南部縣：用大數(shù)據(jù)分析打擊欺詐騙保

文 本刊全媒體記者 楊智淋 通訊員趙巖

“都 怪我一時糊涂，我不該放松對有關(guān)法律法規(guī)的學習，思想認識的偏差讓我犯了錯。”在受到南部縣衛(wèi)健局黨委給予的黨內(nèi)嚴重警告處分后，南部縣富利鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長鄧安榮剖析了自己的錯誤。

此前，為解決該院新建門診樓資金短缺以及幫扶貧困村的醫(yī)療用藥及住院生活開支等問題，鄧安榮打起了醫(yī)保基金的主意，通過虛構(gòu)貧困戶住院信息，騙取醫(yī)保資金11余萬元。

目前，涉案資金均已追繳到位。

針對該案暴露出的利用虛假身份信息騙取醫(yī)保基金的問題，南部縣紀委監(jiān)委已督促縣醫(yī)保局完善身份核查報銷流程，以堵住管理漏洞。

自今年5月全省重點行業(yè)領(lǐng)域突出問題系統(tǒng)治理開展以來，南部縣針對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的欺詐騙保行為重拳出擊，對排查出來的風險點逐一對癥施策，并利用大數(shù)據(jù)分析方法提升發(fā)現(xiàn)、研判和解決問題能力，不斷推動醫(yī)保基金監(jiān)管取得積極成效。

把風險點都梳理出來

醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，但欺詐騙保的行為并不鮮見。

“從實際查處的情況來看，身份信息假、床位管理亂、輔助檢查濫、用藥治療多等是醫(yī)保基金使用中容易出現(xiàn)的幾個風險點。”南部縣紀委監(jiān)委駐縣衛(wèi)健局紀檢監(jiān)察組組長黃武表示。

以身份信息為例，未參加醫(yī)保人員假冒參保人員、一般參保人員冒充貧困戶，就可能達到騙取或者多報醫(yī)保基金的目的。而在實際的醫(yī)療行為過程中，把幾個病人掛靠到一個床位下、延長住院天數(shù)，或者進行濫檢查、大處方，也能通過增加醫(yī)療費用的方式達成上述目的。

“這就需要緊扣醫(yī)保基金監(jiān)管使用的全過程，把一個個風險點找出來。”黃武說。

在南部縣紀委監(jiān)委的督促推動下，南部縣醫(yī)保局多措并舉，既對全縣醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋普查，又結(jié)合系統(tǒng)治理的要求開展重點領(lǐng)域?qū)ｍ椫卫怼Ｍ瑫r，還注重信訪問題反映，對信訪舉報即時突擊核查，確保風險點位查得深、問題線索找得準。

“這樣的力度以前是沒有的，紀委通過督辦、查辦、綜合協(xié)調(diào)等方式，不僅壓實了責任，更促使我們深入排查問題，在很大程度上推動了整治欺詐騙保行為專項治理工作的縱深推進。”南部縣醫(yī)保局副局長張海濱表示。

既要找出問題，更應(yīng)對癥施策。

如針對身份信息問題，南部縣強化醫(yī)師、護士的身份核查職責，不定期開展入院患者突擊檢查，把準系統(tǒng)導入和費用報銷等環(huán)節(jié)，堵住身份造假的漏洞。

聘用川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院的專家對醫(yī)療機構(gòu)過度使用耗材及藥品的行為開展全覆蓋專項檢查，發(fā)揮域外專家的專業(yè)優(yōu)勢，既解決縣內(nèi)本地檢查難“逗硬”等現(xiàn)實問題，又倒逼醫(yī)療機構(gòu)合理規(guī)范行醫(yī)，避免大處方、濫檢查。

“一系列有針對性的應(yīng)對措施的出臺，不僅堵住了風險漏洞，更促使醫(yī)保基金監(jiān)管更為規(guī)范。”張海濱說。

利用大數(shù)據(jù)分析提升監(jiān)管質(zhì)效

“經(jīng)大數(shù)據(jù)核查，發(fā)現(xiàn)你院總?cè)舜未尉M用2494.39元，較2019年同比上漲282.10元，超協(xié)議指標18.49%，現(xiàn)予以警示。”

這是南部縣醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)分析方法，對縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用情況進行分析時，發(fā)現(xiàn)該縣大坪中心衛(wèi)生院存在異常情況后，對其發(fā)出警示通知的一幕。

類似這樣的警示通知，南部縣醫(yī)保局已累計向74家醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)出117份。

“既要依靠全覆蓋的督查檢查發(fā)現(xiàn)問題線索，更要利用大數(shù)據(jù)的手段提升精準監(jiān)管的質(zhì)效。”南部縣紀委副書記、縣監(jiān)委副書記尤朝暉表示。

對此，按照基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的相關(guān)規(guī)定，南部縣醫(yī)保局圍繞住院人次、次均費用、藥占比、特殊群體就診情況等指標，對全縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)不定期進行橫向、縱向的多維分析。

“一旦發(fā)現(xiàn)有指標出現(xiàn)異常，便對相應(yīng)醫(yī)藥機構(gòu)出具警示通知。”南部縣醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，對于受到警示的醫(yī)藥機構(gòu)，縣醫(yī)保局將強化督促整改力度，拒不整改或整改不到位的，將視情況給予拒付費用、暫停協(xié)議乃至終止協(xié)議等處罰，相關(guān)違紀違法行為還將移送紀委監(jiān)委和公安機關(guān)處置。

全覆蓋檢查求全，大數(shù)據(jù)篩查求精，兩者結(jié)合釋放出的凌厲攻勢對欺詐騙保行為形成有效震懾。

這一點從數(shù)據(jù)上更能得到直觀的體現(xiàn)。

約談66家醫(yī)藥機構(gòu)，暫停21家醫(yī)保機構(gòu)的醫(yī)保協(xié)議，拒付追回醫(yī)保資金868萬元。

“既要著眼當下，打擊欺詐騙保行為；更要著眼長遠，把醫(yī)保基金監(jiān)管制度立起來。”南部縣委常委、縣紀委書記、縣監(jiān)委主任羅嘉陵表示，針對暴露出的問題線索，縣紀委監(jiān)委及有關(guān)派駐紀檢監(jiān)察組督促縣醫(yī)保局修訂完善《基金運行定期分析工作制度》《醫(yī)保基金風險預(yù)警機制》《基金機關(guān)聯(lián)席會議制度》等機制制度，為醫(yī)保基金監(jiān)管提供更為堅實的制度基礎(chǔ)。

而構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，推動醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，無疑正是南部縣下一步努力的方向。