置盆腔引流管。

兩組患者在術后均給予常規紫杉醇聯合順鉑（TP）化療方案2～4個周期。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術創傷指標（手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后肛門首次排氣時間、住院時間）、手術前后T淋巴細胞（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平、并發癥發生率、術后2年生存率。采用流式細胞檢測儀器對患者T淋巴細胞水平進行測定。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier法；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術創傷指標的比較

腔鏡組患者術中出血量明顯少于傳統組，術后肛門首次排氣時間、住院時間均明顯短于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者手術時間、淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術創傷指標的比較

2.2 手術前后T 淋巴細胞水平的比較

術前，兩組患者外周血中 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h，腔鏡組患者的外周血中CD3+、CD4+/CD8+水平均高于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術前后T淋巴細胞水平的比較

2.3 并發癥發生情況的比較

腔鏡組患者并發癥總發生率為10.81%（4/37），低于傳統組的30.23%（13/43），差異有統計學意義（χ2=4.483，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的并發癥發生情況

2.4 生存分析

兩組患者均接受了2年隨訪，無患者失訪；腔鏡組患者2年生存率為40.54%（15/37），與傳統組患者的25.58%（11/43）比較，差異無統計學意義（χ2=2.029，P＞0.05）。腔鏡組與傳統組患者的2年中位生存時間分別為20.0、18.0個月，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（圖1）

圖1 腔鏡組（n=37）與傳統組（n=43）卵巢癌患者的生存曲線

3 討論

卵巢癌屬于臨床常見的女性生殖系統惡性腫瘤，目前發病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌，晚期患者常合并腹腔積液導致臨床療效較差，患者預后情況差，容易出現復發，因此臨床卵巢癌生存率相對較低[3]。研究發現侵襲與轉移一直是惡性腫瘤的主要生物學特征，由于正常細胞在病理狀態下失去了極性轉換的活動能，細胞轉化過程失去正常，腫瘤細胞在原發灶生長增殖，隨著黏附松解而脫落，同時釋放多種蛋白水解酶水解胞外基質、基膜，通過水解破壞的組織間隙向局部浸潤或經循環系統向遠處縱深發展[4-5]。有報道指出，卵巢癌分期對患者預后產生嚴重影響，Ⅰ期患者5年生存率可高達90%以上，而晚期卵巢癌患者5年生存率則僅為25%左右[6-7]。卵巢癌患者容易發生轉移復發，尤其以盆腹腔多病灶、浸潤性轉移為主，手術治療是目前根治惡性腫瘤唯一的方法，對于晚期惡性腫瘤則主要以切除腫瘤、減輕腫瘤負荷為主，但是開腹手術具有盲目性以及效果的不確定性，一方面對患者機體造成的創傷較大，且惡性腫瘤患者多數由于腫瘤消耗導致機體免疫功能減退，常無法耐受手術切除帶來的巨大創傷，同時術后恢復效果慢[8]；另一方面開腹手術對減滅病灶效果并不滿意，而且對患者重要臟器包括腸道、膀胱、輸尿管等造成損失，對患者術后生活質量產生嚴重的影響[9]。

本研究對晚期卵巢癌患者采取微創腫瘤細胞減滅術治療，腹腔鏡的應用具有一定的爭議，尤其是在晚期卵巢癌患者中應用手術難度大、風險高，隨著現代醫療技術的發展以及手術器械的提升，微創腫瘤細胞減滅術在卵巢癌患者中逐漸開展應用[10]。開展卵巢癌微創腫瘤細胞減滅術要謹慎選擇手術病例，一方面要無腹腔鏡手術禁忌，不能合并嚴重的內外科合并癥，另一方面腫瘤的直徑應小于12 cm，且病灶與重要臟器之間不存在廣泛或者緊密的粘連，不需要進行部分或者全部切除受累臟器才能對病灶進行清除[11]。腹腔鏡手術在卵巢癌患者中應用，通過嚴格選擇病例可以達到對患者機體創傷小的優勢，但是手術時間可能受到手術技巧、醫生經驗積累等因素影響，導致與開腹手術之間并無差異。同時腹腔鏡手術可以通過腔鏡放大視野，手術操作更為精細，有助于醫師對深部和異常血管進行辨別，有效地凝閉血管減少術中出血，腹腔鏡還有助于發現橫膈、肝臟表面微小的病變，對于粟粒狀病灶能夠通過切除或者消融的方式進行切除[12-13]。手術過程中也有手術難點和處理方法，一是對于盆腔腫瘤的切除，由于晚期患者常會侵犯盆腔的腹膜、直腸前壁以及膀胱，同時會合并致密盆腔粘連，一旦操作不當會引發大量的出血，因此手術時應利用腹膜外疏松間隙，使用超聲刀切開腹膜進入到腹膜外間隙，連同腹膜腫瘤病變和盆腔腹膜進行整塊切除[14]。二是對于大網膜的切除，腔鏡手術由于操作空間有限，在切除大網膜時可以將大網膜下移，沿著胃大彎和橫結腸對大網膜進行切除，遇到大血管采取雙極電凝進行止血，在切除脾區大網膜時應不過度牽拉以防造成脾臟破裂。三是開展腹主動脈旁淋巴結清掃時可以先切除腹主動脈右側和下腔靜脈周圍的淋巴結，分離下腔靜脈表面避免鈍性分離造成靜脈破裂。四是手術過程中應嚴格遵循無瘤原則，取出腫瘤需使用標本袋取出，手術結束應采用蒸餾水反復對盆腹腔和腹壁穿刺孔進行清洗[15]。

本研究發現，腔鏡組患者的術中出血量少于傳統組，術后肛門首次排氣時間、住院時間均短于傳統組，提示采用腹腔鏡腫瘤細胞減滅手術治療卵巢癌患者能夠減少術中出血，有助于患者術后恢復，主要是腔鏡手術對患者造成的創傷更小。術后24 h，腔鏡組患者的外周血中CD3+、CD4+/CD8+水平均高于傳統組，提示采用腹腔鏡腫瘤細胞減滅手術治療卵巢癌對患者免疫功能影響更小。腔鏡組患者手術并發癥發生率低于傳統組，提示采用腹腔鏡腫瘤細胞減滅手術治療卵巢癌患者能夠減少手術并發癥發生。隨訪2年發現，2年生存率、中位生存時間方面兩組并無差異，提示了腹腔鏡腫瘤細胞減滅手術治療卵巢癌患者不會對患者生存時間產生明顯的影響。本研究優勢在于分析了兩種手術方案對卵巢癌患者的短期和長期療效的影響，提示了腹腔鏡手術微創優勢更顯著，為臨床合理選擇手術方法提供了依據。但是由于研究時間有限，入組患者數量較少，還需進一步擴大樣本量，采取多中心雙隨機試驗深入論證分析。

綜上所述，腹腔鏡微創腫瘤細胞減滅術治療晚期卵巢癌患者的效果與開腹手術差異不大，但是前者具有手術創傷小、對患者免疫功能影響小、并發癥相對較少的優勢。