熱敏灸合外科常規療法治療術后早期炎性腸梗阻臨床觀察

楊先玉，陳盼敏，吳琴英，肖勛文，廖成文，鄭慧華，劉大毛

(1.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330000；2.江西中醫藥大學 第二附屬醫院，江西 南昌 330012)

術后早期炎性腸梗阻(EPISBO)是腸梗阻的一種特殊類型，是腹部外科手術后常見的一種并發癥，在臨床中往往得不到足夠的重視，極易與術后早期腸梗阻相混淆。EPISBO是術后早期腸梗阻的一種特殊表現形式[1]，本病多發生在手術后的第5天，往往在術后患者嘗試恢復進食后出現[2]，其發生率為0.69%～20%[3]，約占術后腸梗阻的80%～90%[4]。臨床對于EPISBO的治療以內科保守治療為主，忌盲目進行外科手術治療[5]。目前臨床上西醫治療EPISBO主要以營養支持療法、腹部理療及西藥等治療為主[6]，治療效果有限，且有一定的副作用，不利于患者的早期康復。中醫治療方式多樣，臨床療效已得到認可。中西醫結合治療EPISBO的研究也已進行多年，積累了豐富的臨床經驗，有望取得重大突破。目前有關熱敏灸抑制EPISBO的炎性因子作用的臨床研究較少，有必要對熱敏灸干預EPISBO炎性因子的影響進行研究，探索熱敏灸治療EPISBO的臨床療效及作用機制，為臨床治療EPISBO提供一種簡、便、效、廉的新方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年12月就診于江西中醫藥大學附屬醫院外二科的40例患者為研究對象，根據患者就診順序按隨機數字表法分為治療組和對照組，各20例。治療組有男性12例、女性8例，年齡43～68歲，平均年齡54.9歲；其中結直腸癌根治術10例，胃癌手術6例，化膿性闌尾炎2例，消化道穿孔術1例，直腸重度脫垂手術1例。對照組有男性5例、女性15例，年齡36～65歲，平均年齡55.2歲；其中結直腸癌根治術13例，胃癌手術5例，化膿性闌尾炎1例，消化道穿孔術1例。兩組患者的性別、年齡及術前原發疾病等一般資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性,見表1。

1.2 診斷標準

參照黎介壽院士提出的EPISBO診斷標準[1]：①1～3周內有腹部手術史，曾恢復腸蠕動，嘗試進食后出現腸梗阻的表現；②排除機械性和麻痹性腸梗阻；③腹痛較輕，有腹脹、惡心嘔吐、停止排氣排便等臨床表現；④查體：腹部堅韌，未見腸型或蠕動波，可觸及壓痛點，無明顯反跳痛及肌緊張，未觸及明顯腸袢或包塊；⑤叩診：多為實音；⑥聽診：腸鳴音極弱或消失，聽不到金屬音或氣過水聲；⑦腹部立位平片示：腸腔內積氣，或有多個液平出現；⑧腹部CT示：腸壁水腫、增厚及粘連等，腸腔積液積氣、腸管擴張。

1.3 納入標準

①術前檢查心肺功能均不影響手術和治療的患者；②順利完成腹部手術的患者；③年齡42～68歲，男女不限；④手術時間1～3.5h；⑤愿意配合本研究，同意治療方案并完成隨訪；⑥術后肛門已通氣，嘗試進食后出現不同程度的腹脹、腹痛、惡心嘔吐、停止排氣排便等癥狀；⑦存在熱敏灸感者；⑧已告知患者及家屬可能面臨的問題和風險后，愿意簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①合并有嚴重的心、肺、肝、腎等原發疾病和精神病的患者；②惡性腫瘤已廣泛轉移或術后病理診斷不明確者；③術后第一天出現神志不清及嚴重并發癥或嚴重感染者；④不存在熱敏灸感者；⑤目前正在參加或在本研究前1個月內參加過其他臨床試驗者；⑥不符合納入標準及不能配合治療者。

1.5 脫落標準

①入組后不配合治療者；②已入選，但因其他各種原因未能按規定完成觀察者；③觀察期內因各種原因出現嚴重并發癥或意外，或因其他原因需行二次手術的患者；④治療期間，不按照規定服用其他藥物治療，或采用其他療法綜合治療以致無法評估療效，干擾研究結果者。符合上述四條中的任意一條，將從研究中剔除。

2 研究方法

2.1 試驗設計

采用平行對照隨機單盲法操作，按1∶1的比例將患者分為兩組，每組20例。為確保治療組與對照組的病例數相等，由SPSS 21.0軟件程序產生隨機數字表隨機數，即列出流水號為01～40所對應的治療分配表，按受試者就診時間的先后順序將其隨機分入治療組或對照組，整個試驗過程采用單盲的方式進行，由專人負責治療和記錄數據。

2.2 治療方法

2.2.1 對照組治療 外科常規治療：①首先給予禁食；②留置胃管，持續進行胃腸減壓以降低胃腸道內壓力和膨脹程度，若24 h胃管中胃液量≤100 mL，需考慮解除胃腸減壓[8]；③給予嚴謹的外科靜脈補液以維持水、電解質、酸堿平衡等；④行腸外營養支持，常規使用氨基酸、中/長鏈脂肪乳、維生素C、維生素B6、氯化鉀、葡萄糖氯化鈉等，必要時給予人血白蛋白以及時糾正低蛋白血癥，加速吻合口的愈合；⑤保護胃黏膜及適當減少消化液的分泌，必要時給予生長抑素奧曲肽減少消化液的分泌；⑥適當給予抗感染治療，應根據患者病情合理使用抗生素；⑦其他治療：依據臨床病情變化采取相應的對癥治療；⑧積極給予心理鼓勵，指導患者盡早下床活動，隨著腸道功能的恢復，逐漸行腸內營養支持，直至恢復正常飲食。治療2周后評定患者的臨床療效。

2.2.2 治療組治療 患者采用熱敏灸合外科常規對癥治療，常規治療的具體方法同對照組。熱敏灸具體操作方法：①熱敏化腧穴的選取：該病熱敏化腧穴以患者腹部、雙下肢為高發區，多出現在中脘、天樞、關元、足三里、上巨虛等附近區域。根據最新版《熱敏灸實用讀本》規范的灸感探查技術，治療前對觀察組患者給予熱敏態腧穴探查，具體過程：用熱敏灸艾條(熱敏灸艾條，規格：呈圓柱狀，長11.5～12.5 cm，直徑2.0～2.4 cm，生產地址：南昌市撫生路666號，批準文號：贛藥制字Z20090358)單點或雙點溫和炙法、雀啄法等手法進行探查，當患者出現透熱，或擴熱、傳熱、酸脹等熱敏化反應時，此特定體表部位即為熱敏化腧穴，并做好標記。②灸療方法：手持熱敏灸條，在探查到的熱敏穴中選取熱敏化現象明顯的穴位進行懸灸，先行回旋灸溫熱局部氣血，繼以雀啄法加強敏化，循經往返灸激發經氣，再施以溫和灸發動感傳、開通經絡。注意調整艾條與皮膚距離，保持足夠熱度，直至腧穴熱敏現象消失，此為1次施灸劑量。

每天治療2次，1周治療5天，此為1個療程。兩組均在治療前1天，治療后第2天、第6天、第10天分別抽取患者肘部外周靜脈血，并記錄相應的實驗室數據，2周判定臨床療效。治療期間停用其他治療本病的中(成)藥和中醫輔助治療。

2.3 觀察指標及方法

2.3.1 療效判定 對兩組患者治療前后的情況進行對比，記錄患者首次排氣排便的時間、胃管拔除時間、恢復正常飲食時間及住院時間，依據判定標準計算其治愈率和總有效率。

2.3.2 觀察指標 記錄兩組患者治療前1天，治療后第2天、第6天、第10天患者的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)。

2.3.3 標本采集 分別于治療前1天，治療后第2天、第6天、第10天的早晨7時空腹抽取患者肘部外周靜脈血2管——無抗凝管2 mL和血常規管2 mL，無抗凝管的外周靜脈血以3 000 r/10 min左右的轉速分離血清，離心機為中科中佳低速離心機(KDC-40)，血清分離后置-20 ℃冰箱凍存待測，CRP和WBC均可當天測定。

2.3.4 測定方法 CRP采用酶聯免疫吸附法(ELASA)測定，TNF-α、IL-6測定均采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附分析法測定，試劑盒均購于江蘇科晶生物科技有限公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒的說明書進行，采用北京普朗DNM-9602酶標分析儀和模塊化生化免疫分析系統儀器(商品名：Cobas 6000)分別檢測，均統一采用492nm標準的濾光片，定量檢測相應指標的靜脈血濃度，并記錄數據，為減少主觀上的差異性，該實驗的檢驗過程和所有測得的實驗室數據統一由2位特定人員負責。

2.4 療效判定標準

參照《腸梗阻診斷治療學》中的相關療效判斷標準[9]：①臨床痊愈：自覺癥狀完全消失(無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，已有排氣、排便)；無陽性體征(腹部查體無壓痛，聽診腸鳴音活躍)；立位腹部平片無梗阻征象(腸管內無積氣，無液平面)。②有效：自覺癥狀未完全消失，但不影響進食和排便；仍遺留部分梗阻的癥狀和體征；立位腹部平片仍可見腸腔內有液氣平面。③無效：保守治療2周后，臨床癥狀無減輕或反而加重，放棄本次治療。

2.5 統計學方法

3 結果

兩組患者一般基線資料及治療前后各項指標比較，見表1-表4。

表1 兩組患者一般基線資料對比 (n)

表2 兩組患者臨床一般恢復情況比較

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子測定結果比較

表4 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

治療組和對照組均出現了1例不良反應，其中，治療組的1例患者出現了頭暈、嘔吐不適感，給予對癥治療后緩解；對照組的1例患者出現了皮膚輕微瘙癢、紅腫癥狀，未進行特殊處理，皮疹自行消退。兩組未見其他明顯的藥物不良反應，安全指標檢測顯示：兩組患者的血常規、肝腎功能、電解質、心電圖等，治療后未見明顯異常。

4 討論

EPISBO的發病相對隱匿，臨床早期診斷困難，且并發癥嚴重，因此，近年來，尤其在外科領域對該疾病的關注也越來越高。據不完全統計，其發病率占術后早期腸梗阻的20.0%～21.5%[7]，術后并發癥的比例達18.3%[10]，且仍在繼續上升；若行手術治療，死亡率達29.7%，術后發生腸瘺的概率高達52%，然而非手術治療的死亡率約0.9%[11]，并發癥的概率大大降低，因此，非手術治療是該疾病治療的首選。

《素問·五藏別論》言：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛。食下，則腸實而胃虛?！本褪钦f六腑一定要保持通暢，機體才能維持協調[12]。故患者腹部手術后由于手術原因導致正氣不足，加上一系列外因，致使胃腸失和，不通則痛。針對術后患者的治療，需要攻補兼施，既要增強患者體內的正氣，又要驅逐機體的外邪。結合江西中醫藥大學附屬醫院熱敏灸的特色治療，選取中脘、天樞、關元、足三里、上巨虛為主穴，中脘是胃之募、腑之會，天樞為大腸之募，關元為小腸之募，三穴均分布于臍周，可運轉腹部氣機，足三里為胃之下合穴，“肚腹三里留”“合治內腑”，可疏理胃腸氣機、調腑止痛，上巨虛為大腸之下合穴，可通調大腸腑氣，腑氣通則大腸傳導功能復常，共奏調腸通腑止痛之效。

EPISBO是機械性與動力性同時存在的一種特殊類型的腸梗阻，由于受到腹部手術的創傷，手術期間腸管長時間的暴露及腸管廣泛粘連等手術操作的影響，導致術后2周內出現腸壁水腫、大量炎性物質滲出、腸襻之間相互粘連等急性炎癥反應，使得腸蠕動障礙、腸腔不通暢[13]。據有關文獻[14]顯示，TNF-ɑ是炎癥反應中出現最早且最重要的炎性介質，可誘導血管內皮細胞表達和分泌促炎和趨化因子，從而增強其吞噬功能，促進炎癥反應的發生。

現代研究發現熱敏灸具有增強機體免疫調節、降低內毒素、抑制炎性介質產生、改善腸管血流供應、加快腸道蠕動、促進切口愈合的功效[15]。通過本研究兩組臨床效果的比較，結果發現，對于EPISBO的患者，在常規對癥治療的基礎上，應用熱敏灸的特色治療，一方面能夠有效減輕患者的炎癥反應，促進腸道功能恢復；另一方面，可縮短患者的住院時間，且安全性好?？傊瑹崦艟穆摵衔麽t常規療法對EPISBO患者有確切療效，并安全可靠，值得臨床推廣。