介入封堵治療對不明原因腦卒中合并卵圓孔未閉患者的中期療效探討

葉小強 齊輝（通訊作者）

（1 汕頭大學醫學院 廣東 汕頭 515000）

（2 北京大學深圳醫院 廣東 深圳 518000）

卵圓孔是胎兒時期的主要血流循環通道，通常在胎兒1 前自行閉合，如果3 歲后卵圓孔依然未閉合稱為PFO。PFO 是比較常見的先天性心臟病，在成年人中占20%～25%。以缺血性卒中為TOAST 分型標準，通過影像學、心電圖等常規檢查未能找到病因的卒中叫作不明原因卒中（cryptogenic stroke，CS）[1]。CS 并發PFO 的幾率較高，約占40%左右，大量文獻報道，PFO 與CS 具有相關性，推測其發病機制是因反常栓塞造成，若右心房血液向左心房血液分流的先天性心隔膜缺失時，靜脈血栓不能通過小循環過濾而直接由右心房流入左心房，導致大循環動脈栓塞[2]。介入封堵術對反常栓塞具有臨床前期預防的作用，也是控制反常栓塞除藥物治療外的一種有效治療措施。本研究主要分析介入封堵治療對CS 合并PFO 患者的中期療效，為臨床提供新的治療方案。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2018 年12 月就診于北京大學深圳醫院合并PFO 的CS 或TIA 患者共76 例，所有患者均行經食道超聲心動圖及右心聲學造影檢查確診合并PFO，所有患者均具有手術指征，分別進入研究組（48 例）與對照組（28 例）。兩組患者在年齡、性別、高血壓、高脂血癥等方面評分對比差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）與不明原因卒中判斷標準相符；（2）通過影像學等檢查確診為PFO；（3）76 例患者均有封堵術適應癥；（4）年齡18 ～65 歲之間；（5）本研究通過醫學倫理委員會審核同意，76 例患者及家屬均知情同意。排除標準：（1）卒中原因明確，如：動脈粥樣硬化、小動脈閉塞、自發性基底動脈環閉塞癥、腦栓塞、脈管炎、主動脈夾層、凝血功能異常等；（2）其他原因引起，如：毛細血管擴張癥伴肺動脈瘤等血液從右向左分流、自身免疫相關疾病、血液系統疾病等；（3）3 個月內出現過消化道疾病、顱內出血；（4）伴有心、肺、肝、腎功能等嚴重疾病；（5）無法配合檢查與治療。

1.3 方法

1.3.1 介入封堵治療

患者平臥位，雙側腹股溝區消毒，右側腹股溝區局麻滿意，Seldinger 法穿刺右側股靜脈，置入6F 鞘管，沿鞘管置入多功能導管及導絲，依次通過下腔靜脈、右心房、卵圓孔、左心房后置入左上肺靜脈，根據術前超聲測定卵圓孔直徑選擇合適的封堵器，交換輸送鞘，將封堵器置入左心房，在左心房側退出左盤，整體回拉，左盤緊貼房間隔后釋放右盤，見封堵滿意[3]。經胸心臟彩超證實封堵器在位，瓣膜活動無受限，無心包積液，釋放封堵器，撤回所有手術裝置完成封堵術，腹股溝穿刺口加壓包扎24 小時。

1.3.2 藥物治療

研究組術中采用肝素鈉（國藥準字H32020612）靜脈注射，劑量為100U/kg；術后給予阿司匹林片（國藥準字J20130078，進口藥品注冊證號H20130192）口服（6 個月），劑量為100mg/d，及硫酸氫氯吡格雷片[藥準字H20056410]口服（3至6個月）治療，劑量為75mg/d。術后1 個月、6 個月、1 年、2 年進行心臟彩超及心電圖檢查。對照組給予單純阿司匹林片、硫酸氫氯吡格雷片長期口服治療，兩種藥物服用劑量同上。如果服藥期間出現消化道、腦等重要臟器出血時，依照出血情況減小藥物劑量或停藥，同時到醫院進行相關檢查與治療。出院后對兩組患者進行電話隨訪，隨訪時間為（18.03±3.34）個月。

1.4 觀察指標

隨訪觀察研究組封堵器有無移位、房間隔殘余分流、瓣膜啟閉有無受阻、心律失常發作，觀察兩組用藥期間有無出現凝血相關并發癥，重點隨訪兩組患者再發腦卒中或者TIA 發作情況。

1.5 統計學方法

應用統計學軟件SPSS22.0 統計分析，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

研究組48 例患者均手術成功。兩組患者均定期電話、微信或者來院隨訪，隨訪確定患者定期服藥、有無胃腸道出血、皮膚瘀斑、有無腦梗或者TIA再發無明顯差異。研究組在術后1個月、6 個月、1 年、2 年進行心臟彩超及心電圖檢查，無心房水平殘余分流、靜脈血栓形成、封堵器移位、脫落等情況，兩組病例均未見心律失常發作。比較兩組的CS 或者TIA 復發率，發現研究組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組缺血性卒中發生率比較[n（%）]

3.討論

在受到驚嚇、劇烈咳嗽、打噴嚏、大笑或其他類似 Valsalva 動作時,PFO 患者右心房壓力在短時間內高于左心房壓力，從而產生短暫性的右向左分流,存在于右心系統的血栓則直接進入左心系統進而出現動脈栓塞相關癥狀[4]。一項隨訪15年的前瞻性研究報道，接受PFO封堵術治療組患者的卒中復發率、周圍栓塞發生率明顯低于單純藥物治療組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。另外，封堵器不同與卒中復發率存在相關性。文獻報道，采用Amplatzer 法PFO 封堵器組卒中復生率顯著低于藥物治療組（P＜0.05），但采用STARFlex 或Helex PFO 封堵器組與單純藥物治療組比較差異無統計學意義[5]。

本研究結果顯示介入封堵治療對不明原因腦卒中合并PFO患者可有效減少卒中復發，同時介入封堵組未發現心律失常、封堵器移位、心包填塞、圍手術期死亡等并發癥，提示介入封堵安全可靠。而由于本研究樣本量小，并且隨訪時間短，還需大量臨床研究進一步論證。