電切鏡下鈥激光碎石術治療膀胱結石的療效觀察及安全性評估

林坤城 盧 勇 鄭長征 陳曉生 黃沛東 張 偉 林煜榮 郭高偉

（揭陽市人民醫院泌尿外科，廣東揭陽522000）

膀胱結石是泌尿系統常見病，好發于男性，約占泌尿系統結石的5%[1]，成年男性膀胱結石多繼發于下尿路梗阻、感染、膀胱異物、代謝性疾病等，其中前列腺增生以及膀胱頸部梗阻導致的膀胱結石發生率在10%以上[2]。膀胱結石臨床表現為典型膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛），多數患者同時伴血尿和排尿困難等癥狀，嚴重影響患者生活和工作。膀胱結石的治療經歷了從傳統的膀胱切開取石、體外沖擊波碎石等到內窺鏡下微創碎石，隨著碎石技術不斷完善和提高，傳統碎石方法逐漸被內窺鏡下碎石技術取代，其中鈥激光碎石術（Holmium laser lithotripsy，HL）、氣壓彈道碎石（Pneumatic lithotripsy，PL）是內窺鏡下微創碎石術的主要方法[3]。目前關于兩種碎石方法治療膀胱結石對比研究較少，其療效和安全性尚待更多臨床研究證實，鑒于此，本研究設計臨床隨機對照試驗，觀察兩種碎石技術治療膀胱結石的臨床療效和安全性，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年7月至2018年11月揭陽市人民醫院泌尿外科收治的103例膀胱結石患者為研究對象，納入標準：①膀胱區X線片或B超提示結石陰影；②結石直徑在2～5cm；③男性；④知情同意，依從性良好。排除標準：①惡性腫瘤；②膀胱攣縮、嚴重尿道狹窄；③心肺功能障礙；④抵觸本研究。采用信封法將患者分為兩組，HL組52例，年齡 49～72 歲，平均（62.35±7.19）歲；結石最大直徑20～50mm，平均（30.06±1.42）mm；結石停留時間 3～25月，平均（13.26±6.92）月；伴前列腺增生 21例，單純膀胱結石31例；臨床癥狀：單純膀胱刺激征11例，膀胱刺激征伴血尿41例；單發結石35例，多發結石17例。PL組51例，年齡46～70歲，平均（61.87±7.06）歲；結石最大直徑20～50mm，平均（31.02±1.64）mm；結石停留時間 4～27 月，平均（13.95±7.15）月；伴前列腺增生25例，單純膀胱結石26例；臨床癥狀：單純膀胱刺激征10例，膀胱刺激征伴血尿41例；單發結石32例，多發結石19例。兩組患者年齡、結石部位、結石停留時間、最大直徑、臨床癥狀、并發癥等對比均衡性良好，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法：①HL組全身麻醉或連續硬膜外麻醉，術中取膀胱截石位，同時采取頭低腳高位使結石固定于膀胱底部，經尿道直視下置入等離子電切鏡，不安裝電切環，而是通過安裝帶有防水膠塞的可視鞘，進入膀胱后，觀察膀胱全貌及結石情況，從可視鞘的操作通道置入550μm鈥激光光纖，直視下將光纖伸出，將鈥激光光纖接觸結石表面，采用連續激發碎石，直至使每塊碎石能通過電切鏡鞘為止，碎石時膀胱沖水不宜過多過快，讓膀胱少量充盈，以100～150 mL為宜。膀胱少量充盈時，膀胱壁厚，不易損傷穿孔，而且結石不易移動，提高碎石效率。對于直徑＞2cm的膀胱結石應逐步將結石蠶食成3～4mm大小，碎石后連接Ellik沖洗器將碎石沖出，要將膀胱內結石碎屑取盡，以免引起術后排尿困難。術畢置入14～16F雙腔導尿管，如行前列腺電切術，術后置F22三腔導尿管并沖洗；②PL組采用氣壓彈道碎石，儀器為等離子電切鏡、JML-93型氣壓彈道碎石機。參數設置：功率250～300kPa，壓力為0.4MP，灌注液壓力100mmHg。患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉和腰麻，自尿道插入電切鏡，自電切環安裝通道置入碎石桿，鏡下碎石探桿將結石輕壓于膀胱壁，連續脈沖式將結石擊碎成＜4mm碎石，取石鉗取出。術后保留導尿管1～3d。兩組患者均由我院泌尿外科副主任以上醫師主刀完成。

1.3 觀察指標：①碎石療效的：臨床癥狀消失，復查B超或膀胱區X線片示無殘留結石影像為顯效；臨床癥狀消失或減輕，復查B超或膀胱區X線片示結石縮小或已粉碎為有效；結石未排出體外，臨床癥狀未改善，復查B超或膀胱區X線片示結石無縮小或僅有微小縮小為無效[4]。總有效率＝（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。②觀察兩組患者手術時間、住院時間、并發癥發生情況。兩組術后1個月均行膀胱鏡檢查，統計兩組結石排凈率，結石排凈率＝結石排凈例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析：運用SPSS 25.0進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者碎石療效對比：兩組患者碎石療效對比差異具有統計學意義（χ2值＝4.471，P 值＝0.034），詳見表1。

表1 電切鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石的臨床療效差異 [n（%）]

2.2 兩組患者手術時間、住院時間、結石排凈率對比：HL組患者手術時間、住院時間短于PL組（P＜0.05）。HL組術后1個月復查B超或膀胱區平片顯示結石排凈率96.15%，PL組80.39%，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 電切鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石手術時間、住院時間、碎石成功率、結石排凈率的差異 （）

表2 電切鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石手術時間、住院時間、碎石成功率、結石排凈率的差異 （）

組別 n 手術時間（min） 住院時間（d） 結石排凈率（%）HL 組 52 32.64±9.31 3.03±0.71 96.15 PL 組 51 48.51±15.20 4.95±1.04 80.39 t/χ2 值 9.353 16.159 5.800 P值 0.000 0.000 0.016

2.3 兩組患者并發癥對比：HL組術中無1例術中轉開放手術，無1例出血、尿道損傷、膀胱穿孔、水中毒等并發癥發生，術后亦無1例感染、尿液外滲、尿道狹窄、尿失禁等并發癥。PL組患者術中5例患者轉開放手術，均因結石過硬無法擊碎轉開放手術，2例出現膀胱黏膜擊穿，因碎石時間過長碎石桿嵌于黏膜所致，術后2例感染行膀胱沖洗，兩組并發癥差異無統計學意義。

3 討論

成年男性尿路長且狹窄，極容易發生尿路梗阻，長期尿液排泄不暢，尿液沉淀集聚于膀胱等形成小結石，其次反復膀胱感染，尿液pH升高，磷酸鹽沉淀亦形成膀胱結石[5]。臨床現已開展的膀胱結石手術方法較多，傳統開放手術簡單、迅速，但創傷較大，術后恢復慢，患者多不愿接受，體外碎石無創，但對多發、直徑大的結石效果欠佳。微創手術創傷小，療效確切，隨著腔鏡技術的發展和日益成熟在臨床應用越來越多，手術范圍逐漸擴大。鈥激光碎石和氣道彈壓碎石臨床常用的泌尿系統結石微創碎石方法，在輸尿管結石、膀胱結石治療中均有廣泛應用[6-8]，對泌尿系統結石手術治療來講，成功的標準是最大的無石率和最低的并發癥率，本研究的主要目的在于尋找一種有效、安全、微創的膀胱結石治療方法。

腔鏡技術在膀胱結石微創手術中有重要的作用，輸尿管鏡在泌尿系碎石手術占據了主要位置，這項技術使碎石成功率達到了80%～90%[9]，但是輸尿管鏡術中需要更換監視鏡頭、沖洗管和光源等，手術過程繁瑣，導致醫師操作協調不好帶來的失誤增加。電切鏡具有循環可視系統和進出水系統，視野寬大清晰，不需反復進鏡或換鏡，大大提高了手術效率，醫師可以單獨完成手術的操作，對于合并前列腺增生的膀胱結石患者可在碎石完成后換上電切設備進行切除。

目前主要碎石器械有鈥激光碎石、氣壓彈道碎石、液電碎石、大力碎石鉗等多種碎石技術[10]。氣壓彈道碎石原理是利用壓縮氣體產生能量驅動手柄內子彈體，再通過碎石桿將能量傳遞到目標結石，以脈沖方式沖擊結石，導致結石漸漸解體達到碎石效果。氣壓彈道碎石具有成本低，操作簡便、結石排凈率高等優勢，但是對體積較大、質地堅硬且光滑結石難以粉碎，碎石時間長效果差，容易造成機械損傷和結石移位[11]，并導致沖洗液外滲、假道和穿孔等發生率增加。鈥激光是一種新型、安全、高效碎石工具，其碎石原理為利用激光產生光熱學效應，激光釋放的瞬間高能量達10kw，且可迅速被結石吸收，引起結石表面溫度變化，高溫引起結石發生化學反應，使結石分解，同時利用水產生汽化泡沖擊結石，最終將結石碎裂[12]。鈥激光不論對于何種成分結石包括草酸鈣結石和胱氨酸結石均可將其擊碎[13]，碎石率達80%～90%[9]。本研究分別將鈥激光和氣壓彈道碎石器械通過電切鏡操作孔進行碎石，結果顯示HL組治療總有效率高于PL組，術后1月復查結石排凈率，HL組高于PL組，說明鈥激光碎石效果優于氣壓彈道碎石。本研究鈥激光碎石治療手術時間短于氣壓彈道碎石，說明鈥激光有利于提高手術效率，分析原因為：①氣壓彈道碎石術中易導致結石移動幅度更大，需要碎石桿反復對位延長時間，甚至導致結石嵌入無法處理；②氣壓彈道碎石后產生結石碎片較大，需專用取石鉗取出，增加手術時間；③氣壓彈道對堅硬結石處理困難增加轉開放手術比例，相應延長了手術時間。本研究PL組治療過程中出現2例膀胱黏膜擊穿，而HL組無1例膀胱黏膜損傷。

綜上所述，鈥激光碎石和氣壓彈道碎石均是處理膀胱結石的優良方法，但是電切鏡下鈥激光碎石術創傷更小、術后恢復更快、并發癥更少，因此相比氣壓彈道碎石更具優越性，是目前治療膀胱結石的一種較理想的方法。