醫(yī)療糾紛訴訟視角下某三甲醫(yī)院醫(yī)患溝通問題及解決對策研究

高 靜，夏宇曦，周利平，袁逸文，胥雪冬

(北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100191，gaojing2915@163.com)

醫(yī)患關(guān)系是患方在診療過程中與醫(yī)方形成的互動關(guān)系，因涉及生命健康權(quán)的保障，醫(yī)患關(guān)系和諧與否往往是社會關(guān)注的熱點(diǎn)。和諧醫(yī)患關(guān)系離不開良好醫(yī)患溝通，溝通不足往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。曾有調(diào)查顯示，約有80.00%的醫(yī)療糾紛來源于信息不對稱, 同時部分醫(yī)務(wù)人員在溝通過程中缺乏良好的技巧,成為醫(yī)療糾紛易發(fā)的主要原因[1]。2018年國務(wù)院出臺《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，第十七條明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療糾紛的防范，體現(xiàn)了醫(yī)患溝通對醫(yī)療糾紛防范的作用及重要性。實踐中，根據(jù)2018年醫(yī)療訴訟案件大數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療告知不足成為醫(yī)方首要敗訴原因[2]。因此，良好的醫(yī)患溝通不僅是法律、政策要求，也是防范醫(yī)療糾紛的有效工具。在醫(yī)療糾紛解決途徑中，訴訟作為保障醫(yī)患雙方權(quán)益的最后一道防線，對醫(yī)療爭議問題認(rèn)定具有終局性，通過對訴訟案件中涉及醫(yī)患溝通問題的梳理，將有助于醫(yī)務(wù)工作者增強(qiáng)對醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識，在工作中加強(qiáng)醫(yī)患溝通，進(jìn)而防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，本文將以某三甲醫(yī)院近六年醫(yī)療糾紛訴訟案件為視角，探討醫(yī)患溝通存在的主要問題，進(jìn)而提出相應(yīng)解決措施。

1 醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通是指在醫(yī)療衛(wèi)生和保健工作中，醫(yī)患雙方圍繞診療、服務(wù)、健康及心理和社會等相關(guān)因素，以患者為中心，將醫(yī)學(xué)與人文集合，通過醫(yī)患雙方各有特征的全方位信息的多途徑交流，使醫(yī)患雙方達(dá)成共識并建立信任合作關(guān)系，指引醫(yī)護(hù)人員為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)已達(dá)到維護(hù)健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的目的[3]。基于《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》中關(guān)于醫(yī)療糾紛的限定及實踐，本文的醫(yī)患溝通，主要是指醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中，圍繞診療、服務(wù)、健康及心理和社會等相關(guān)因素進(jìn)行的信息交流活動。

2 資料與方法

2.1 資料來源

本文資料來源于北京市某三甲醫(yī)院2014—2019年已結(jié)案的訴訟案件。運(yùn)用回顧性分析研究方法，對醫(yī)療鑒定文書及審判文書進(jìn)行梳理，明確涉及醫(yī)患溝通問題的醫(yī)療訴訟案件17例，運(yùn)用案例分析法進(jìn)行歸納、總結(jié)。

2.2 醫(yī)患溝通問題分類標(biāo)準(zhǔn)

2017年，為更好地促進(jìn)醫(yī)療風(fēng)險管理，北京市部分三甲醫(yī)院開始探索基于醫(yī)療過失分類的醫(yī)療風(fēng)險管理研究。2019年6月18日，北京市市場監(jiān)督管理局在前期研究基礎(chǔ)上正式發(fā)布《醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)編碼規(guī)范》(DB11/T 1645-2019)，10月1日正式實施[4]。

在《醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)編碼規(guī)范》中，涉及醫(yī)患溝通問題的醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)主要包含三個方面，詳見表1。

表1 醫(yī)患溝通的關(guān)鍵醫(yī)療行為分類

3 結(jié)果與分析

3.1 整體情況

2014年至2019年明顯涉及醫(yī)患溝通問題案件17例，占結(jié)案案件24.29%。由此可見，患方選擇訴訟途徑解決醫(yī)療爭議，醫(yī)患溝通問題并非主因。但因訴訟終局性特點(diǎn)，探究訴訟案件的醫(yī)患溝通問題，將有助于醫(yī)務(wù)人員識別風(fēng)險，提早防范。經(jīng)梳理發(fā)現(xiàn)，涉及醫(yī)患溝通問題案件中外科14例，占82.35%，內(nèi)科2例，占11.76%，醫(yī)技科室1例，占總體5.88%。外科涉及醫(yī)患溝通問題明顯多于其他科室，曾有調(diào)查顯示,外科手術(shù)與告知義務(wù)相關(guān)的糾紛占到70%,是外科系統(tǒng)產(chǎn)生糾紛的第一大原因[5]，結(jié)合實踐分析認(rèn)為，導(dǎo)致此現(xiàn)象的原因可能為外科系統(tǒng)多涉手術(shù)風(fēng)險、替代方案的告知，內(nèi)科多涉及患者各項檢查及對癥治療，外科相較于內(nèi)科及醫(yī)技科室，發(fā)生風(fēng)險的可能性更大，需要特殊告知的內(nèi)容更多，糾紛矛盾發(fā)生率也隨之增大。

3.2 醫(yī)患溝通問題分析

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患溝通首要問題為醫(yī)方說明告知存在不足，占總體的82.35%，明顯醫(yī)患溝通不足問題次之,占總體的11.76%，極少存在隱私與信息問題，占總體的5.88%。相關(guān)問題均在鑒定文書及訴訟文書中有明確記載，且訴訟文書多援引鑒定文書內(nèi)容，故下文主要采用鑒定文書內(nèi)容進(jìn)行分析。

表2 知情告知侵權(quán)情況

第一，在說明告知問題方面，《醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)編碼規(guī)范》中共有6類行為屬于說明告知類別，此6類情況可能同時出現(xiàn)于同一例案件中。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，在14例案件中，未充分說明因病情信息、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險案例各占總體的50.00%、45.86%、35.71%，未尊重患者隱私權(quán)占總體14.29%(見表2)。

基于上表可以發(fā)現(xiàn)，首先，醫(yī)務(wù)人員未充分說明重要病情信息情形居多。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，85.71%的患者在診療過程中，存在患者病情變化時醫(yī)生未及時與家屬進(jìn)行溝通的情況，導(dǎo)致患方失去治療時機(jī)或出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險，14.28%的患者因醫(yī)生的出院醫(yī)囑交代不詳細(xì)導(dǎo)致其恢復(fù)不佳。其次，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)未充分說明診療方案稍少于前者，包括方案告知時機(jī)的延誤、診療方案內(nèi)容交代不清導(dǎo)致患者對于診療方案認(rèn)識不足，最終出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險患方家屬無法承擔(dān)等情況；再者，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)未充分說明醫(yī)療風(fēng)險情形次之，具體可包含：①未進(jìn)行針對性告知，知情告知書格式化，未體現(xiàn)患者本人診療風(fēng)險的特殊性；②患者診療后出現(xiàn)風(fēng)險但知情告知書未予以特殊告知；③伴隨未告知患者病情及診療方案，醫(yī)療風(fēng)險也未明確告知，導(dǎo)致患者不理解醫(yī)療風(fēng)險的出現(xiàn)，質(zhì)疑診療行為。最后，在未尊重患者選擇權(quán)方面，表現(xiàn)為鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)方選擇治療方案欠妥，同時合并患者未充分了解病情、診療方案及醫(yī)療方案等問題而導(dǎo)致。此外，未見實際操作與知情同意不相符的情況，以此可以印證，醫(yī)方在采取診療措施時具有與患方溝通認(rèn)識，但溝通內(nèi)容有待進(jìn)一步把握。綜上，患者病情、診療方案及醫(yī)療風(fēng)險的告知為訴訟案件中涉及醫(yī)患溝通問題的關(guān)注重點(diǎn)。鑒定中心及法院對于上述情況的認(rèn)定主要依據(jù)病歷資料記載，醫(yī)方一旦存在資料記錄不全，即使已告知患者病情也無法通過客觀資料印證告知真實性，往往導(dǎo)致法院推定醫(yī)方未盡告知義務(wù)。

第二，在醫(yī)患溝通不足方面，通過鑒定文書以及回顧案情發(fā)現(xiàn)主要集中于患者病情需要多科協(xié)作的情況，醫(yī)務(wù)人員在溝通時方法欠適當(dāng)(見表3)，該行為容易導(dǎo)致患者對診療不滿意。此外，鑒定中心往往通過患者表述進(jìn)行主觀判斷。

表3 鑒定案例中醫(yī)患溝通不足問題

第三，在隱私與信息問題方面，近六年醫(yī)療糾紛結(jié)案案件中僅1例案件涉及患者隱私權(quán)保護(hù)問題，患者質(zhì)疑醫(yī)方未經(jīng)本人同意安排實習(xí)生觀看、拍攝其就診過程，法院基于患者就診區(qū)域位于診室內(nèi)側(cè)，診室門口貼有保護(hù)患者隱私權(quán)標(biāo)語，室內(nèi)具有遮擋簾，且醫(yī)師在帶教講解前，當(dāng)事醫(yī)師已向患者提出的回避請求進(jìn)行了解釋和告知，后患者配合診療及患者診療后要求刪除照片后醫(yī)方及時刪除照片等事實及證據(jù)，認(rèn)為醫(yī)方已經(jīng)盡到注意義務(wù)，且不具有侵犯患者隱私權(quán)的主觀故意。值得注意的是，法院在該案的審理過程中認(rèn)為：當(dāng)事人在醫(yī)院帶教活動中未明確表示同意，但是以實際行動加以配合的，考慮到醫(yī)患雙方關(guān)系的實際情況，該行為不宜直接推定患者對醫(yī)院帶教活動的默示同意，帶教行為的規(guī)則應(yīng)結(jié)合具體案情考量。在本案中，法院考慮的因素包含：就診環(huán)境、醫(yī)方告知情況、患者配合情況等。此外，不存在醫(yī)方泄露患者隱私情況。

3.3 醫(yī)患溝通問題對醫(yī)方責(zé)任認(rèn)定影響

根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定主要通過醫(yī)方是否有過錯行為、患方是否有損害結(jié)果，以及兩者是否有因果關(guān)系而評判。結(jié)合《醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)編碼規(guī)范》對醫(yī)患溝通問題的分類及訴訟實踐分析發(fā)現(xiàn)，單純醫(yī)方溝通問題不足以導(dǎo)致醫(yī)方承擔(dān)損害賠償責(zé)任，一旦合并其他醫(yī)療過失，醫(yī)方需承擔(dān)不同程度的侵權(quán)責(zé)任，責(zé)任程度集中于次要責(zé)任及以下(見表4)。

表4 醫(yī)患溝通存在問題案例的醫(yī)方責(zé)任認(rèn)定情況

從訴訟案例分析及實踐來看，醫(yī)患溝通問題案件審判結(jié)果常見以下兩種情況：第一，醫(yī)患溝通存在問題，但不合并其他醫(yī)療過失，未造成患者損害后果或醫(yī)療措施有利于患方，醫(yī)方往往不用承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任；第二，醫(yī)患溝通存在問題，合并其他醫(yī)療過失，并導(dǎo)致患方身體、經(jīng)濟(jì)或精神的損害后果，醫(yī)方需要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，醫(yī)患溝通問題為責(zé)任程度上浮的影響因素之一。

4 討論與建議

4.1 提高醫(yī)師“告知”意識，把握 “告知”重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)患溝通貫穿于患者的整個診療過程中，是醫(yī)方進(jìn)行診療行為不可分割的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)患溝通效果優(yōu)劣在一定程度上影響醫(yī)患關(guān)系，尤其是醫(yī)患溝通效果不好時，發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率往往更高。因此，良好的醫(yī)患溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)[6]。2018年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告中，醫(yī)方因未盡告知義務(wù)而敗訴的案件數(shù)量高達(dá)952件，占比42%，與2017年相比增長了近20%，成為致醫(yī)方敗訴的第一大因素[7]。因此，重視醫(yī)患溝通，提高醫(yī)方“告知”意識十分必要。

對于“告知”的內(nèi)容，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》以及《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)已明確規(guī)定，但是對“告知”的限度和標(biāo)準(zhǔn)，暫無明確的規(guī)章制度界定，這往往也成為訴訟案件爭議的焦點(diǎn)。通過對訴訟文書的分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)方應(yīng)需更加關(guān)注對患者產(chǎn)生實質(zhì)性影響的“告知”行為。實質(zhì)性影響可包括兩類：①告知的內(nèi)容影響患者選擇權(quán)，包含：病情變化、特殊治療的醫(yī)療風(fēng)險，替代醫(yī)療方案及費(fèi)用等，因告知不足導(dǎo)致患者無法進(jìn)行選擇或者選擇了自己無法承受的診療，一旦合并醫(yī)療技術(shù)過失，在損害責(zé)任的認(rèn)定中，往往要承擔(dān)較高責(zé)任程度的賠償；②告知的內(nèi)容涉及患者重要病情信息，未告知可能導(dǎo)致患方機(jī)體痛苦[8]，此類案件多因患者病情突然變化導(dǎo)致不良結(jié)局后家屬難以承受，如新生兒在重癥監(jiān)護(hù)室的病情變化，應(yīng)就患兒情況及時與家屬溝通，如醫(yī)方不存在其他醫(yī)療過失，醫(yī)方可能承擔(dān)一定的告知侵權(quán)責(zé)任并予以患者家屬一定補(bǔ)償。

實踐中，提高醫(yī)師的告知意識方式包含典型案例培訓(xùn)、專題講座、案例模擬等形式培訓(xùn)，但是，如何從根本上提高臨床醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識，首先，需加強(qiáng)對臨床一線醫(yī)師的培訓(xùn)和指導(dǎo)；其次需增加臨床醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患溝通方面培養(yǎng)的深度和廣度，在“知情告知”方面不僅加強(qiáng)法律、法規(guī)等方面的教學(xué)，更要采用模擬演練等方式讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識、了解到告知的重要性，為日后臨床工作奠定基礎(chǔ)。

4.2 推廣“提前介入”談話機(jī)制，促進(jìn)第三方見證下醫(yī)患溝通

“提前介入”談話機(jī)制是指對于病情危重的患者或者存在潛在醫(yī)療糾紛可能的患者以及其他臨床科室認(rèn)為需要第三方參與談話的情形，由科室提出申請，在第三方見證下進(jìn)行的醫(yī)患溝通[9]。目前，結(jié)合實踐，依據(jù)第三方主體的不同，主要有兩種模式：第一，醫(yī)院行政管理部門見證下的醫(yī)患溝通，依據(jù)各醫(yī)院的行政管理部門的差異，見證主體有醫(yī)務(wù)處[10]及醫(yī)患溝通辦公室兩種；第二，律師見證下的醫(yī)患溝通[11]。見證下的醫(yī)患溝通地點(diǎn)均為具備錄音、錄像設(shè)備的較為正式的會議室。以醫(yī)院行政管理部門為見證主體，側(cè)重于表明院方對患者的重視從而減少患者及家屬的顧慮，并通過對診療風(fēng)險、費(fèi)用、替代方案等細(xì)節(jié)問題的告知，讓患者及家屬充分了解相關(guān)情況，作出適合自己的選擇，律師見證更側(cè)重于通過法律的視角促進(jìn)醫(yī)患雙方溝通的全面性并出具見證書，以保證醫(yī)患溝通的真實性。從文獻(xiàn)對不同模式的研究探討來看，兩種模式均可達(dá)到有效避免醫(yī)療糾紛的效果。

因此，在醫(yī)院管理工作中，建議推廣“提前介入”談話機(jī)制，促進(jìn)第三方見證下的醫(yī)患溝通。而見證的主體，醫(yī)院可依據(jù)實際情況自主決定。此外，針對“提前介入”談話機(jī)制可能存在的問題，如，臨床醫(yī)生的談話內(nèi)容不全面、多科室聯(lián)合談話較少、由不參與手術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行談話等，需要完善相應(yīng)機(jī)制，加強(qiáng)管理。

4.3 重視多科診療患者，溝通充分，規(guī)范流程

涉及多科協(xié)作或者單科糾紛患者涉及其他科疾病治療時，科室能否積極、有效地相互配合將有利于醫(yī)療爭議的解決。訴訟中，有兩例案件均出現(xiàn)上述情況被法院認(rèn)定醫(yī)患溝通存在不足，此種情況下患者及家屬往往會傾向性認(rèn)為醫(yī)方延誤診斷及治療，進(jìn)而導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生。因此，加強(qiáng)科室間的溝通和配合十分必要。

首先，當(dāng)事科室及首診科室應(yīng)提高對涉及多科診療患者的重視程度，尤其針對醫(yī)療糾紛患者，其他科室為患者提供常規(guī)診療服務(wù)的基礎(chǔ)上，予以必要關(guān)注，當(dāng)事科室需予以必要的人文關(guān)懷。如患者存在病情變化或涉及治療方案選擇時，及時匯報上級醫(yī)師，重視病情及診療；同時，與其他合作科室進(jìn)行溝通，積極向行政管理部門備案，行政管理部門對可能風(fēng)險予以必要的提醒與支持，必要時，在行政管理部門的見證下進(jìn)行醫(yī)患溝通。此外，針對需要多學(xué)科診療的患者，首診科室需積極聯(lián)系相關(guān)科室，及時追蹤患者診療情況，并就其他科室反饋意見進(jìn)行及時的討論、完善下一步診療方案，嚴(yán)禁推諉患者。

其次，作為醫(yī)院行政管理部門，當(dāng)醫(yī)療糾紛患者出現(xiàn)首診科室或當(dāng)事科室不明或推諉時，應(yīng)及時予以關(guān)注，并積極協(xié)調(diào)，明確負(fù)責(zé)科室，消除配合科室的診療顧慮。針對配合診療科室，可予以適當(dāng)激勵機(jī)制，提高其主動積極性。同時，對患者的診療情況進(jìn)行持續(xù)追蹤，加強(qiáng)重視，積極引導(dǎo)患方采用合理合法途徑維權(quán)。此外，針對涉及多科診療患者存在科室間配合不到位的情況，及時協(xié)調(diào)診療流程、完善工作機(jī)制及獎懲制度，以保障患者診療流程的安全、高效。

4.4 關(guān)注病歷書寫規(guī)范，完善糾紛閉環(huán)管理

通過對說明告知存在不足的案件梳理發(fā)現(xiàn)，有50.00%案件同時合并病歷書寫不規(guī)范的問題。病歷資料是醫(yī)療訴訟案件的重要證據(jù)之一，鑒定機(jī)構(gòu)往往在醫(yī)患雙方認(rèn)可病歷的真實性、有效性的基礎(chǔ)上進(jìn)行評議，其中對于醫(yī)方是否已充分盡到告知義務(wù)的判定主要依賴于病歷資料的記載。因此，在知情告知方面關(guān)注病歷書寫規(guī)范尤為重要。建議從以下兩個層面完善知情告知方面的病歷書寫問題：第一，病情說明告知：及時關(guān)注患者病情變化，涉及檢驗檢查危急值及時處理，及時與患者家屬溝通，記錄病程，涉及患者對治療方案作出選擇的，需特殊記錄醫(yī)患溝通記錄，患者及家屬簽字確認(rèn)；第二，手術(shù)、特殊檢查、特殊治療說明告知：首先，需明確訴訟中，針對上述事項的風(fēng)險告知，以知情同意書內(nèi)容記載為準(zhǔn)。僅在病程記錄中對上述事項進(jìn)行風(fēng)險告知，鑒定機(jī)構(gòu)及法院認(rèn)定告知不足的可能性大。其次，需體現(xiàn)接診患者的特殊性。特殊風(fēng)險告知、替代診療方案建議填寫在知情同意書的特殊位置。此外，針對病歷書寫存在的共性問題及時歸納、總結(jié)，將相應(yīng)問題及時反饋科室，全員宣貫，在一定程度上可避免同類問題再次發(fā)生。

4.5 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在臨床教學(xué)工作中保護(hù)患者隱私權(quán)意識

在臨床教學(xué)過程中,如存在眾多規(guī)培學(xué)生、進(jìn)修生等圍繞在患者周圍觀看、觸診，甚至拍照、攝影其診療過程, 極易導(dǎo)致患者的反感，患者配合診療行為不能直接推定患者對醫(yī)院帶教活動的默示同意，因此提前告知尤為重要。告知的形式包含但不限于：①門診、住院須知中特殊告知；②診室門口有涉及保護(hù)患者隱私權(quán)標(biāo)識；③診療前醫(yī)師進(jìn)行必要告知，如患者拒絕，醫(yī)師解釋后，患者仍拒絕，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)尊重患者選擇，患者未明確再拒絕，在診療過程中也應(yīng)注意對患者隱私權(quán)的保護(hù)。此外，醫(yī)方實施拍照、攝影等容易造成患者不適的行為應(yīng)征得患者同意后方可實施。