早期功能鍛煉康復介入對腰椎間盤突出癥術后恢復的影響

宋玉平

（天津醫科大學第二醫院康復醫學科，天津300211）

腰椎間盤突出癥（LDH）患者以為腰腿疼痛為主，部分患者伴有肌肉無力或反射減弱[1]。超過90%在L4～L5和L5～S1這兩個節段的LDH 患者會引起神經根性疼痛，導致功能障礙的癥狀[2]。研究發現，許多非特異性致炎物質常存在于患者突出的髓核及其周圍組織中，如前列腺素E2（PGE2），可刺激和激動神經纖維痛覺感受器，導致腰腿痛[3]。LDH 癥狀輕微的患者主要采取保守治療，如物理治療、臥床休息、藥物治療等[4]，對于病情嚴重，腿部疼痛持續或進行性神經功能障礙發展時，通常會考慮手術治療[5]。

有研究報道，術后神經根會出現充血水腫以及應激性炎癥反應。早期功能鍛煉在關節內外軟組織尚未形成黏連或黏連還未完全肌化的時候進行，能最大程度的恢復關節和肢體的功能，效果最為理想，還可加速血液循環，降低神經根術后黏連，減輕炎癥反應[6]。本研究于2016年3月-2018年10月選擇100例行手術治療的LDH 患者作為研究對象，探討早期功能鍛煉康復介入對患者疼痛、生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2016年3月-2018年10月行手術治療的100例LDH 患者作為研究對象，其中男性61例，女性39例，年齡42～48 歲，平均年齡（44.5±1.2）歲，病程范圍3～7年，平均病程（5.8±1.5）年。納入標準：（1）符合LDH 診斷標準，且無手術禁忌。（2）同意行后路減壓椎間融合術。（3）神志正常，均自愿參與本研究。排除標準：（1）伴有嚴重骨質疏松及神經肌肉系統疾病。（2）聯合其他手術入路。（3）具有其他系統性疾病。100例患者根據摸球法隨機分為對照組和試驗組，各50例。兩組男女比例、年齡、病程及病變位置相比差異均無統計學意義（均P＞0.05），兩組患者基本情況見表1。

表1 兩組基本情況比較（±s）Tab 1 Comparison of basic information of two groups（±s）

表1 兩組基本情況比較（±s）Tab 1 Comparison of basic information of two groups（±s）

病變位置（n）L3～4 L4～5 L5～S1試驗組（n=50） 30/2044.5±1.15.9±1.6 3 1928對照組（n=50） 31/1944.8±1.55.6±1.3 5 1827 t/χ2 0.221 1.301 1.757 0.397 P 0.638 0.196 0.081 0.712組別 性別（男/女）年齡（歲）病程（年）

1.2 方法 對照組患者術后臥床1 周可下床活動采用常規康復措施，如物理治療或運動療法等，同時給予常規健康宣教，仰臥位時做適度直腿抬高練習，以及逐漸進行腰背肌、腹肌的鍛煉，囑咐患者量力而行。

試驗組患者術后采取康復治療聯合早期功能鍛煉。康復治療：術后第5 天增加蠟療熱敷法，熱敷在腰部，每次熱敷20 min 左右。早期功能鍛煉：患者從麻醉消失開始進行功能鍛煉，并持續至完全康復期。鍛煉時采取循序漸進的原則，逐步增加訓練強度。前期在病床上仰臥位做直腿抬高運動及下肢屈伸運動，后期進行腹肌功能鍛煉：患者仰臥位，主動進行左右交替屈膝屈髖，以及腰背肌功能鍛煉：保持腰椎生理曲度，并通過脊柱左右轉動做脊柱左右側屈練習，動作緩慢，均勻呼吸，兩種鍛煉均為10次/組，3 組/d。

兩組患者康復治療周期均為3個月，由于LDH的病程長以及手術帶來的生理應激，患者容易焦慮和緊張，根據對患者的心理評估情況，必要時進行心理疏導。

1.3 觀察指標及評價標準 術后康復治療3個月后采用SF-36 評分表從8個方面評估兩組生活質量（分數越高，生活質量越好），采用腰痛ODI 評分表從10個方面對患者腰椎功能進行評分（分數越低，患者腰椎功能越好）。術前、術后1個月、2個月、3個月采用視覺模擬法（VAS）評價患者疼痛情況，總分1～10 分，得分越高，疼感越強。

治療前后采集靜脈血2～3 mL，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血PGE2 含量，ELISA 試劑盒購于上海信裕生物技術有限公司，嚴格按照說明書操作進行測定。

參考陳瀟和胡詠兵[7]療效判定標準，根據患者癥狀改變及X 線檢測結果分為：痊愈、顯效、有效、無效。臨床有效率=（痊愈+顯效+有效）/總人數×100%。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后SF-36、ODI 評分對比 兩組治療前SF-36、ODI 評分對比差異均無統計學意義（均P＞0.05），治療后SF-36 評分均顯著升高，ODI評分顯著降低（均P＜0.01）。與對照組相比，試驗組治療后SF-36、ODI 評分改善更為顯著（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組治療前后SF-36、ODI 評分比較（±s）Tab 2 Comparison of SF-36 and ODI scores of the two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組治療前后SF-36、ODI 評分比較（±s）Tab 2 Comparison of SF-36 and ODI scores of the two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前相比，**P＜0.01

組別 SF-36 評分 ODI 評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 58.58±5.8976.60±10.59** 55.17±6.3225.24±5.98**試驗組 58.25±4.8490.23±11.12** 55.23±6.5313.67±4.78**t 0.306 6.276 0.046 10.690 P 0.760 0.000 0.963 0.000

2.2 兩組患者VAS 評分比較 治療前，兩組患者VAS 評分相比差異無統計學意義（P＞0.05），治療后均顯著降低（均P＜0.01），且試驗組降低更顯著（P＜0.01），見表3。

表3 兩組治療前后VAS 評分比較（±s）Tab 3 Comparison of VAS scores in both groups before and after treatment（±s）

表3 兩組治療前后VAS 評分比較（±s）Tab 3 Comparison of VAS scores in both groups before and after treatment（±s）

注：VAS：視覺模擬法；與治療前相比，**P＜0.01

組別 治療前 治療后1個月 治療后2個月 治療后3個月對照組 6.18±0.69 4.56±0.50** 3.76±0.47** 2.84±0.43**試驗組 6.28±0.57 3.62±0.49** 2.26±0.48** 2.06±0.41**t 0.788 9.478 15.570 9.283 P 0.431 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組治療前后PGE2 水平比較 兩組治療后各時間點PGE2 水平均顯著降低（均P＜0.05），與對照組相比，試驗組治療前、治療后1個月水平變化差異無統計學意義（均P＞0.05），治療后2個月、3個月PGE2 水平均顯著降低（均P<0.01），見表4。

表4 兩組治療前后PGE2 水平比較（±s）Tab 4 Comparison of levels of PGE2 in the two groups before and after treatment（±s）

表4 兩組治療前后PGE2 水平比較（±s）Tab 4 Comparison of levels of PGE2 in the two groups before and after treatment（±s）

注：PGE2：前列腺素E2；與治療前相比，*P＜0.05；與治療前相比，**P＜0.01

組別 治療前 治療后1個月 治療后2個月 治療后3個月對照組 70.21±10.1865.63±10.20* 58.86±8.49** 52.91±7.43**試驗組 69.93±10.0563.12±10.09** 49.92±8.15** 32.68±6.61**t 0.138 1.237 5.371 14.380 P 0.890 0.219 0.000 0.000

2.4 兩組患者臨床療效比較 試驗組患者臨床總有效率高于對照組（96% vs. 72%，P＜0.05），見表5。

表5 兩組臨床治療有效率比較[n(%)]Tab 5 Comparison of effective rate of clinical treatment in two groups[n(%)]

3 討論

LDH 經手術治療后，部分患者療效不滿意影響術后效果，可能由于手術需要廣泛剝離椎旁肌，易致椎旁肌去血管及去神經化，肌肉出現萎縮，肌力下降，加重術后疼痛及功能障礙。早期功能鍛煉會對患者的恢復起積極作用，減輕或避免肌肉萎縮肌力下降的情況出現。本研究發現治療后試驗組SF-36 評分、ODI 評分的改善均優于對照組，在治療兩個月后PGE2 水平均顯著降低，并且試驗組治療后不同時間點VAS 評分均低于對照組，臨床總有效率達96%。

有研究表明，在術后3個月開始進行鍛煉不會導致內固定疲勞斷裂，且早期功能鍛煉可盡早地減輕局部水腫，增加或恢復腰椎運動功能，加快減輕和消除腰腿疼痛[8]。沈曉晴和張青正[9]對36例LDH患者采用常規康復治療聯合腰背肌功能鍛煉，結果發現患者治療后病變腰椎功能改善，疼痛降低，生活質量顯著提高。袁小敏和琚紅艷[10]研究發現，LDH患者術后進行早期康復訓練與康復治療，可以有效地改善疼痛。這些發現與筆者的結果相似，通過早期功能鍛煉，可預防術后黏連，增加腰、臀、腹肌力量，逐步恢復腰椎各軸向的運動范圍[11]。腰背肌鍛煉和腹橫肌鍛煉可增加腹內壓，增加腰椎的緊張性，減輕椎體間的壓力，增加胸腰筋膜的張力，從而穩定脊柱[8，12]。

LDH 的發生與炎癥學說密切相關，本研究中與對照組相比，試驗組治療前、治療后1個月PGE2 水平變化無差異，治療后2個月、3個月PGE2 水平均顯著降低，由此可見，早期功能鍛煉可一定程度改善LDH 患者血清PGE2 水平，增強腰椎間盤內蛋白多糖的生成，緩解腰椎間盤的退變。

臨床上已報道過很多通過蠟療治療相關疾病。朱艷芳[13]報道蠟療可促進血液循環活血化瘀等，以達到改善臨床癥狀目的。蠟療可擴張血管，減少肌肉痙攣，對LDH 患者術后恢復有一定效果。

綜上，康復治療聯合早期功能鍛煉能更好的促進LDH 患者術后的康復，減少術后的疼痛，提升并維持手術效果。本項研究為臨床循證醫學提供了參考，但也存在一些不足：（1）樣本量不夠大，研究對象只是本院患者，代表性不足。（2）研究實施過程中有的患者依從性不高，并未完全配合，可能會影響研究結果。（3）本項研究時間不夠長。下一步研究可考慮擴大樣本數量，提升患者依從性并長期隨訪。