影響ICU成人患者術后譫妄相關危險因素分析

沈葉菊 王銀龍 牟志芳 劉克喜 康秀文

譫妄是臨床上常見的一種急性綜合征，主要特點包括認知功能障礙、睡眠-覺醒周期紊亂、注意力不集中等[1]。研究表明，ICU患者更容易發(fā)生譫妄，占30.8%～83.3%，而65歲以上老人和機械通氣患者發(fā)生譫妄的概率更大，分別是87%和60%～80%[2-3]，外科大手術后譫妄發(fā)生率達50%[4]，患者發(fā)生譫妄后導致ICU住院時間延長、住院總費用增加、遠期認知功能下降等，給臨床帶來了一系列難題。因此早期預測和發(fā)現(xiàn)譫妄并采取相應的措施尤為重要。本研究通過對ICU成人患者術后譫妄的危險因素作一分析，以期為識別ICU術后譫妄高危人群提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2018年6月我院術后入住ICU患者250例，其中發(fā)生譫妄110例（44.0%）。依據(jù)患者是否發(fā)生譫妄分為譫妄組和非譫妄組。納入標準：（1）術后轉(zhuǎn)入ICU需要機械通氣；（2）年齡＞18周歲；（3）在 ICU 住院時間＞72 h；（4）能用普通話進行溝通交流；（5）均采用全麻，麻醉、手術過程順利，無相關嚴重并發(fā)癥；（6）病歷資料完整。排除標準：（1）因嚴重癡呆、語言聽力障礙、昏迷、終末期疾病的無法完成術后譫妄評估；（2）既往有精神疾病、老年癡呆、帕金森病、癲癇等疾病；（3）合并心、肝、腎等臟器嚴重功能障礙；（4）家屬不同意參加本研究。剔除標準：（1）機械通氣＞72 h；（2）入ICU后在發(fā)生譫妄前死亡；（3）調(diào)查對象要求停止參與本研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者轉(zhuǎn)入ICU第2天采用ICU意識模糊評估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）進行譫妄評估，2 次/d（分別為 08：00～10：00、18：00～20：00），平均評估時間 2 min。CAM-ICU 分為4個方面：（1）意識狀態(tài)的急性改變或反復波動；（2）注意缺損；（3）思維紊亂；（4）意識清晰度的改變。陽性標準為同時存在（1）和（2），加上（3）或（4）的任意一條，表示存在有譫妄。患者轉(zhuǎn)出ICU后停止評估，出院后停止觀察。

1.3 觀察指標 觀察并比較患者一般情況，包括性別、年齡、文化程度，術前合并基礎病（高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、腦卒中），患者ASA分級、手術時間、術后急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、身體約束、ICU機械通氣時間、術后視覺模擬評分（visual analogue scale，VRS）評分、術后是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。對差異有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素logistic回歸分析尋找獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組患者年齡、手術時間、術后VRS評分、ASA分級、APACHEⅡ評分、身體約束、受教育程度、ICU機械通氣時間、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥等比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 影響ICU成人術后譫妄的多因素logistic回歸分析結(jié)果 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、手術時間≥3 h、術后VRS評分≥4分、ASA分級2級以上、APACHEⅡ評分、身體約束、受教育程度、ICU機械通氣時間≥24 h、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥是影響ICU成人術后譫妄的獨立危險因素，見表2。

2.3 兩組患者臨床結(jié)局的比較 譫妄組機械通氣時間、ICU總住院時間較非譫妄組明顯延長，治療總費用、病死率明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表2 ICU成人術后發(fā)生譫妄的多因素logistic分析

表3 兩組患者臨床結(jié)局的比較

3 討論

譫妄是一組以急性、廣泛性認知障礙，尤其是以意識障礙為主要特征的急性腦病綜合征[5]。目前國內(nèi)外指南無明確譫妄的定義，但可總結(jié)為四個方面，即急性發(fā)病和精神狀態(tài)波動性變化、注意力不集中、意識錯亂。重癥患者譫妄管理專家共識指出[6]，譫妄不僅僅是精神改變，還是一種多伴有病理生理改變過程的臨床綜合征，譫妄屬于意識障礙的一種亞型，是腦功能異常的表現(xiàn)。術后譫妄是指大手術后發(fā)生的急性意識錯亂狀態(tài)，病情常呈波動性。ICU術后患者譫妄的發(fā)生率較其他患者明顯升高，這可能與大手術對患者血流動力學的影響、麻醉前及麻醉中藥物的作用、腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能障礙等多因素有關，已有研究表明，術后譫妄發(fā)生率較其他患者大大增加[7]。譫妄發(fā)生后給患者和醫(yī)護人員帶來了一系列損害，增加了對原發(fā)病的救治困難，同時使患者住院時間延長、治療費用增加，還會導致遠期并發(fā)癥的出現(xiàn)。但是譫妄并不可怕，如果能夠提前預測譫妄發(fā)生的危險因素，就能提前干預，減少譫妄的發(fā)生。然而目前臨床上尚無明確的研究指出具體哪些因素會增加譫妄發(fā)生概率，較多研究表明高齡、ICU身體約束、APACHEⅡ評分、術中輸血量等是不同原發(fā)病譫妄發(fā)生的獨立危險因素[8-9]，但對ICU術后患者譫妄危險因素的具體分析目前尚無相關研究。因此本研究以此為切入點，擬找出導致ICU術后患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，從而在臨床救治過程中通過對這些獨立危險因素的干預減少譫妄的發(fā)生，從而更好的為譫妄患者的遠期治療提供依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，共110例患者發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率44.0%，這與王曉偉等[10]研究基本相符。在本研究所列的11項譫妄可能危險因素：性別、年齡、文化程度、術前合并基礎病、ASA分級、手術時間、APACHEⅡ、身體約束、ICU機械通氣時間、VRS、使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，有統(tǒng)計學意義的有9項，分別是患者年齡≥65歲、手術時間≥3 h、術后VRS評分≥4分、ASA分級2級以上、APACHEⅡ評分、身體約束、受教育程度、ICU機械通氣時間、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，對有統(tǒng)計學意義的危險因素進一步行多因素logistic回歸分析示年齡≥65歲、手術時間≥3 h、術后VRS評分≥4分、ASA分級2級以上、APACHEⅡ評分、SOFA評分、身體約束、受教育程度、ICU機械通氣時間、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥是譫妄發(fā)生的獨立危險因素。譫妄組機械通氣時間、ICU總住院時間較非譫妄組明顯延長，治療總費用、病死率明顯增加。然而本課題樣本量相對較小，而且ICU術后患者譫妄危險因素的具體分析相關研究還很少，需進一步深入研究。