醫療保險基金總額預算管理探析
——以山西省JZ市醫療保險為例

彭振濤

（晉中市醫療保障事務服務中心，山西 晉中 030600）

伴隨2018年新一輪國務院機構改革，國家賦予醫保更大的權力，對于扭轉“醫生點菜，醫保買單”的局面，提供了體制保證。作為醫保最重要、最綜合的支付和管理手段——總額預算管理也面臨難得的發展機遇。因此，有必要深入研究其存在的問題和破解之法，探索其發展方向。

一、目前醫保基金總額預算管理的發展方向

醫療保險基金（以下簡稱“醫保基金”）總額預算管理的思路是在總結先行地區經驗的基礎上，由衛生部、人社部于2012年正式提出的，其目標是建立良好、規范的醫療服務評價與監管體系，控制醫療費用過快增長，提升醫療保障效果，保障群眾醫療水平，發揮醫保對公立醫院改革的促進作用。經過多年探索，我國相關制度不斷發展完善，出現了總額預算管理下的分值法、點數法。但也存在部分否定意見，認為依靠DRGs等先進醫療費用控制方法，可以有效避免總額預算管理下，基金分配不合理、基金利用效率不高等問題。

目前，國內主要有三種觀點：一是堅持總額預算，如南京市、太原市等；另一種是改良總額預算，如深圳羅湖、南昌市等地采用的分值法、點數法；還有一種是總額預算落后論，認為應該采用DRGs等先進方法替代。持質疑觀點的，認為總額預算管理覆蓋范圍有限，不能有效涵蓋全部醫保基金，且對醫療行為缺乏精確管理，反而產生很多醫療服務問題，導致患者權益受損，應使用更加系統、成熟、準確的方法來管控基金，另外現有的獎懲辦法多數無法真正落地，影響醫院和醫生的積極性；而支持者則強調該辦法對醫保人員管理醫療費用具有適用性，至于醫療機構的管理效率應由其自身調節，但也強調要利用細化考核等辦法解決總額預算管理存在的弊端。

現有條件下，醫療管理信息化、標準化程度還不成熟，總額預算作為平衡基金收支的重要手段，仍是最基礎、最實際的醫保支付方式。在總額預算管理的復合付費制度下，科學預算、有效執行，并綜合運用醫藥價格談判、監督考核等機制，是成功的關鍵。因此要完善相關制度，促進總額預算與業務經辦、定點醫療機構管理深度融合，使各方目標趨向一致，實現綜合效率效益最大化。

二、JZ市醫保基金總額預算管理的現狀及問題分析

JZ市總額預算管理工作自2017年正式啟動，目前仍處于起步階段，管理粗放，主抓控費，對基金的效益性和社會性關注不夠，對內，還不能充分提高對醫保基金的有效控制和使用，對外，還不能很好的實現“三醫”聯動，出現了醫療機構逆向選擇、醫療服務水平下降、總額預算效率不高、患者醫療負擔加重、基金結算不暢、優質醫護人才流失、工作積極性受挫等一系列問題，究其原因主要有：

（一）管理理念落后、管理目標單一

管理者對總額預算管理不重視，重業務輕財務、重決算輕預算、重醫保基金結余輕醫療機構增效，使其對“三醫”的計劃性、引導性作用未得到充分發揮。主要表現為：一是管理目標單一，總額預算管理作為綜合性基金管理手段，其目標有控制基金支出過快增長、防范重大風險、提高基金使用效率、提升醫療保障效果、保障群眾醫療水平等，但在實踐中，過分強調扭轉基金赤字這一目標，忽略了其他目標，是產生上述問題的主要原因；二是對總額預算管理的綜合性重視不夠，僅將其當作一種支付方式，限定在業務管理范疇，未與財務預算有效結合，未與定點醫療機構預算和服務有效結合，未與縣級醫保經辦機構管理責任有效結合，出現了基金支出失衡的問題；三是部分醫院管理者缺乏正確認識，在預算金額受限下，消極應對，維持或縮減原有技術與服務，創新思想減退。

（二）管理范圍有限、管理結構單一

實踐中，無論財務或業務角度，均未充分發揮總額預算的綜合管理作用，管理范圍有限且管理手段單一成為制約其發展的最大瓶頸。總額預算作為一項財務制度安排，實踐中僅被限定在業務管理范疇，且應用范圍僅限在統籌區內定點醫院的住院結算醫療費用，如：2020年JZ市職工基本醫療保險總額預算支出為10.82億元，僅占當年基金支出預算總額的51.67%。異地住院、慢性病門診、普通門診等醫療費用均未納入管理范圍。另外管理對象單一，總額預算的對象主要針對定點醫院，未將縣級經辦機構、醫聯體、醫護人員及其醫療服務納入考核范圍。

（三）管理制度不完善、管理方法單一

1．預算制定方面：一是基金預算收入的編制仍以歷史數據為依據，相關總額預算金額主要停留在業務層面，與參保職工實際收入脫節，未建立繳費收入評估和歷史清欠機制；二是醫保對各醫院實際醫療成本不掌握，造成總額預算支出的制定與醫院實際醫療成本脫節；三是存在考核指標簡單化，引導作用不強，醫療機構規避方法簡單等問題，如：2017年考核指標僅有5個。

2．預算執行方面：總額預算執行的原則性和靈活性不足，還存在約束力差的問題，如：預算結算不及時，有時甚至拖延一年以上，因此賬面不能及時反映基金真實情況。年終結算時，醫保常因醫院對預算分配金額、考核結果有異議，導致結算金額難以協商一致。另外，由于激勵和約束機制不完善，尤其對“結余留用、超支分擔”沒有與之對應的保障機制，造成預算執行不全面。

三、JZ市醫保基金總額預算管理的解決辦法

（一）樹立正確的總額預算管理理念

總額預算管理是醫保基金全面預算管理的主要內容，是醫保支付方式中最具綜合性的關鍵手段，也是打通“三醫聯動”的主要抓手，各級醫保行政部門、經辦機構、醫療機構都要樹立正確的管理理念，全面認識總額預算管理目標，改變唯基金赤字控制的觀點，在促進醫保基金合理運行、防范重大風險、提高基金使用效率、提升醫療服務水平、提高參保群眾滿意度等方面綜合發力。同時運用醫療機構協商談判、醫保協議管理、藥品價格談判等手段，發揮總額預算管理綜合協調作用。

（二）有效擴大總額預算管理范圍

逐步將門診統籌、異地就醫、大額慢性病門診、普通門診等支出納入總額預算管理。在信息系統支撐下，將定點醫療機構所有醫療費用均納入管理范疇，實現醫保總額預算與醫療機構部門預算的有效對接。建立多層次的管理體系，除醫療機構外，還應將縣域、醫聯體，納入總額預算管理，充分發揮三類責任主體在費用控制中的獨特作用。

（三）科學制定總額預算方案

1．科學預算基金收入，合理確定總額預算

實現醫保基金征繳與稅收征管的有效對接，掌握單位用工及薪酬情況，結合經濟發展趨勢，科學編制基金收入預算。引入精算技術，合理估計欠費及風險金提取規模，并研判基金收入與社會合理負擔水平，避免通過片面提高繳費比例向參保單位和個人轉嫁管理風險。按照待遇結構和歷史支出，合理確定預算總額及分項預算額度。系統掌握醫療服務成本，逐步建立起基于醫療服務成本核算的總額預付標準。

2．細化總額分解方案，與醫保管理相結合

總額分解方案應按照醫保待遇類別，針對不同類型責任主體，進行細化分解。針對各級經辦機構、醫聯體、醫療機構等不同控費責任主體，按照管理目標進行分解，并做到既獨立又銜接，滿足對不同責任主體的考核需要。作為管理重點，總額預算管理要與公立醫院部門預算結合起來；強化醫聯體的主體地位，充分發揮其在調整醫療服務結構、控制醫療費用、提高醫療服務質量的作用。

3．科學設置考核指標，樹立正確管理導向

按照總額預算管理目標，針對醫保基金和醫療機構的實際，科學設置考核指標，并嚴格落實各項考核措施。一是將醫療機構成本管理水平納入考核體系；二是將住院死亡率、院內感染率、II級傷口甲級愈合率等服務質量指標納入考核；三是將轉院率、基層衛生機構服務占比、患者滿意度、患者實際醫療費用發生額（含院前費用、院內外購藥費等）、實際報銷比例等事關百姓切身利益的指標納入考核；四是將一線醫護人員學歷、培訓、薪酬等體現個人能力和價值的指標納入考核。建立考核指標和措施適時調整機制，引入醫療機構集中談判機制，保證考核的彈性和有效性。

（四）嚴格落實總額預算，加強預算執行監管

醫保財務部門要嚴格落實總額預算結算辦法，保證基金按規定支付，滿足醫療機構的運營需求，同時還應建立應急保障機制，保證特殊情況下，基金對醫療機構和醫療行為的保障彈性和力度，降低系統風險。加強對醫療機構的監管，將結果運用到總額預算管理當中。

加強對市縣兩級醫保經辦主體、醫療服務主體的預算執行考核，在此基礎上，嚴格落實“結余留用、合理超支分擔”的獎勵機制，從財務層面細化獎懲資金的來源和用途及使用期限，從而鼓勵醫療機構參與積極性。預算超支或結余的，要進行定量分析和定性分析，作為獎懲依據。考核結果還應列為公立醫療機構績效考核的主要內容。同時，加強私立醫療機構總額預付資金的管理，建立風險防控機制，掌握運營情況，防范運營風險對預付資金造成的損失。建立留用額度限制機制，獎勵金額較大的，要加強審核監督，防止出現因制度缺陷形成的不良結余和獎勵。

總之，充分發揮醫保基金總額預算管理的綜合性作用，科學編制總額預算、嚴格預算執行，統籌各類管理手段和資源，形成控制合力，努力實現醫保基金高效運行、醫療資源良性發展、醫藥資源合理配置。