社區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀及影響因素分析

■楊 晨 劉 芳/山東協(xié)和學(xué)院

十九大報告指出“實施健康中國戰(zhàn)略”部署以及國家衛(wèi)建委下發(fā)的《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》的重要指示，到2020年力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。人民對于健康的要求日益迫切。簽約醫(yī)生實現(xiàn)了從疾病治療到健康維護的轉(zhuǎn)變，簽約家庭醫(yī)生可在綜合的、連續(xù)的健康管理服務(wù)平臺，維護居民健康。簽約醫(yī)生服務(wù)后，家庭簽約醫(yī)生可對居民進行綜合、連續(xù)的健康服務(wù)管理、建立健康檔案、進行健康評估、干預(yù)、追蹤、隨訪等一系列公衛(wèi)衛(wèi)生工作和基本的醫(yī)療服務(wù)。

一、家庭醫(yī)生的起源

家庭醫(yī)生也被稱作全科醫(yī)生，是指具有全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識，針對服務(wù)對象能夠提供全面、有效、及時和個性化醫(yī)療保健服務(wù)的新型醫(yī)生。基本服務(wù)單位以家庭為主，通過市民自愿簽約的方式，為其提供全面而專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在這種方式下，居民足不出戶，很好的解決了看病難、排隊難的問題。極大的方便了市民的生活。此項制度是歐美國家普遍采用的一種有效的健康管理模式，對社區(qū)居民從出生開始的不同人生階段進行跟蹤，促進健康生活方式的形成，引導(dǎo)合理就醫(yī)，并在一定程度上控制醫(yī)療費用支出[1]。

二、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展概況

(一)國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

1、國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

目前，家庭簽約醫(yī)生隊伍發(fā)展滯后，實施城市也較為局限，主要集中在上海、杭州等經(jīng)濟發(fā)達的城市。主要的服務(wù)對象也局限于中高收入家庭，無法做到更高程度的普及。追根溯源，可歸結(jié)于以下幾方面：第一社區(qū)周邊建立了眾多的醫(yī)療服務(wù)中心，市民選擇性較多；第二家庭醫(yī)生人才隊伍未能發(fā)展壯大起來；第三簽約服務(wù)未能與國家醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險統(tǒng)一起來，市民不能享受到報銷政策，因而不愿參與簽約服務(wù)。第四宣傳力度與范圍都有所欠缺，致使很多市民們尚未了解此項服務(wù)。

2、國外發(fā)展現(xiàn)狀

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在國外的發(fā)展相對來說已經(jīng)較為成熟。以美國為例，美國公民看病時會優(yōu)先選擇自己的家庭醫(yī)生，如有特殊情況，有家庭醫(yī)生安排自己的病人住院或者聯(lián)系專科醫(yī)生介入治療。由保險公司負責(zé)經(jīng)家庭醫(yī)生授權(quán)通過的繼續(xù)治療費用，在此過程中，病人、家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生、保險公司之間的利益互相聯(lián)系制衡，因而在各環(huán)節(jié)之間和諧、統(tǒng)一。真正做到了讓病人受益。

三、社區(qū)居民對家庭簽約醫(yī)生服務(wù)認知和知曉概況

根據(jù)查閱文獻，現(xiàn)場走訪調(diào)查等途徑，獲悉社區(qū)居民對于家庭簽約醫(yī)生服務(wù)的認知及知曉情況。現(xiàn)環(huán)境下，社區(qū)多設(shè)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而社區(qū)居民基于對家庭簽約醫(yī)生服務(wù)的認知深度不足；以及擔(dān)心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平有限，功能定位不準確；最終對于該項服務(wù)認知和知曉情況始終處于較低層次的理解之上。

四、社區(qū)居民對家庭簽約醫(yī)生服務(wù)認知和知曉概況的影響因素

(一)生理因素

據(jù)統(tǒng)計得出：與18周歲及以下的未成年人相較，中老年人對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率更高。這可能與中老年人年齡緊密相關(guān)，在這個年齡常多發(fā)慢性疾病，在其就診過程中便可通過多方途徑獲悉相關(guān)簽約服務(wù)，因此，這類群體對于簽約服務(wù)的需求量也更大，因此也更容易簽約。

(二)人群背景差異

分析各類人群：對于社區(qū)中的長期家務(wù)人員和退休人員群體更有可能知曉簽約服務(wù)。分析原因可歸結(jié)為該類人群生活壓力較小，主要活動范圍也比較局限，并且絕大多數(shù)退休人員為老年群體，對簽約服務(wù)的需求量較大，便于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村醫(yī)等入戶簽約。因此在社區(qū)內(nèi)通過宣傳便可讓居民廣為相傳，影響力和號召力也比較強大。對于小學(xué)文化程度及以下的居民與文化程度較高的居民相比，文化程度較高的居民可以在短時間內(nèi)有效把握時政，因此知曉率較高。對于市政相關(guān)人員由于工作的特殊性，也可以通過多方途徑及時有效的獲悉新醫(yī)改政策，知曉的機會也比較大。

(三)社區(qū)居民費用支出

費用問題一直是人民群眾是否及時到相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)就診的一個制約性因素，關(guān)于家庭簽約醫(yī)生的費用支出問題也一直困擾著廣大社區(qū)居民是否選擇其簽約。國家對于醫(yī)療保險報銷比例標準上各省市參差不齊，報銷比例還有待研討改進，如若在醫(yī)療保險報銷比例上適度傾斜，提高報銷的比例，社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生后可以在一定程度上減少家庭醫(yī)療費用的支出，對于提高簽約率也有一定的進展性作用。

(四)家庭醫(yī)生相關(guān)政策和機制

對于家庭醫(yī)生團體的相關(guān)政策也有待考量，對于家庭醫(yī)生本身，缺乏相關(guān)政策扶持，對于這樣一個特殊群體，家庭醫(yī)生并沒有在教育培訓(xùn)、職稱評聘、工資待遇、崗位晉升上有相應(yīng)的政策傾斜。使得整個家庭醫(yī)生團體參與積極性不高，崗位吸引度偏低。同時，對于轉(zhuǎn)診制度上也缺乏相關(guān)政策支持，因此在家庭醫(yī)生向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診過程中也常出現(xiàn)問題。目前的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)往往還停留在行政計劃與部署當(dāng)中，尚未能將家庭醫(yī)生的個人利益與績效獎金、財政補貼等相關(guān)因素有效掛鉤，因此也在一定程度上影響到簽約醫(yī)生的參與積極性。

(五)家庭醫(yī)生團隊

作為簽約服務(wù)的另一方主體，家庭醫(yī)生團隊因素在整個簽約服務(wù)中起到至關(guān)重要的作用。

(1)家庭醫(yī)生數(shù)量不足

世界衛(wèi)生組織和家庭醫(yī)師組織共同指出：平均每2000人口配備一名家庭醫(yī)生才能滿足人們對基層衛(wèi)生保健的需求。在國外，家庭醫(yī)生的收入水平位居社會的前列，因此又非常多的人選擇該職業(yè)，極大程度的推動了家庭醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展壯大。而對比我國，家庭醫(yī)生收入低，承擔(dān)風(fēng)險大，因此造成了家庭醫(yī)生隊伍的數(shù)量空缺。而現(xiàn)存的家庭醫(yī)生隊伍在數(shù)量上遠不能彌補滿足居民對于健康生活的需求。

(2)家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)水平

現(xiàn)今基層家庭醫(yī)生大多是本科就讀全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)生，包括中西醫(yī)結(jié)合等相關(guān)專業(yè)，整體學(xué)歷水平普遍偏低；亦或是來自于公立醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)師由于臨床工作繁重，也未能將更多心思放于簽約服務(wù)，致使整體家庭醫(yī)生團隊的業(yè)務(wù)水平較低。

(六)宣傳與推廣

現(xiàn)階段的宣傳途徑，城鎮(zhèn)多依靠電視廣播、報刊、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)尋訪等途徑；農(nóng)村居民主要通過村居委會、衛(wèi)生室、電視等途徑了解家庭簽約醫(yī)生服務(wù)。宣傳方式滯后而又傳統(tǒng)，同時宣傳的對象涵蓋也并不全面。社會各方同家庭醫(yī)生團體應(yīng)集中于各地區(qū)之間的社區(qū)，尤其關(guān)注文化水平不高，居住在農(nóng)村等發(fā)展落后地區(qū)，沒有醫(yī)保或無固定工作的群體，提高這類人群的健康意識，進而提高整體的簽約知曉和認知程度，最終達到顯著提高簽約率的目的。

五、結(jié)語

綜上所述：為提高社區(qū)居民對于簽約醫(yī)生及其服務(wù)的知曉率，第一：建議在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機制日趨完善和發(fā)展中，適時有效的對于干預(yù)措施進行客觀細致的分析評估，將評估貫穿與過程始終；第二：深化各個群體之間的必然聯(lián)系，將醫(yī)療衛(wèi)生行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、家庭醫(yī)生團隊、社區(qū)居民緊密聯(lián)系，共同提出客觀實際的政策建議。不斷完善家庭簽約醫(yī)生這項國民政策，為廣大群眾提供更為優(yōu)質(zhì)全面的醫(yī)療服務(wù)保障和更高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。