峽部甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的危險因素研究

陳創華 方建華 徐陳柯 王煒 孔凡雷 孫虹

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）占甲狀腺癌組織學類型的80%～85%，通常發生于側葉，所有PTC中僅有3.0%～9.2%位于甲狀腺峽部[1]。PTC中頸部淋巴結轉移發生率達40%～90%，頸部淋巴結轉移是PTC患者復發的主要危險因素[2-3]。有研究表明，與側葉PTC相比，原發于峽部的PTC更易發生被膜侵犯，且峽部PTC的縱橫比多數＜1，易發生頸部淋巴結轉移[3-4]，但目前關于峽部PTC超聲特征與頸部淋巴結轉移的相關性研究較少。本研究納入了接受中央區頸淋巴結清掃術和全甲狀腺切除術的峽部PTC患者，通過分析峽部PTC頸部淋巴結轉移與超聲特征的關系，探討峽部PTC頸部淋巴結轉移的相關危險因素，旨在為峽部PTC的臨床診療提供參考，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2014年6月至2017年3月在本院診斷為峽部PTC患者86例，其中男27例，女153例，年齡 38～65（43.2±4.6）歲。納入標準：（1）甲狀腺結節位于峽部，術后病理證實為PTC的患者；（2）甲狀腺手術方式為甲狀腺全切除+雙側頸部中央區淋巴結清掃術，淋巴結病理診斷明確的患者。排除標準：（1）結節位于甲狀腺側葉的患者；（2）未行手術治療的患者；（3）術后病理證實為良性病變或其他病理類型甲狀腺癌的患者。86例患者PTC結節均經手術病理證實，有頸部中央區淋巴結轉移者24例（轉移組，27.9%），男8例，女16例，年齡 39～64（42.8±5.5）歲，其中有 20 例為單側淋巴結轉移，4例為雙側淋巴結轉移；無頸部淋巴結轉移者62例（無轉移組，72.1%），男 19例，女43例，年齡 38～65（43.7±4.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用意大利百勝MyLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，LA523探頭，探頭頻率4～13 MHz。術前對病灶行常規超聲檢查，記錄結節大小、縱橫比、回聲、邊緣、鈣化類型、包膜有無侵犯及頸部淋巴結情況。所有超聲檢查及診斷均由副主任醫師職稱及以上完成。

1.2.2 觀察指標與判斷標準 （1）臨床特征包括性別、年齡、頸部淋巴結轉移，頸部淋巴結轉移情況由手術病理決定。（2）超聲特征：①結節大小：為病灶三徑之和的平均值；②內部回聲：分為低回聲、等回聲，低于甲狀腺實質者為低回聲，與甲狀腺實質回聲接近者為等回聲；③形態：縱橫比≥1和＜1，癌結節上下徑與前后徑比值；④邊緣：分為規整、欠規整，癌結節邊緣出現成角、毛刺或淺分葉為欠規整，否則為規整；⑤結節突破被膜定義為結節與甲狀腺的前被膜和（或）后被膜接觸，被膜線的高回聲中斷或被結節遮擋無法探及；而當結節與被膜不接觸時，可排除結節突破被膜的可能；⑥鈣化：伴聲影的強回聲光團及片狀、弧形或其他不規則形強回聲，＞2 mm者為粗大鈣化；多發砂礫樣鈣化點單個≤2 mm或單發砂礫樣鈣化點≤2 mm，伴或不伴聲影的強回聲為微鈣化。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用logistic回歸對差異有統計學意義的指標進行分析；繪制ROC曲線，計算AUC及各參數臨界值的靈敏度、特異度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有與無頸部淋巴結轉移的PTC患者結節超聲特征比較 見表1。

表1 有與無頸部淋巴結轉移的PTC患者結節超聲特征比較[例（%）]

由表1可見，轉移組結節突破甲狀腺包膜者的比例高于無轉移組，差異有統計學意義（P＜0.01），兩組結節其他超聲特征比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 峽部PTC患者發生頸部中央區淋巴結轉移的危險因素分析 將PTC患者結節平均內徑、性別、年齡納入logistic回歸分析，結果見表2。

表2 峽部PTC患者發生頸部中央區淋巴結轉移的危險因素分析

由表2可見，結節平均內徑是峽部PTC發生頸部中央區淋巴結轉移的獨立危險因素（OR=0.814，P＜0.01，95%CI：0.707～0.939）。

2.3 峽部PTC結節平均內徑預測頸部中央區淋巴結轉移的效能 以結節平均內徑預測峽部PTC患者發生頸部中央區淋巴結轉移的AUC為0.788，最佳截斷值為7.9 mm，靈敏度為80.6%，特異度為75.0%。見圖1。

圖1 峽部PTC結節平均內徑預測頸部中央區淋巴結轉移的ROC曲線

3 討論

峽部PTC發生率較低，由于峽部的位置特殊，血液供應和淋巴引流與側葉不同，故頸部淋巴結轉移也不同。有研究表明，與側葉PTC相比，原發于峽部的PTC更易發生被膜侵犯及頸部淋巴結轉移，但國內外學者關于峽部PTC的治療仍存在諸多爭議，且目前關于峽部PTC的超聲特征與頸部淋巴結轉移關系的研究較少。本研究通過分析峽部PTC的超聲特征，確定其頸部淋巴結轉移的危險因素。結果發現86例峽部PTC中有21例結節存在被膜侵犯，占24.4%，出現頸部淋巴結轉移24例，占27.9%，其中20例為單側淋巴結轉移，4例為雙側淋巴結轉移。患者結節大小、突破甲狀腺被膜是峽部PTC患者頸部淋巴結轉移的影響因素，癌結節平均內徑＞7.9 mm、突破甲狀腺被膜的患者發生頸部淋巴結轉移的比例較高。在出現雙側淋巴結轉移的患者中，結節平均內徑均＞7.9 mm，縱橫比≥1者2例，突破被膜者3例，伴有多發細小鈣化者3例。logistic回歸分析顯示峽部PTC頸部中央區淋巴結轉移與性別、年齡、結節平均內徑、邊緣及是否突破被膜有關，在單側和雙側頸部淋巴結轉移的分析中發現，多發細小鈣化和突破被膜者更容易出現雙側頸部淋巴結轉移，但是因為本研究納入例數偏少，仍需要大樣本進一步分析。

腫瘤大小一直被認為是PTC頸淋巴結轉移的重要預測因素，但臨界值不同。Ahn等[5]表明，腫瘤內徑≥1 cm是頸部淋巴結轉移的危險因素，而Yan等[6]則認為該值大小為0.25 cm。此外，一些研究報道頸部淋巴結轉移與原發腫瘤的內徑呈正相關，隨著腫瘤內徑的增加，頸淋巴結轉移的發生率也增加[6-8]。本研究發現，腫瘤內徑與頸部淋巴結轉移概率有關，且腫瘤內徑＞0.79 cm是頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。因此，我們認為腫瘤內徑＞0.79 cm是發生頸部淋巴結轉移的閾值，這與之前側葉PTC頸部淋巴結轉移結果類似。

已有研究發現，側葉PTC累及被膜提示腫瘤的發生、發展對周圍組織有侵襲性[9]。本研究結果顯示，頸部淋巴結轉移組中癌結節被膜受累發生率更高。說明累及被膜的癌結節發生頸部淋巴結轉移的概率高于無被膜累及的癌結節，提示甲狀腺包膜侵犯是發生頸部淋巴結轉移的危險因素。并且，甲狀腺峽部體積較小，即使在結節較小時也較側葉更容易突破包膜，在理論上更容易發生淋巴結轉移，即對于峽部結節應更加注意包膜侵犯情況，有被膜接觸的患者，應行積極治療。

有研究表明，年輕男性是頸部淋巴結轉移的危險因素[5，10]，認為男性基礎代謝旺盛助長了腫瘤的播撒。但年齡是否與頸部淋巴結轉移有關，目前研究結果并不一致。Liu等[11]發現頸部淋巴結轉移與年齡無關，而其他研究則報道，年齡＜45歲是頸部淋巴結轉移的危險因素[5，7]。但本研究表明峽部PTC頸部淋巴結轉移與性別、年齡無關。分析原因可能是本研究中女性居多，且在年齡分類中出現樣本量不足，這使得研究結果出現了偏差，但性別、年齡是否與峽部PTC頸部淋巴結轉移相關，還需要大樣本研究去驗證。

微鈣化是由于血管和纖維增生引起的鈣鹽沉積，反映了癌細胞的快速生長，是PTC的典型超聲表現。有研究表明，微鈣化是頸部淋巴結轉移的危險因素[12]。但本研究并沒有出現類似的結果，分析原因可能與本研究選擇的對象中無鈣化者所占比例較大有關（50/86），但是在單雙側頸部淋巴結轉移的分析中發現，結節伴多發細小鈣化者更容易出現雙側頸部淋巴結的轉移，但是樣本量較少，仍需要進一步研究。

綜上所述，結節平均內徑、甲狀腺突破背膜是峽部甲狀腺乳頭狀癌發生頸部淋巴結轉移的危險因素。結節平均內徑＞7.9 mm對臨床上判斷頸部中央區淋巴結轉移有較好的靈敏度、特異度。我們認為對結節平均內徑＞7.9 mm且有包膜侵犯的甲狀腺結節患者應仔細觀察淋巴結轉移情況，以用于指導峽部PTC的臨床診療。