小腦血管畸形的臨床特點及手術(shù)治療的療效分析

曾凡猛　殷萬春　彭立基　葉建俊　李雷　廖智睿

[摘要] 目的 分析小腦血管畸形的臨床特點及手術(shù)治療的臨床療效。 方法 選擇2016年8月～2019年8月我院收治的32例小腦血管畸形患者，隨機平均分為兩組，對照組16例患者采用開顱血管畸形切除術(shù)治療，實驗組16例患者采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，比較兩組的臨床療效、GOS評分、血清MMP-2、MMP-9水平、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 實驗組臨床總有效率（93.75%）顯著高于對照組（56.25%）（P<0.05）;術(shù)前兩組GOS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后7 d GOS評分均高于術(shù)前（P<0.05），術(shù)后實驗組7 d GOS評分顯著高于對照組（P<0.05）;術(shù)前兩組血清MMP-2、MMP-9水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后7 d血清MMP-2、MMP-9水平均低于術(shù)前，術(shù)后實驗組7 d血清MMP-2、MMP-9水平均顯著低于對照組（P<0.05）;實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（6.25%）顯著低于對照組（37.50%）（P<0.05）。 結(jié)論 小腦血管畸形患者實施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，可有效減輕昏迷程度，降低血清MMP-2、MMP-9含量，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 小腦血管畸形;臨床特點;手術(shù)治療;臨床療效

[中圖分類號] R743.4? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）25-0007-04

Clinical features of cerebellar vascular malformations and efficacy of surgical treatment

ZENG Fanmeng? ?YIN Wanchun? ?PENG Liji? ?YE Jianjun? ?LI Lei? ?LIAO Zhirui

Department of Cerebrovascular Disease， the First People's Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province， Zhaoqing? 526011， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical features of cerebellar vascular malformations and the clinical efficacy of surgical treatment. Methods A total number of 32 patients with cerebellar vascular malformation treated in our hospital from August 2016 to August 2019 were included. They were randomly divided into two groups， with 16 patients in the control group who were treated with cranial resection of cerebellar vascular malformation and 16 patients in the experimental group who were treated with intravascular interventional embolization. The clinical efficacy， GOS score， levels of serum MMP-2 and MMP-9， and complications were compared between the two groups. Results The total clinical effective rate of the experimental group （93.75%） was significantly higher than that of the control group （56.25%） （P<0.05）. The GOS scores of the two groups before surgery showed P>0.05. The GOS scores of the two groups at 7 days after surgery were higher than those before surgery（P<0.05）. The GOS score of the experimental group was significantly higher than that of the control group at 7 days after surgery（P<0.05）. The levels of serum MMP-2 and MMP-9 of the two groups before surgery showed P>0.05. The levels of serum MMP-2 and MMP-9 of the two groups at 7 days after surgery were lower than those before surgery（P<0.05）. The levels of serum MMP-2 and MMP-9 of the experimental group were significantly lower than those of the control group at 7 days after surgery. The incidence of complications in the experimental group（6.25%） was significantly higher than that in the control group（37.50%） （P<0.05）. Conclusion Intravascular interventional embolization for the treatment of cerebellar vascular malformations can effectively lower the degree of coma， the levels of serum MMP-2 and MMP-9， and the incidence of complications， which is worthy of attention in clinical practice.

[Key words] Cerebellar vascular malformation; Clinical features; Surgical treatment; Clinical efficacy

小腦血管畸形是一種常見的先天性局部腦血管變異性疾病，主要是由于胚胎三期、四期腦血管發(fā)育障礙，動靜脈之間直接交通形成[1]。畸形血管破裂出血是小腦血管畸形患者典型的臨床特征，部分患者還會出現(xiàn)癲癇癥狀，極大地降低了患者的生活質(zhì)量，給社會及家庭均帶來沉重負擔(dān)[2]?；|(zhì)金屬蛋白酶-2（Matrix metalloproteinase-2，MMP-2）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）是基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinase，MMP）的主要成員，在小腦血管畸形的發(fā)生、發(fā)展中具有重要意義。目前，臨床治療小腦血管畸形的方法包括血管內(nèi)栓塞術(shù)及開顱切除手術(shù)，對兩種手術(shù)方法的治療效果、安全性及對血清MMP-2、MMP-9含量的影響是目前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容?；谝陨媳尘?，本研究納入我院2016年8月～2019年8月收治的32例小腦血管畸形患者進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月～2019年8月我院收治的32例小腦血管畸形患者為研究對象，隨機平均分為兩組。對照組（16例）：女7例、男9例;年齡23～58歲，平均（40.52±3.14）歲;Spetzler-martin分級：2例Ⅰ級、5例Ⅱ級、7例Ⅲ級、2例Ⅳ級;體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）20～26 kg/m2，平均（23.16±0.54） kg/m2。實驗組（16例）：女6例、男10例;年齡24～57歲，平均（40.55±3.11）歲;Spetzler-martin分級：3例Ⅰ級、4例Ⅱ級、6例Ⅲ級、3例Ⅳ級;BMI 21～26 kg/m2，平均（23.19±0.51） kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)MRI及CT確診。②存在不同程度神經(jīng)功能缺失、腦出血、癲癇、頭痛等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①從本研究中途退出者。②合并血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。③哺乳期、妊娠期女性。④合并糖尿病、高血壓等疾病者。⑤存在腦卒中病史者。⑥合并深度昏迷、腦疝者。⑦存在酒精、藥物濫用史者。⑧存在近期重大手術(shù)史者。⑨合并肺結(jié)核等感染性疾病者。

1.2 方法

實驗組：患者行氣管插管全身麻醉，股動脈穿刺，腦血管造影，根據(jù)造影檢查結(jié)果置入6 F動脈鞘。而后將微導(dǎo)管及導(dǎo)引管分別置入，以注膠的方式緩慢注射，注膠到反流后停止。對照組：開顱手術(shù)前不需要術(shù)前栓塞，術(shù)前予患者適量腎上腺皮質(zhì)激素，予20%甘露醇注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003300，250 mL∶50 g，產(chǎn)品批號：S1911046）進行脫水、控制血壓等基礎(chǔ)治療，保持呼吸道通暢，患者行全身麻醉，徹底暴露病變部位，切除病變部位，進行處理后縫合切口，術(shù)后予抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床療效、格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）、血清MMP-2、MMP-9水平、并發(fā)癥發(fā)生情況。①臨床療效具體判定標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：癲癇等癥狀消失，患者可以正?；顒訛轱@效。癲癇等癥狀顯著減輕，日?；顒邮艿捷p微影響為有效。癲癇等癥狀無好轉(zhuǎn)、無改善，無法正常生活為無效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②GOS評分具體評價標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：死亡為Ⅰ級;植物生存為Ⅱ級;重度殘疾，生活無法自理為Ⅲ級;中度殘疾，生活基本可以自理為Ⅳ級;恢復(fù)良好，生活完全可以自理為Ⅴ級。Ⅳ級、Ⅴ級為預(yù)后良好，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級為預(yù)后不良。正常為15分，低于7分為昏迷，低于3分為腦死亡，分值越低，昏迷程度越重。③血清MMP-2、MMP-9水平：術(shù)前及術(shù)后7 d，抽取所有患者5 mL空腹靜脈血，以2500 r/min速率離心處理10 min，離心半徑為10 mm，放置-20℃冰箱中保存，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附測定法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測MMP-2、MMP-9，試劑均由上海谷研實業(yè)有限公司提供，一切操作嚴格遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。④并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計血壓降低、胸痛、心率降低發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料（GOS評分、血清MMP-2、MMP-9水平）用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗;計數(shù)資料（臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況）用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

實驗組患者臨床總有效率（93.75%）顯著高于對照組（56.25%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者GOS評分比較

術(shù)前兩組GOS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后7 d GOS評分均高于術(shù)前，實驗組術(shù)后7 d GOS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者血清MMP-2、MMP-9水平比較

術(shù)前兩組血清MMP-2、MMP-9水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后7 d血清MMP-2、MMP-9水平均低于術(shù)前，實驗組術(shù)后7 d血清MMP-2、MMP-9水平均顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（6.25%）顯著低于對照組（37.50%）（P<0.05）。見表4。

3 討論

小腦血管畸形是腦血管非腫瘤性、先天性發(fā)育異常，是腦部發(fā)育障礙引發(fā)的腦局部血管結(jié)構(gòu)及數(shù)量異常，會對正常的腦部血流造成不良影響，腦局部血管破裂出血具體表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫及出血等[9-10]。據(jù)不完全統(tǒng)計[11]，在顱內(nèi)血管瘤中小腦血管畸形占10%～20%。小腦血管畸形可以發(fā)生于任何年齡段，多見于青壯年，男性的發(fā)生率顯著高于女性，病灶可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多見于大腦半球表淺部位，其次是腦干[12-13]。當(dāng)前臨床將小腦血管畸形分為小腦動靜脈畸形、小腦海綿狀血管瘤、小腦靜脈畸形三種。小腦血管畸形患者由于病灶血流紊亂，血管痙攣，腦組織血液循環(huán)會受到不同程度損害，極易發(fā)生血管破裂[14]。小腦血管畸形發(fā)病時可以呈爆發(fā)性，也可呈漸進性，患者會出現(xiàn)不同程度精神不正常、智力減退、腦萎縮等癥狀，出血嚴重的小腦血管畸形患者會發(fā)展成為腦疝或死亡[15]。治療小腦血管畸形時，由于小腦結(jié)構(gòu)的特殊性、精細性，如果處理不及時或處理方法不當(dāng)，會嚴重影響患者預(yù)后。

MMP-2及MMP-9是降解細胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）的重要鋅依賴性酶，可有效分解細胞外基質(zhì)、基底膜，參與基質(zhì)降解及疾病發(fā)生、發(fā)展。與正常人比較，小腦血管畸形患者的外周血、動脈瘤壁組織MMP-2及MMP-9均呈現(xiàn)高表達，血清MMP-2及MMP-9含量與小腦血管畸形患者病情嚴重程度呈正相關(guān)[16]。血管內(nèi)栓塞術(shù)是臨床治療小腦血管畸形的傳統(tǒng)方法，可以減少病灶體積，恢復(fù)閉塞部位動脈血供，但術(shù)后容易出現(xiàn)血壓降低等并發(fā)癥，且無法有效抑制MMP-2及MMP-9高表達。隨著我國醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，具有可重復(fù)、恢復(fù)快、損傷小等優(yōu)點，逐漸替代了血管內(nèi)栓塞術(shù)。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)采用微導(dǎo)管技術(shù)將適量的栓塞劑直達畸形部位，分次栓塞治療，直至畸形血管團完全閉塞，可有效改變畸形血管團的血流動力學(xué)參數(shù)、血管構(gòu)筑，阻斷畸形血管與各動靜脈的聯(lián)系，最大限度恢復(fù)患者血管功能[17-18]。另外，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)對于腦血管功能具有一定的保護作用，避免了開顱手術(shù)的風(fēng)險性，減輕了神經(jīng)功能受損程度以及患者昏迷程度。本研究提示，實驗組臨床總有效率（93.75%）顯著高于對照組（56.25%），實驗組術(shù)后7 d GOS評分顯著高于對照組，實驗組術(shù)后7 d血清MMP-2、MMP-9水平均顯著低于對照組，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（6.25%）顯著低于對照組（37.50%）（P<0.05）。提示血管內(nèi)介入栓塞術(shù)可有效改善小腦血管畸形患者的病情，抑制血清MMP-2、MMP-9釋放，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。本研究結(jié)果與陳剛等[19]的研究結(jié)果相一致。本研究不足之處在于研究時限較短、樣本容量較少，對結(jié)果的普遍性、一般性有所影響，因此還需臨床開展大樣本、多中心的隨機對照研究。

綜上所述，小腦血管畸形患者采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，可有效減輕患者昏迷程度及臨床癥狀，下調(diào)MMP-2、MMP-9，且術(shù)后血壓降低、心率降低等并發(fā)癥較少，臨床應(yīng)用價值較高，值得進一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-04-15）