南部縣：用大數據分析打擊欺詐騙保

文 本刊全媒體記者 楊智淋 通訊員趙巖

“都 怪我一時糊涂，我不該放松對有關法律法規的學習，思想認識的偏差讓我犯了錯。”在受到南部縣衛健局黨委給予的黨內嚴重警告處分后，南部縣富利鎮衛生院院長鄧安榮剖析了自己的錯誤。

此前，為解決該院新建門診樓資金短缺以及幫扶貧困村的醫療用藥及住院生活開支等問題，鄧安榮打起了醫保基金的主意，通過虛構貧困戶住院信息，騙取醫保資金11余萬元。

目前，涉案資金均已追繳到位。

針對該案暴露出的利用虛假身份信息騙取醫?；鸬膯栴}，南部縣紀委監委已督促縣醫保局完善身份核查報銷流程，以堵住管理漏洞。

自今年5月全省重點行業領域突出問題系統治理開展以來，南部縣針對醫療衛生領域存在的欺詐騙保行為重拳出擊，對排查出來的風險點逐一對癥施策，并利用大數據分析方法提升發現、研判和解決問題能力，不斷推動醫?；鸨O管取得積極成效。

把風險點都梳理出來

醫保基金是老百姓的“救命錢”，但欺詐騙保的行為并不鮮見。

“從實際查處的情況來看，身份信息假、床位管理亂、輔助檢查濫、用藥治療多等是醫保基金使用中容易出現的幾個風險點?！蹦喜靠h紀委監委駐縣衛健局紀檢監察組組長黃武表示。

以身份信息為例，未參加醫保人員假冒參保人員、一般參保人員冒充貧困戶，就可能達到騙取或者多報醫?；鸬哪康?。而在實際的醫療行為過程中，把幾個病人掛靠到一個床位下、延長住院天數，或者進行濫檢查、大處方，也能通過增加醫療費用的方式達成上述目的。

“這就需要緊扣醫?；鸨O管使用的全過程，把一個個風險點找出來。”黃武說。

在南部縣紀委監委的督促推動下，南部縣醫保局多措并舉，既對全縣醫藥機構開展全覆蓋普查，又結合系統治理的要求開展重點領域專項治理。同時，還注重信訪問題反映，對信訪舉報即時突擊核查，確保風險點位查得深、問題線索找得準。

“這樣的力度以前是沒有的，紀委通過督辦、查辦、綜合協調等方式，不僅壓實了責任，更促使我們深入排查問題，在很大程度上推動了整治欺詐騙保行為專項治理工作的縱深推進。”南部縣醫保局副局長張海濱表示。

既要找出問題，更應對癥施策。

如針對身份信息問題，南部縣強化醫師、護士的身份核查職責，不定期開展入院患者突擊檢查，把準系統導入和費用報銷等環節，堵住身份造假的漏洞。

聘用川北醫學院附屬醫院、南充市中心醫院的專家對醫療機構過度使用耗材及藥品的行為開展全覆蓋專項檢查，發揮域外專家的專業優勢，既解決縣內本地檢查難“逗硬”等現實問題，又倒逼醫療機構合理規范行醫，避免大處方、濫檢查。

“一系列有針對性的應對措施的出臺，不僅堵住了風險漏洞，更促使醫?；鸨O管更為規范。”張海濱說。

利用大數據分析提升監管質效

“經大數據核查，發現你院總人次次均費用2494.39元，較2019年同比上漲282.10元，超協議指標18.49%，現予以警示?！?/p>

這是南部縣醫保局運用大數據分析方法，對縣內定點醫療機構醫?；鹗褂们闆r進行分析時，發現該縣大坪中心衛生院存在異常情況后，對其發出警示通知的一幕。

類似這樣的警示通知，南部縣醫保局已累計向74家醫藥機構發出117份。

“既要依靠全覆蓋的督查檢查發現問題線索，更要利用大數據的手段提升精準監管的質效?！蹦喜靠h紀委副書記、縣監委副書記尤朝暉表示。

對此，按照基本醫療保險定點醫藥機構服務協議的相關規定，南部縣醫保局圍繞住院人次、次均費用、藥占比、特殊群體就診情況等指標，對全縣所有定點醫藥機構不定期進行橫向、縱向的多維分析。

“一旦發現有指標出現異常，便對相應醫藥機構出具警示通知?！蹦喜靠h醫保局相關負責人表示，對于受到警示的醫藥機構，縣醫保局將強化督促整改力度，拒不整改或整改不到位的，將視情況給予拒付費用、暫停協議乃至終止協議等處罰，相關違紀違法行為還將移送紀委監委和公安機關處置。

全覆蓋檢查求全，大數據篩查求精，兩者結合釋放出的凌厲攻勢對欺詐騙保行為形成有效震懾。

這一點從數據上更能得到直觀的體現。

約談66家醫藥機構，暫停21家醫保機構的醫保協議，拒付追回醫保資金868萬元。

“既要著眼當下，打擊欺詐騙保行為；更要著眼長遠，把醫保基金監管制度立起來?！蹦喜靠h委常委、縣紀委書記、縣監委主任羅嘉陵表示，針對暴露出的問題線索，縣紀委監委及有關派駐紀檢監察組督促縣醫保局修訂完善《基金運行定期分析工作制度》《醫?；痫L險預警機制》《基金機關聯席會議制度》等機制制度，為醫保基金監管提供更為堅實的制度基礎。

而構建全領域、全流程的基金安全防控機制，推動醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化，無疑正是南部縣下一步努力的方向。