曲靖市18家縣級醫院36 000張門診處方點評與分析

郭劍偉，黃興富，余 梅，楊玉仙，馬 立，法艷梅*

（1.曲靖市第一人民醫院藥學部，云南曲靖 655000；2.曲靖市第一人民醫院醫務部，云南曲靖 655000）

處方點評工作是各級醫療機構一項重要的藥學工作，在促進合理用藥和提高處方質量方面發揮著積極作用。國家衛生健康委等六部門2020 年印發的《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》通知中指出，要強化藥品合理使用，加大處方審核和點評力度，重點對處方的合法性、規范性、適宜性進行審核，同時加強合理用藥監管，國家衛生健康委制定合理用藥監測指標體系，并會同相關部門建立抽查機制，每年組織對省（區、市）處方有關情況按一定比例進行抽查〔1〕。2019 年，曲靖市衛生健康委員會牽頭組建了處方點評專家組，對曲靖市各區市縣抽查的18 家二級公立醫院門診處方進行了調研和點評分析。本研究回顧性分析了此次調研中發現的問題，并進行了分類匯總分析，旨在提高曲靖市二級公立醫院處方合理率與處方點評工作質量，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

2019年10—11月對曲靖市9個區市縣（麒麟區、沾益區、馬龍區、宣威市、富源縣、會澤縣、陸良縣、師宗縣、羅平縣）抽查的18 家二級公立醫院2019 年第三季度的門診處方隨機抽樣36 000張進行回顧性點評分析，每家抽取2 000 張。參考《醫院處方點評管理規范（試行）》〔2〕《處方管理辦法》〔3〕《國家抗微生物治療指南（第2版）》〔4〕《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》〔5〕《醫療機構處方審核規范》〔6〕和藥品說明書為點評依據，借鑒國內同行大數據處方點評經驗〔7-10〕，對處方進行分類匯總，分別統計處方用藥品種數、處方金額、注射劑使用率、抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯用率、基本藥物使用率、糖皮質激素使用率、處方合格率等指標，并對處方用藥合理性進行評價，數據采用Excel進行統計處理。

2 結果

2.1處方點評基本指標36 000 張處方中，處方平均用藥品種數為2.69種，單張處方平均金額為63.15元，注射劑使用率為33.00%，抗菌藥物使用率為16.44%，抗菌藥物聯用率為3.97%，基本藥物使用率為59.66%，糖皮質激素使用率為10.06%，處方合格率為90.11%，具體各區市縣分布情況見表1。

2.2不合理處方類型分布36 000 張處方中，不合理處方3 560 張，占9.89%，其中不合理處方數量排名前五位的依次是用法與用量不適宜、適應證不適宜、單張處方超過5種藥品、藥品劑型或給藥途徑不適宜和無適應證用藥，合計占到不合理處方總量的68.35%，其余不合理處方占31.65%。由于部分同一張處方同時存在2 個或2 個以上的問題，就會被多次計算，故分類后不合理處方張數大于實際不合理處方張數。見表2。

表1 處方點評基本指標

3 討論

3.1處方點評基本指標曲靖市18 家二級醫院單張處方平均用藥品種數為2.69 種，雖然總體平均藥物品種數合理，但是在不規范處方中仍有46.67%的不合理處方為單張處方開具藥物品種數超過5 種，須引起重視。門診處方平均金額為63.15 元，宣威市的處方平均金額明顯高于其他區市縣，羅平縣的處方平均金額最低。處方金額與曲靖市的經濟水平和醫保費用支付能力相符合。處方平均注射劑使用率高于世界衛生組織推薦標準〔8〕，其中抗菌藥物注射劑和中藥注射劑是使用最多的兩大類。處方平均抗菌藥物使用率為16.44%，符合抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求〔5〕，使用的抗菌藥物以青霉素類、頭孢菌素及其復合酶抑制劑、氟喹諾酮類為主，感染病種以呼吸道感染、消化道感染和泌尿系感染三類多見。抗菌藥物聯用以聯合甲硝唑、奧硝唑、阿米卡星、阿奇霉素、多西環素最常見。平均基本藥物使用率為59.66%，這與曲靖市縣級醫療機構基本藥物的配備比例有關，所以開具處方大部分是基本藥物。平均糖皮質激素使用率為10.06%，陸良縣的使用率最高，麒麟區、富源縣、宣威市的使用率較低，所用激素中以地塞米松日劑量5～10 mg靜脈滴注最常見。全市平均處方合格率為90.11%，其中沾益區、富源縣、宣威市和羅平縣的合格率在平均值以上，可能與醫療機構人員結構中大學本科生比例高和規范化的日常培訓管理有關。

3.2不合理處方分析按不合理處方類型分類，不規范處方占28.27%，用藥不適宜處方占58.96%，超常處方占12.77%，與同級醫院文獻報道情況相似〔9〕。按不合理歸屬條款數量排名，用法與用量不適宜（16.82%）、適應證不適宜（15.38%）、單張處方超過5 種藥品（13.19%）、藥品劑型或給藥途徑不適宜（12.19%）和無適應證用藥（10.77%）排名前五位。

3.2.1 不規范處方 最突出的問題是單張處方開具超過5 種藥品，占不規范處方的46.67%。其次是中藥注射劑未單獨開具處方，例如注射用血栓通、燈盞細辛注射液、丹參川芎嗪注射液等與其他西藥開在同一張處方上，因此條款是《醫療機構處方審核規范（2018 年版）》中新修訂的內容，須予以充分重視。再次是臨床診斷書寫不全或不規范，例如上呼吸道炎、上感、泌感、發熱感冒等，這類問題主要原因是臨床醫生只圖開具處方簡便，習慣性簡寫造成的。

3.2.2 用法與用量不適宜 用法與用量不適宜是用藥不適宜處方中占比最多的一類，其中以給藥頻次不合理所占比例最高，例如為呼吸道感染患者開具青霉素V 鉀、頭孢唑林、頭孢匹胺、克林霉素一日給藥一次，均不符合時間依賴性抗菌藥物應一日多次給藥的要求；為心房顫動患者開具酒石酸美托洛爾片25 mg 一次，每日一次，頻次不夠，應每日2～4次才能有效控制房顫；為慢性胃炎患者開具奧美拉唑腸溶膠囊10 mg 一次，每日3 次，頻次過多，一日一次即可，必要時加服一粒；為十二指腸潰瘍患者開具雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg 一次，每日2 次，給藥頻次不合理，一日一次即可，另外，服藥時間也不適宜，應早晨服用。其次是藥物劑量不合理的情況也較多見，例如為2 型糖尿病患者開具門冬胰島素和地特胰島素，但卻未標明用法用量；為45 歲急性前列腺炎患者開具注射用頭孢曲松鈉4 g 一次，每天一次靜脈滴注，單次劑量過大，一次1～2 g 即可；為13 歲正常體重急性上呼吸道感染患者開具注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀2.4 g 一次，每天2 次靜脈滴注，單次劑量亦過大，正常為成人或12 歲以上兒童每次1.2 g；為3歲20 kg扁桃體炎患兒開具阿奇霉素干混懸劑0.1 g一次，每天一次口服，日劑量偏小，應按12 mg∕kg 頓服才符合要求。第三是溶媒不合理，例如開具鹽酸克林霉素注射液0.9 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈滴注，溶媒量偏小，規定須配成不高于6 mg∕mL 濃度靜脈滴注；開具注射用血栓通500 mg+10%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，溶媒量亦偏小，說明書規定每250～500 mg 須用10%葡萄糖注射液250～500 mL溶解。

表2 不合理處方類型分布

3.2.3 適應證不適宜 適應證不適宜與無適應證用藥有時較難嚴格區分，兩者在判定的尺度上輕重不同〔11〕，此類處方也很常見。例如，為1歲發熱患兒開具二羥丙茶堿注射液、氨溴索注射液；為嘔吐患者開具西咪替丁注射液；為2 歲支氣管肺炎患兒開具注射用鹽酸溴己新，該藥不推薦嬰幼兒使用；為皰疹性咽峽炎患者開具頭孢匹胺，皰疹性咽峽炎主要是病毒感染，其次是鏈球菌感染，三代的頭孢匹胺主要針對革蘭氏陰性菌，而對革蘭氏陽性菌作用弱，故并不適宜選用；為急性化膿性鼻竇炎患者開具氨曲南抗感染治療，僅覆蓋了流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等革蘭氏陰性菌，還應兼顧到肺炎鏈球菌等革蘭氏陽性菌；診斷為單純性下尿路感染，選用阿奇霉素不適宜，應主要針對腸桿菌科細菌用藥；為腎積水伴輸尿管結石患者開具血塞通注射液；診斷為外傷性眼病，給予吡諾克辛鈉滴眼液，本藥適用于白內障或輕型糖尿病白內障，用于眼部外傷不適宜；診斷為塵肺開具蓮花清瘟膠囊不適宜；診斷為尋常型銀屑病使用丹參注射液，遴選藥物不適宜；又如為尿路感染患者開具鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，雖然同為氟喹諾酮類，但莫西沙星在尿中濃度不高，不推薦用于尿路感染。

3.2.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜 最典型的有3種情況：一是注射劑型口服用藥，例如為34 歲腹瀉患者開具慶大霉素口服；二是注射劑型霧化給藥，例如利巴韋林注射液1 mL：100 mg 霧化吸入給藥，地塞米松磷酸鈉注射液1 mL：5 mg 霧化吸入給藥，硫酸慶大霉素注射液2 mL：8萬單位霧化吸入給藥，注射用糜蛋白酶4 000 U霧化吸入給藥等，建議使用專門可霧化給藥的劑型；三是注射劑型外用，例如甲硝唑注射液沖洗涂抹傷口，可開具專門外用的甲硝唑洗液、凝膠或軟膏；為中耳炎患者開具醋酸潑尼松龍注射液滴耳，應選用復方醋酸曲安奈德滴耳液；為丘疹性蕁麻疹患者開具氫化可的松注射液外用，可選用乳膏劑或霜劑。

3.2.5 無適應證用藥 無適應證用藥為超常處方，也較常見，例如為高脂血癥患者開具吡拉西坦片和鹽酸二甲雙胍腸溶片，為腹痛患者開具鹽酸氟桂利嗪膠囊，為急性咽炎患者開具法莫替丁注射液，為腰椎間盤脫出伴坐骨神經痛患者開具甘露醇注射液，為肋骨骨折患者開具氨溴索，為支氣管肺炎患者開具阿昔洛韋注射液，為發熱查因患者開具西咪替丁注射液，為咳嗽患者開具天麻素注射液，為1歲蕁麻疹患兒開具小兒咳喘靈泡騰顆粒，診斷為耳鳴開具氟桂利嗪片，診斷為扁桃體炎開具天麻素片，診斷為過敏性鼻炎開具炎琥寧，診斷為呼吸道感染使用復方甘草酸苷注射液，診斷為腹痛使用氨溴索和二羥丙茶堿，診斷為左眼瞼腺囊腫給予阿奇霉素，診斷為糖尿病給予非洛地平緩釋片，診斷為咽炎開具丹參川芎嗪注射液、泮托拉唑鈉腸溶片，診斷為過敏性皮炎開具血栓通注射液，診斷為糖尿病開具非洛地平緩釋片。

3.2.6 其他不合理處方 相同藥理作用的2 種藥物同時開具和重復用藥也很常見，例如為人工晶體植入狀態患者同時開具左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素地塞米松滴眼液；為非復雜性泌尿系感染患者同時開具左氧氟沙星注射劑和注射用頭孢噻肟，同時使用了2種抗菌藥物沒有必要；為丘疹性蕁麻疹患者同時開具丙酸倍他米松乳膏和氫化可的松乳膏，重復使用了2種糖皮質激素；急性咽炎同時開具阿昔洛韋和利巴韋林2種抗病毒藥；支氣管炎同時開具主要成分相同的炎琥寧注射液和喜炎平注射液；活血化瘀類中藥注射劑血塞通、血栓通、紅花、燈盞細辛、丹紅等聯合使用。為診斷為上呼吸道感染的患兒，同時開具對乙酰氨基酚片和小兒氨酚黃那敏顆粒，兩藥的主要成分均為對乙酰氨基酚；同時開具辛芩顆粒和復方黃芩片，兩藥中均含有黃芩。為過敏性皮炎患者同時開具鹽酸異丙嗪片和西替利嗪2種H1受體拮抗劑，為急性咽炎患者同時開具銀黃顆粒與銀翹解毒顆粒，為急性胃炎患者同時開具蘭索拉唑與雷尼替丁2種胃酸抑制劑等。部分處方存在配伍禁忌或者不良配伍相互作用，例如頭孢哌酮與氫化可的松注射液合并使用時容易發生雙硫侖反應；中藥注射液應單獨輸注，不應與利巴韋林、糖皮質激素等其他藥物配伍同瓶輸注；頭孢唑林與阿米卡星合用腎毒性會增加；頭孢曲松不能用林格氏液溶解或與含鈣藥物配伍，亦不能與氯霉素合并使用，會產生相互拮抗。部分處方存在禁忌證，例如為6歲發熱查因患兒開具柴胡注射液，2018年國家藥品監督管理局已對柴胡注射液說明書修訂，要求增加兒童禁用禁忌項；為咽炎合并活動性消化道潰瘍患者開具氨茶堿注射液，也存在禁忌證。

通過本次調研，初步掌握了曲靖市縣級公立醫療機構的門診處方水平和用藥合理性現狀，對不合理處方進行了分析總結，為下一步提高曲靖市縣級公立醫療機構門診處方合理率和加強處方管理提供了數據參考，同時也積累了處方點評的實踐經驗。通過處方點評可以反映臨床用藥指標和合理性，既可提高藥事管理水平，又可保障醫療質量安全〔12-13〕。由于門診處方點評是事后點評，加上通常情況下缺乏患者臨床癥狀、實驗室檢查和影像學資料等相關信息，僅憑一張處方中的內容，有時評判難免存在一定的偏頗，這時就需要點評藥師主動與臨床醫師溝通，了解處方的具體情況，更合理地進行處方點評，共同加強合理用藥意識，把好處方質量關，保證患者安全用藥。