個體化設(shè)計(jì)穿刺路徑在PVP∕PKP單側(cè)穿刺技術(shù)中的應(yīng)用

柏 濤，趙 輝，梁 金，董 諧，王國著，納 強(qiáng)

（玉溪市人民醫(yī)院骨外一科，云南玉溪 653100）

近年來，我國人口平均壽命增加，社會老齡化加劇，伴隨而來的是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的發(fā)病率逐年增加，已成為重要的公共健康問題〔1〕。除了規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，效果確切可靠〔2-3〕。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為雙側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)行骨水泥推注，但存在手術(shù)時間長、透視次數(shù)多等缺點(diǎn)，而單側(cè)椎弓根穿刺可在克服上述缺點(diǎn)的同時取得與雙側(cè)穿刺相似的臨床效果〔4-6〕。為實(shí)現(xiàn)傷椎椎體術(shù)后生物力學(xué)平衡，單側(cè)穿刺推注的骨水泥須越過椎體中線，這在很大程度上取決于穿刺路徑的選擇，即骨水泥推桿所能到達(dá)的位置〔7-8〕。筆者在2017 年3 月至2019 年12 月期間采用個體化設(shè)計(jì)穿刺路徑單側(cè)穿刺技術(shù)完成椎體成形術(shù)97 例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①選擇2017年3月至2019年12月骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折接受PVP 或PKP 治療的患者。②無手術(shù)禁忌證，PVP 或PKP 均在局部麻醉下完成。③對手術(shù)方式知情同意。④接受PVP或PKP的患者年齡為60～96歲。

1.2一般資料97 例老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，若合并終板明顯塌陷預(yù)計(jì)骨水泥可能進(jìn)入椎間隙的患者，采用PKP，使用球囊對終板進(jìn)行擴(kuò)張撐開，減少局部骨水泥壓力，其余患者均采用PVP。

1.3個體化設(shè)計(jì)所有患者均接受胸腰椎MRI（磁共振成像）平掃，椎體呈現(xiàn)水腫高信號并結(jié)合癥狀體征，相吻合的確認(rèn)為責(zé)任椎體，行相應(yīng)部位的X線正側(cè)位片及CT加密掃描。根據(jù)CT影像設(shè)計(jì)穿刺路徑，M 為中線，W 為穿刺路徑，B 點(diǎn)為骨質(zhì)進(jìn)針點(diǎn)，P 點(diǎn)為皮膚進(jìn)針點(diǎn)，測量皮膚進(jìn)針點(diǎn)與中線的距離D，測量穿刺路徑與中線夾角A。見圖1。

圖1 CT橫斷面?zhèn)€體化設(shè)計(jì)圖

1.4手術(shù)方法97 例患者均在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，均使用G 型臂X 線光機(jī)進(jìn)行透視，其中12 例患者因無法耐受俯臥而采取側(cè)臥位，其余均采用俯臥位，頭部胸部墊軟枕以滿足患者舒適性，雙側(cè)髂前上棘處墊軟枕，以期通過體位對骨折椎體進(jìn)行復(fù)位，根據(jù)術(shù)前CT 影像規(guī)劃穿刺路徑，大致確定穿刺內(nèi)傾角度及皮膚穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，在穿刺點(diǎn)上作0.5 cm 切口深達(dá)筋膜，使用穿刺針探及骨質(zhì)進(jìn)針點(diǎn)后透視，在透視監(jiān)測下逐漸進(jìn)針，期間根據(jù)需要進(jìn)行微調(diào)，當(dāng)穿刺針到達(dá)或越過椎體中線時，插入導(dǎo)針，更換穿刺針為工作套管，常規(guī)取材活檢，手鉆擴(kuò)大椎體內(nèi)穿刺孔道，置入骨水泥推桿，再次透視，確認(rèn)推桿到達(dá)或越過椎體中線，于骨水泥拉絲期進(jìn)行推注，邊推注邊透視監(jiān)測，可見骨水泥向兩側(cè)彌散，繼續(xù)推注可見骨水泥逐漸由前柱向中柱彌散。當(dāng)骨水泥向兩側(cè)彌散滿意后，在逐漸將推桿后撤的同時繼續(xù)推注以滿足中后柱椎體內(nèi)骨水泥彌散，當(dāng)骨水泥彌散接近椎體后壁即停止推注，一般推注量中上胸椎為2.0～3.0 mL，下胸椎及腰椎為3.5～4.0 mL，旋轉(zhuǎn)后撤出骨水泥推桿，縫合切口。

1.5術(shù)后處理骨水泥凝固后理論上患者即可進(jìn)行自主翻身、坐立行走練習(xí)，但受手術(shù)切口疼痛或心理因素影響，多數(shù)患者均在術(shù)后第1 天方開始坐立行走，囑避免劇烈運(yùn)動、提重物等體力勞動，囑坐立行走須有家人陪護(hù)，術(shù)后第1 天影像學(xué)復(fù)查，第2天靜脈滴注唑來膦酸，第3天出院，囑正規(guī)服用碳酸鈣、維生素D，太陽光照射，適當(dāng)負(fù)重運(yùn)動，每月1 次復(fù)查，1年后返院靜脈滴注唑來膦酸。

1.6數(shù)據(jù)收集及評估術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3 月采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分評估療效，通過X 線片記錄評估Cobb 角變化。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 19.0 軟件分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3 月采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

97例患者均成功按個體化穿刺路徑完成穿刺，無穿刺導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷、胸腔腹腔臟器損傷。4例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏但無癥狀，其中2 例椎間盤滲漏，2 例椎旁軟組織滲漏。VAS、ODI 評分提示術(shù)后3 d、術(shù)后3 月顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 d 與術(shù)后3 月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。Cobb 角術(shù)后3 d 較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 d與術(shù)后3月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3月VAS、ODI評分（± s）

表1 術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3月VAS、ODI評分（± s）

注：與術(shù)前比較*P＜0.05。

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表2 術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3月傷椎Cobb角對比（± s）

表2 術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3月傷椎Cobb角對比（± s）

注：與術(shù)前比較*P＜0.05。

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3 討論

3.1個體化設(shè)計(jì)穿刺路徑理念為實(shí)現(xiàn)骨水泥雙側(cè)彌散，傷椎椎體術(shù)后生物力學(xué)得以平衡，穿刺路徑極為關(guān)鍵，穿刺針尖端所能到達(dá)位置即穿刺靶點(diǎn)須達(dá)到或越過中線，推注的骨水泥向兩側(cè)彌散的幾率才能得以增大。若按常規(guī)椎弓根走行進(jìn)行穿刺則難以達(dá)到上述要求，特別是上、中段胸椎椎弓根內(nèi)傾角度常常較小〔9〕，沿椎弓根走行方向進(jìn)行穿刺將無法獲得滿意結(jié)果而需行椎弓根外入路〔6，10〕，但經(jīng)椎弓根外入路也有因操作不當(dāng)而出現(xiàn)進(jìn)入胸腔、損傷椎旁血管的風(fēng)險(xiǎn)〔11-12〕，故筆者認(rèn)為進(jìn)行單側(cè)穿刺需要術(shù)前根據(jù)每例患者CT 結(jié)果制定個體化的穿刺路徑、術(shù)中具體實(shí)施以實(shí)現(xiàn)骨水泥推桿尖端最終能到達(dá)或稍越過椎體中線的目的，而術(shù)中如何按照術(shù)前設(shè)計(jì)完成穿刺則是該技術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

3.2穿刺技巧患者俯臥或側(cè)臥后通過體位調(diào)整完成體位復(fù)位，盡可能恢復(fù)傷椎高度，配合筆者前期研究中自制的定位器在G型臂X線透視下大致確認(rèn)椎弓根體表投影及皮膚穿刺點(diǎn)的上下位置〔13〕畫一橫線，結(jié)合術(shù)前測量得到的皮膚穿刺點(diǎn)左或右位置與中線的距離畫一垂線，兩線交叉點(diǎn)即為皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)，在切皮之前，先使用套管針細(xì)針頭根據(jù)上述方法穿刺，進(jìn)行1次透視，可防止因定位誤差導(dǎo)致皮膚切口位置偏離。

在穿刺過程中，我們?nèi)叹褂幂p微的錘擊方法將穿刺針打入椎弓根，而非開放手術(shù)時采用的徒手置入，因?yàn)槲覀冊趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)在經(jīng)皮穿刺時一手把持穿刺針，一手輕輕錘擊可讓穿刺針更為準(zhǔn)確地按照術(shù)者意圖進(jìn)入且便于術(shù)中對角度的微調(diào)，不容易出現(xiàn)徒手操作時穿刺針打滑或落空后繼續(xù)向深部穿入的風(fēng)險(xiǎn)。在錘擊過程中，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以通過力量的回饋判斷針尖前方骨質(zhì)硬度，在大多數(shù)病例中可以準(zhǔn)確判斷出穿刺針即將越過椎弓根進(jìn)入椎體的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。

穿刺針到達(dá)骨皮質(zhì)時不忙于進(jìn)針，透視后再次確認(rèn)骨皮質(zhì)進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確性。見圖2。因單側(cè)穿刺內(nèi)傾角較雙側(cè)穿刺更大，故進(jìn)針點(diǎn)較雙側(cè)穿刺偏外，透視時正位片可看到針尖位于椎弓根外緣偏外，多數(shù)患者可觀察到橫突，筆者的經(jīng)驗(yàn)是骨質(zhì)進(jìn)針點(diǎn)腰椎位于橫突根部偏外1∕4 范圍、胸椎位于橫突尖骨嵴處，確認(rèn)骨質(zhì)進(jìn)針點(diǎn)后按術(shù)前測量內(nèi)傾角進(jìn)行穿刺，透視監(jiān)測，適時調(diào)整方向，正位片上針尖到達(dá)椎弓根內(nèi)壁時側(cè)位片上針尖至少應(yīng)到達(dá)椎體后壁或稍越過后壁進(jìn)入椎體，這是保證穿刺針不進(jìn)入椎管損傷脊髓神經(jīng)的重要標(biāo)準(zhǔn)。見圖3。繼續(xù)錘擊穿刺針將安全越過椎弓根內(nèi)緣進(jìn)入椎體。見圖4。最終骨水泥推桿插入至椎體前緣時正位片到達(dá)或稍越過中線即為滿意。見圖5。

圖2 穿刺至骨皮質(zhì)表面

圖3 穿刺至椎弓根內(nèi)緣

圖4 穿刺進(jìn)入椎體

圖5 骨水泥推桿位置

3.3骨水泥推注技巧為實(shí)現(xiàn)骨水泥良好彌散，筆者選擇于拉絲期進(jìn)行推注。在實(shí)際手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，特別在剛進(jìn)行推注時是骨水泥彌散至對側(cè)的關(guān)鍵期，推注速度決定骨水泥進(jìn)入椎體壓力，為減少滲漏風(fēng)險(xiǎn)，采用緩慢推注，X 線監(jiān)測，維持推桿位于椎體前緣，推注時若骨水泥繼續(xù)向左右兩側(cè)彌散，則繼續(xù)推注；若左右兩側(cè)彌散范圍固定，而向椎體中柱甚至后柱彌散，則繼續(xù)推注；若左右及向后彌散均固定，則逐漸后撤推桿，繼續(xù)推注，使骨水泥能在中柱后柱得以彌散，骨水泥彌散至椎體后壁即停止推注。見圖6。在手術(shù)過程中，筆者遇到骨水泥推注早期即開始自椎體前、左右骨皮質(zhì)及椎間隙滲漏的情況，若停止推注則骨水泥注入量過少、彌散尚不佳，若繼續(xù)推注，則加重滲漏風(fēng)險(xiǎn)。筆者嘗試采用改良推注方法亦獲得明顯成效，有待進(jìn)一步對比研究。該方法為維持推桿中軸不動而將推桿外套后撤1 cm 左右，使推桿內(nèi)約1 cm 柱狀骨水泥在無壓力狀態(tài)下暴露于椎體內(nèi)，此時維持推桿中軸與外套恒定不動共同壓向椎體內(nèi)1 cm 或小于1 cm，暴露于椎體內(nèi)的1 cm 骨水泥周圍均為椎體內(nèi)松質(zhì)骨及孔隙，受到壓力后向周圍散開，可減少骨水泥壓力且增加彌散面積，在不明顯加重滲漏的情況下可增加骨水泥注入量及彌散程度。

圖6 骨水泥彌散情況

3.4展望個體化設(shè)計(jì)穿刺路徑單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)在具體實(shí)施、效果方面取得了令人滿意的結(jié)果，但穿刺成功及骨水泥滿意彌散除了詳細(xì)的術(shù)前設(shè)計(jì)外更多還依賴于術(shù)中實(shí)施，這與術(shù)者的操作和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。隨著科技進(jìn)步，將會帶來更多輔助手段或更為先進(jìn)的手術(shù)器械，也許在不久的將來會出現(xiàn)簡單易行的輔助穿刺設(shè)備、電子內(nèi)鏡可視化下人為精準(zhǔn)調(diào)控穿刺靶點(diǎn)的骨水泥推桿等。總之，詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃、規(guī)范的術(shù)中操作、經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者、不斷進(jìn)步的科技共同為患者服務(wù)，才能使得手術(shù)安全性提高、療效提高、費(fèi)用降低。