經皮穴位電刺激預處理對靜脈全麻依托咪酯誘導肌陣攣的影響

琚勇

依托咪酯用于麻醉誘導時患者血流動力學指標穩定、呼吸抑制小、起效和清除迅速[1-3]，因此在臨床上廣泛使用。然而，依托咪酯可導致短期的疼痛和肌陣攣，肌陣攣的發生率為50%～80%，這種不良反應的潛在機制仍然未知[4]。目前已知苯二氮卓類藥物、阿片類藥物和肌肉松弛藥均具有抑制肌陣攣的作用[5-7]。其中，阿片類藥物是最有效的[8-9]。經皮穴位電刺激（transcutaneous acupoint electrical stimulation，TAES）是一種非侵入性技術，電刺激皮膚表面相關穴位具有鎮痛、減少麻醉藥物用量、增加內源性阿片肽水平等作用[10]。針刺合谷穴具有鎮痛、抗焦慮作用，抑制膈肌的不自主收縮，可用于治療呃逆。針刺內關穴可治療頭、肩、肋間疼痛和腳部震顫等。TAES預處理是否能增強阿片類藥物舒芬太尼的肌肉松弛作用，目前報道不多。筆者對此作了研究，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 納入2018年1月至2019年1月我院擇期行宮腔鏡檢查的患者80例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～55歲。排除標準：（1）在合谷穴和內關穴位存在切口、瘢痕或皮膚感染；（2）存在本研究中有關藥物過敏史；（3）有脊柱手術史，嚴重的神經系統、呼吸系統、心血管系統疾病。按隨機數字表法分為對照組、TAES組、舒芬太尼組、舒芬太尼加TAES組，每組20例。4組患者一般資料的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者入手術室后接心電監護，監測心率、無創血壓（NIBP）、脈博血氧飽和度（SpO2）。用 22號靜脈穿刺針開放外周靜脈，吸氧面罩吸氧，流量3 L/min。

對照組患者在合谷穴（圖1）和內關穴（圖2）接受雙側假TAES（2/100 Hz），刺激強度是患者可以感受到的最小值。假TAES 30 min后靜脈給予0.9%氯化鈉注射液2 ml，然后用依托咪酯0.3 mg/kg誘導麻醉。TAES組患者在合谷和內關穴位接受雙側TAES（2/100 Hz），刺激強度是患者可耐受的最大值減去1 mA。TAES 30 min后靜脈給予0.9%氯化鈉注射液2 ml，然后用依托咪酯0.3 mg/kg誘導麻醉。舒芬太尼組患者在合谷和外關穴位接受雙側假TAES（2/100 Hz），刺激強度是患者可以感受到的最小值。假TAES 30min后靜脈給予舒芬太尼0.1 μg/kg（稀釋至 2 ml），然后用依托咪酯0.3 mg/kg誘導麻醉。舒芬太尼加TAES組患者在合谷和外關穴位接受雙側TAES（2/100 Hz），刺激強度是患者可耐受的最大值減去1 mA。TAES 30 min后靜脈給予舒芬太尼0.1 μg/kg（稀釋至2 ml），然后用依托咪酯0.3 mg/kg誘導麻醉。

1.3 觀察指標 給予依托咪酯后，由1位對分組情況不知情的醫生評估患者肌陣攣的發生率和嚴重程度，評估時間2 min。肌陣攣的臨床分級如下：0為沒有肌陣攣，1為輕度肌陣攣（身體部位短暫運動，如手腕或手指），2為中度肌陣攣（2種不同肌肉的輕微運動，如面部和腿部的肌肉），3為嚴重的肌陣攣（2個或更多肌群的強烈陣攣性運動，例如肢體的快速外展）[11]。在預處理藥物和誘導結束期間沒有使用其他藥物。

評估完成后，給予異丙酚6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）維持麻醉直至手術完成前3 min。如果患者在手術期間有體動或皺眉，則以0.5～1 mg/kg單次靜脈注射追加異丙酚。如果出現呼吸抑制（SpO2＜90%），則采用人工正壓通氣。如果收縮壓＜90 mmHg或舒張壓＜60 mmHg，則靜脈給予麻黃堿5～10 mg。如果心率＜50次/min，則給予阿托品0.5 mg。記錄患者術后1 h的疼痛視覺模擬評分（VAS）。記錄所有相關的不良反應，包括呼吸抑制、術中體動、術后惡心和嘔吐等。

圖1 合谷穴位置圖

圖2 內關穴位置圖

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者肌陣攣發生率及其嚴重程度的比較 4組患者肌陣攣發生率和3級肌陣攣發生率由高到低依次是：對照組、TAES組、舒芬太尼組、舒芬太尼加TAES組。與對照組比較，TAES組肌陣攣發生率無統計學差異，但是3級肌陣攣發生率顯著降低（P＜0.05）。此外，與對照組比較，舒芬太尼組和舒芬太尼加TAES組在肌陣攣發生率和3級肌陣攣發生率均顯著降低（均P＜0.05）。見表2。

表2 4組患者肌陣攣發生率及其嚴重程度的比較

2.2 4組患者術后疼痛、術中體動、不良反應發生情況的比較 術后1 hVAS，對照組與舒芬太尼組比較無統計學差異（P＞0.05）。但TAES組和舒芬太尼加TAES組VAS評分均顯著低于對照組和舒芬太尼組（均P＜0.05）。見表3。

表3 4組患者術后疼痛、術中體動、不良反應發生情況的比較

3 討論

本研究觀察了TAES聯合低劑量舒芬太尼預處理對接受靜脈全麻下宮腔鏡檢查患者依托咪酯誘導的肌陣攣發生率和嚴重程度的影響。結果表明，TAES和舒芬太尼發揮協同作用，能明顯降低依托咪酯誘導的肌陣攣發生率和嚴重程度。事實上，僅TAES可有效降低肌陣攣的嚴重程度，且沒有發現不良反應。TAES組和舒芬太尼加TAES組的疼痛VAS評分顯著降低，證明TAES是一種有價值的治療方法。

依托咪酯與γ-氨基丁酸A型（GABAA）受體相互作用，但是該藥引起肌陣攣的確切機制尚不清楚。Doenicke等[4]進行了一項腦電圖研究，認為依托咪酯誘發的肌陣攣是由于皮質下去抑制引起的，類似于正常人類睡眠期間引起不安腿綜合征的情況，并且與癲癇病灶無關。而另一項研究認為，GABA神經元的中斷增加了骨骼肌相關通路的敏感性，導致自發神經傳導，誘發肌陣攣[12]。

抑制依托咪酯誘發肌陣攣的理想藥物是不應干擾依托咪酯的有利藥效學特征或不引起任何不良反應。雖然從這個角度研究了幾種藥物，但結果尚無定論。苯二氮卓類[5]可以在一定程度上減少肌陣攣運動，而阿片類藥物對肌陣攣的抑制是呈劑量依賴性。一些研究已經評估了阿片類藥物（芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼）抑制肌陣攣的有效性，并且已經報道完全抑制需要高劑量[6]。然而，高劑量阿片類藥物會導致明顯的不良反應，如鎮靜、咳嗽、呼吸暫停、呼吸抑制和胸壁僵硬等。雖然肌松劑可以顯著降低肌陣攣的發生，但是需要行氣管插管。針灸的主要機制可以用3種不同的途徑來解釋：局部神經興奮，疼痛信號碰撞和內啡肽分泌。針灸麻醉始于1958年，反映了20世紀60年代以后中國的歷史背景，這種技術的使用在全國范圍內廣泛傳播。它在1971年之后擴展到其他國家，產生了重大影響，并引起了全世界醫學界的關注[13]。傳統的針灸需要在穴位插入針頭，但TAES是一種非侵入性、安全且簡單的技術，在這些穴位上的皮膚表面進行電刺激。根據中醫理論，人體有700多個穴位，每個穴位起著不同的作用。刺激合谷和外關穴位可以起到鎮靜和鎮痛作用。

雖然低劑量舒芬太尼引起的不良反應小，但它不能有效抑制肌陣攣。本研究發現低劑量舒芬太尼與TAES聯合應用顯著降低了依托咪酯誘導肌陣攣的發生率和嚴重程度。此外，筆者發現TAES組術中體動和呼吸抑制的發生率最低，這表明TAES可以加速覺醒并加強鎮靜和鎮痛作用而不引起呼吸抑制。當單獨給藥時，低劑量（0.1 mg/kg）舒芬太尼也降低依托咪酯誘導肌陣攣的發生率和嚴重程度。雖然單用舒芬太尼和TAES聯合治療后呼吸抑制的發生率很高，但其影響是短暫的，臨床意義不大。對照組肌陣攣發生率為85.0%，高于之前研究報道的50%～80%[4]。這可能是與之前的研究相比（1 min），本研究中評估時間較長（2 min）。依托咪酯注射后30～60 s肌陣攣的發生率最高，但筆者認為2 min更合適，以防1 min后發生肌陣攣。因此，延長觀察期增加了本研究結果的可靠性。

依托咪酯通常用于血流動力學指標不穩定的患者，然而，依托咪酯誘發的肌陣攣仍然可能會導致一些不良后果，例如眼外傷患者的玻璃體脫垂，肌肉疼痛，能量消耗增加，胃內壓增加，反流和誤吸。對于這些高?；颊?，TAES聯合低劑量舒芬太尼預處理是一個非常不錯的選擇。雖然本研究對象是非插管靜脈全麻，但是對于氣管插管全麻誘導期間使用肌松劑的患者，在肌松劑起效前使用TAES聯合低劑量舒芬太尼預處理來抑制依托咪酯誘發的肌陣攣，同樣能預防一些不良反應的發生。因此，本研究的結果在理論上亦可推理到氣管插管全麻誘導的患者，但是需要進一步的研究來證實這一推理。

本研究有一些局限性。首先，所有患者都是育齡婦女。根據先前的研究，男性患者比女性患者更容易發生肌陣攣[14]。其次，僅評估肌陣攣的發生率和嚴重程度，本研究沒有記錄肌陣攣運動的持續時間。第三，由于異丙酚和瑞芬太尼需要維持到手術完成前3 min，以保持舒適的麻醉，因此無法評估TAES加舒芬太尼對短期恢復的準確影響。需要進一步的研究來解決這些局限性。

綜上所述，TAES聯合低劑量舒芬太尼預處理可顯著降低依托咪酯誘發肌陣攣的發生率和嚴重程度，并產生最小的不良反應。雖然TAES可以有效緩解依托咪酯誘發的肌陣攣，但它與低劑量舒芬太尼聯合使用更有效。該策略不僅降低了所用藥物的劑量，而且還使不良反應最小化，從而提供更安全和更舒適的醫學模型。筆者認為該策略具備一定的臨床應用價值，尤其是對于某些高危患者（血流動力學指標不穩定、眼外傷、飽胃等）。并且TAES還有尚未被發現的功能和優點，預計將來TAES會廣泛應用于臨床。