新形勢下醫院內部審計工作開展路徑探索

姜 赟

（南京醫科大學附屬口腔醫院，江蘇 南京210029）

城市公立醫院綜合改革試點全面推開，新《衛生計生系統內部審計工作規定》（衛計委16 號令）、《審計署關于內部審計工作的規定》（審計署11 號令）和《江蘇省內部審計工作規定》（省政府131 號令）、《省政府辦公廳關于建立現代醫院管理制度的實施意見》（蘇政辦發〔2018〕88 號）分別對醫院管理和內審工作提出了新任務和新要求。自習總書記在“十九大”報告中提出加快我國的醫療和衛生體制改革以來，公立醫院運行機制面臨著諸多挑戰。醫改新形勢下醫院審計部門須順勢而為，探索醫院內部審計工作開展新路徑和辦法，以便對單位財務收支、風險管理、內部控制、績效管理等進行獨立客觀的監督、評價和建議，促進醫院完善治理，實現管理目標。

一、 內部審計工作政策背景分析

（一）國家層面內審定義

1995年審計署頒布的《內部審計工作的規定》對內部審計進行了定義:“內部審計是部門、單位實施內部監督，依法檢查會計賬目及其相關資產，監督財政收支和財務收支真實、合法、效益的活動。”2003年審計署重新修訂了內部審計定義，強調了“內審工作獨立監督、加強經濟管理以及實現經濟目標的職責”。

2018年審計署頒布的《審計署關于內部審計工作的規定》（11 號令）對內部審計的定義是“對本單位及所屬單位財政財務收支、經濟活動、內部控制、風險管理實施獨立、客觀的監督、評價和建議，以促進單位完善治理、實現目標的活動”。其內容方面提出了內部控制和風險管理的新任務；內審職能方面提出了評價及建議的新要求。監督是針對“有沒有”真實性和“對不對”規范性的重點關注；而評價職能則包含對被審計活動“好不好”效益性的確認；建議更加彰顯出內部審計建設性功能，從關注錯弊到完善治理，再提升到促進組織目標的實現，顯示出國家審計機關對內審在組織中地位提升的認同和期待。

（二）行業層面內審政策變革

2006年《衛生系統內部審計工作規定》將衛生系統內審定義為“衛生系統內部審計機構和審計人員對本單位及所屬機構的財務收支、經濟活動的真實、合法性進行獨立監督審核的行為”。2009年國務院公布《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，正式拉開深化醫藥衛生體制改革帷幕。

為適應新醫改的要求，2017年11月國家衛計委公布了《衛生計生系統內部審計工作規定》第16 號令。本次規定的修訂:一是完善管理責任和管理體制，強調了主要負責人對內審工作的有效實施而負責。二是強調審計計劃管理，推進全面覆蓋，做到應審盡審。三是強調內審的獨立性和權威性。進一步明確二級以上醫院，應當獨立設置內部審計機構，要求專職審計人員不少于二人；鼓勵探索總審計師制度及審計委派制度。四是強調審計整改及結果運用。提出被審計單位是整改主體，內部審計機構對整改工作進行指導監督和跟蹤檢查、依法依規進行問責。

黨的十九大報告把深化醫藥衛生體制改革納入“健康中國”戰略之中，標志著深化醫改進入了新階段。在健康中國戰略形勢下醫療衛生體系面臨新的改革，加快了現代醫院管理的進程，公立醫院向精細化、規范化發展，醫院內部審計工作也應順應管理環境的變化迎接諸多挑戰。

二、 現階段醫院內部審計發展現狀

（一）機構設置不完善，監督職能被弱化

目前公立醫院內部審計機構設置情況是大多數醫院按照國家衛計委要求規定設立，但是僅僅達到相關規定最低標準，并不完全滿足業務需求。部分醫院內審部門與紀委監察部門合作辦公，黨政監督與審計監督權責不清、職責交叉；部分醫院內部審計部門依附于財務部門，使得內審獨立性無法得以保證。機構的設置往往是為了滿足醫院等級評審或各種檢查的需求，而忽略醫院管理中潛在的問題與風險，其監督職能被弱化，無法發揮防范風險于未然的作用。

（二）審計業務單一，制度建設滯后

醫院內部審計工作雖然以衛計委頒布的16 號令及審計署第11 號令為依據，結合各自的實際情況制訂了醫院內部工作的規章制度，但是實際開展的內部審計工作與衛健委制度“全面覆蓋，應審盡審”的要求還存在較大差距。

現階段來說醫院內部審計工作還是主要側重于財務收支審計、工程項目審計、經濟合同審計；部分醫院開展了內管干部經濟責任審計、科研經費審計等專項審計，專業性強的業務需借助外部審計力量。但隨著醫改的快速推進，醫院會計制度改革、醫療服務價格改革、藥品和醫用耗材采購政策改革、政府投入責任落實、建立現代醫院管理制度等內部控制及風險管理方面，因審計范圍和職能不清晰、人員配備不完善、數據缺失等原因，并未開展相關內審工作。內審業務難以做到全覆蓋。

審計工作需要政策性及法規性的支持，大部分醫院內審規章制度體系尚未建立，制度的建設取決于各單位重視程度與管理能力，管理水平參差不齊存在滯后性，制度的不完善也是內部審計風險形成的重要因素，不足以達到“促進單位完善治理、實現目標”的要求。

（三）審計人員配備不足，專業知識欠缺

醫院內審機構設置通常只配備一至兩名內部審計人員，實際內部審計需要貫穿在醫院發展各個環節的經濟活動過程中，才能發揮更直觀的監督作用。醫院內審質量取決于內審人員的勝任力，特殊的行業性質更是對人員業務素提出了較高的要求。實際醫院內審工作是一項對綜合能力要求極高的工作，當前內部審計人員往往是財務專業或審計專業，缺乏經濟學、稅法、金融、工程造價、法律、信息技術等方面的知識，對醫院的業務流程、經濟運營活動、醫保政策、數據結構等內容了解甚少，專業知識的欠缺直接影響內審工作質量，無法起到醫院“免疫系統”的作用。

（四）信息化建設薄弱，審計時效緩慢

目前醫院信息技術在飛速發展，財務共享中心、云平臺、HRP（醫院資源規劃）系統、物流鏈系統的技術不斷發展。但是醫院審計信息化建設普遍落后于其他業務部門，基礎薄弱、建設滯后。內審工作還是基于傳統的審計方法進行，嚴重制約了內部審計的效率與效果的提升。內審部門雖然配備了計算機、掃描儀等基礎硬件設施，但僅是應用一些辦公軟件，沒有聯網業務系統，不能查閱共享資料，進行數據分析，無法做到事前、事中管理型有效審計監督。外部軟件開發也缺乏醫院方面系統性、規范性的審計系統。

內部審計技術和方法迫切需要緊跟信息發展步伐，利用現有系統優勢，逐步實現內部審計的信息化建設。比如工程立項審批，經濟合同審核流程管理，可以嵌入OA 手機線上審批流來完成單一事項的審計工作；工程審計檔案立項、簽證、結算電子數據全過程管理等，逐步完善信息化體系建設，提升內部審計工作效率和質量。

三、 探索醫院內部審計發展方向和路徑

（一）轉變審計觀念適應醫改新形勢

16 號令明確指出“內部審計機構應當有計劃地開展內部審計工作，實現審計全覆蓋。內部審計機構按照單位領導辦公會或者黨組（黨委）會審批后的年度審計工作計劃實施”。在審計范圍及審計主管方面有了清晰的界定，醫改新形勢下“全面覆蓋，應審盡審”的要求既是醫院內審工作的機遇也是挑戰。

醫院管理向著精細化、內涵建設的方向發展。在制定審計計劃時也應緊緊圍繞醫院工作為中心，成為實現醫院目標的合作者。通過監督發現問題，從宏觀的角度去分析判斷問題，提出具有建設性和前瞻性的建議；從基于審計主體需求轉向服務于審計客體的邏輯演變和思維轉型，為領導決策提供信息。

（二）探索醫院審計工作多種路徑

1.以醫療大數據為依托，促進專項審計的全面開展

隨著大數據時代的來臨，以大數據為依托的現代信息技術成為醫院精細化管理的重要工具。內部審計工作的技術手段及方法也應該與時俱進。新一輪醫藥衛生體制改革實施以來，將控制公立醫院醫療費用不合理增長作為深化醫改的重要目標和任務，建立健全醫療費用監控開展預防性內部審計顯得尤為重要。探索醫保物價專項審計路徑，以信息數據為依托，采集醫院財務、業務、醫保、藥品及耗材進銷存相關數據并實現信息交互。綜合運用結構分析法、比較分析法、邏輯分析法等方法進行關聯，改變傳統手工審計手段，發現疑點線索提供管理依據，關注風險、揭示管理風險和提出整改建議，促進專項審計的全面開展。

2.以醫院內控為抓手，推進增值型審計的精細化管理

2017年國務院辦公廳印發的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，明確要求加強制度建設推動醫院管理規范化、精細化。2020年7月江蘇省衛健委發布《關于公立醫院內部控制管理辦法（試行）征求意見函》提出內審部門內控風險評估和評價工作的重要任務。借此契機我們要以內控為抓手，推進增值型審計。

以后勤內控管理為例，公立醫院后勤社會化改革正在穩步推進，但是在推行后勤社會化過程中，卻存在著合同內容不規范、簽訂不及時、院內主要責任科室對外包單位考核不到位等方面問題。上述問題的存在，致使公立醫院后勤社會化服務效果差或成本增加。若要提升醫院后勤外包服務的效益，一是加強服務外包合同審計，合同簽訂應要求服務要素齊全，不能有遺漏，內容應清晰，權責需清楚，合同前后內容不能自相矛盾需符合邏輯。二是履約合同過程中應重點檢查服務履行的質量，深入現場進行調查取證，綜合評估外包單位的服務質量，擠干水分，減少浪費，節約成本。降低其管理風險，減少其效益損失，從微觀角度上來全面促進醫院增值增效。

3.以醫院經濟責任審計為目標，發揮管理型審計的提質增效作用

公立醫院所追求的競爭優勢是技術、人才、服務、管理等核心競爭要素。公立醫院管理的核心問題是人才管理。通過經濟責任審計評價醫院中層干部任期績效業績，客觀反映其經濟責任的履行情況，促進醫院提升內涵管理，健全監督機制意義重大。

公立醫院快速發展過程中，科室管理出現了例如決策盲目性強、科室基金使用不規范、醫療設備使用效率低、對員工監管不力、資產管理混亂等問題，這些都對公立醫院的穩定發展產生直接影響。通過經濟責任審計工作的開展，能夠對院管理層任期經濟管理方面的工作進行正確評價。結合國家公立醫院績效考核標準及醫院科室綜合管理目標實施科主任績效評價，在出現問題時，第一時間反饋給績效委員會，分析問題，防微杜漸，發揮管理型審計的提質增效作用，確保醫院的健康穩定發展。

4.以大型醫療設備績效管理為舉措，促進效益性審計的實踐與探索

2018年衛健委根據《醫療器械監督管理條例》明確了大型醫療設備的界定和管理要求。大型醫療設備特點是資金投入大、成本高、專業技術性強，對醫院的運營管理、資產的保值增值有著重要影響。因此開展大型醫療設績效審計對加強醫院精細化管理、提高設備效益、保證國有資產保值增值有著實際意義。

大型醫療設備績效審計主要包括以下幾方面內容:一是審計采購合規性。大型設備的采購屬于“三重一大”決議事項，醫學設備工程部需要組織專家前期對設備用途、功能，發展規劃，投資回報，臨床應用前景，設備購置必要性等情況進行可行性研究論證決議。二是采購合理性。大型醫療設備專業技術性強，采購部門需要對設備參數功能進行分析對比，需要認真進行市場調研，了解國產與進口商品性能的優缺點，通過各渠道咨詢設備市場價格，審核采購價格是否合理，并形成會議紀要。三是合同履行情況。大型醫療設備裝機、驗收、配套軟件安全情況、故障維修是否及時有效、增值服務是否停滯等，對合同履行情況進行有效監管。四是使用設備后進行效益分析。對設備運轉情況、臨床應用頻率、投資回報等方面進行分析，以此提升大型醫療設備的運轉效率。大型醫療設備績效審計工作的重要性不斷凸顯，要科學地運用審計成果以查促改，有效促進醫院投資決策、設備配置的科學化和規范化，優化醫院資源配置，同時探索效益性審計新路徑。

（三）提升醫院內部審計人員專業素質與業務能力水平

面對現代醫院內審工作需全面轉型和發展，人才的需求也是多方位的，單一專業的內部審計人才，難以保證業務的開展與審計功能的實現。提升審計隊伍業務水平主要有兩方面:一是合理利用各類平臺培訓。通過加強醫院運營業務流程培訓、協同合作、基層輪崗、專題業務交流等多種學習交流方式，提高職業勝任能力；二是適度適量配置內審人員，根據單位規模、科室設置、職工人數等因素來配備審計人數。一般情況審計人員應以醫院職工總數的千分之五進行配備，選擇性地引進財務、審計、管理、經濟、工程造價、信息等方面的審計人才，使內部審計隊伍專業結構不斷優化，針對性地提升醫院內部審計人員專業素質與業務能力水平。

四、 結束語

圍繞公立醫院綜合改革相關政策，新形勢下為促進公立醫院提升內部服務效能和內部治理水平，審計部門作為全面風險管理的最后一道防線，應當關注風險導向、突出審計重點，與時俱進，通過轉變思維觀念、改變審計方式、創新審計方法、提升內部審計人員綜合素質等方式踐行轉變，從傳統收支審計逐漸向內部控制、風險管理、效益評價等領域延伸，不斷探索醫院內部審計工作新領域和新模式。健全內審制度充分發揮監督職能，使內審價值得到應有的體現，為醫院管理者宏觀管理提供服務，有效促進醫院健康發展。