醫院財務管理在實施醫保中的問題及對策探討

呂嬋

（龍口市醫療保障服務中心，山東 煙臺 265701）

一、引言

醫療保險是我國保障人民群眾基本醫療需求，維護公民健康和社會穩定的保障制度。近些年來，隨著政府不斷推行醫療制度，加之人們參保意識的增強，目前醫療保險已經基本實現了全民覆蓋，其在醫院總收入中已報收入占據的比例日益擴大。為了強化醫院醫保資金的管理，我們必須要積極探索和進一步完善醫院醫保財務管理方式，這對定點醫院而言，完善其醫保財務管理方式是迫在眉睫的任務，必須要引起高度的重視。

二、定點醫院醫保財務管理存在的問題

（一）財務人員素質不高，不能充分了解醫保政策

第一，由于醫保管理部門沒有針對定點醫院財務人員制定相應的已報財務管理制度以及業務考核等，造成定點醫院的財務人員不能充分了解相關的醫保政策，在碰到實際問題時由于沒有全面了解政策，進而不能將醫保政策認真的詮釋，以至于造成患者的需求得不到滿足。第二，醫院財務人員的專業素質參差不齊。具體表現在知識結構不能及時更新、業務能力良莠不齊以及理論基礎不強等[1]。長期以來，人少事多的問題始終阻礙醫院的財務發展，例如：人才流動性大以及財務干部編制基礎不足等。第三，隨著醫保覆蓋范圍的擴大，資金結算量也不斷地增加。很多財務收費人員僅僅顧著記賬以及算賬，幾乎不能全面分析以及解讀醫保政策。主要表現在非醫保的患者拿著醫保人的就診卡進行治療，但覺得麻煩就沒有及時制止此行為；沒有及時告知患者一些自費項目以及自費材料，導致醫院和患者之間產生矛盾。

（二）定點醫院財務合理分析醫保總控預算指標

就醫保財務預算來講，定點醫院不能全面貫徹落實各項醫保政策，對于醫保費用監控而言預算缺乏有效性。很多醫院財務部門對醫保財務預算進行編制時，都存在重視程度不夠的情況。為了對醫保費用進行科學的控制，將醫保總控制表按照比例劃分成各個臨床科室來控制，因為醫保財務人員沒有充分認識醫保政策，也沒有全面認識到部分臨床科室的具體情況，造成編制的醫保總控分解預算指標不能體現出合理性以及有效性，也不能實現實時的監督，導致總控指標預算和實際的情況相脫離。時間長了，對醫院醫保工作的順利開展是非常不利的，甚至嚴重阻礙醫保制度的健康發展。

（三）定點醫院醫保財務控制以及分析體系不完善

醫院財務對于醫保實際運行中的財務處理只是將醫院醫保資金收支的最終結果反映出來，并沒有將醫院醫保經營活動中的各個細節客觀全面反映出來，這些并不能深入分析醫院醫保的實際運營情況。由于對決策的醫保財務指標相當的不利，所以醫院管理人員在管理中不能體現出科學性，也很難實現醫保管理的穩定目標，甚至不利于醫療保險制度的可持續發展。

三、加強定點醫院醫保財務管理的有效措施

（一）構建完善的醫院醫保財務分析指標體系

1、不斷完善醫保財務分析指標體系以及頻率

結合醫院的醫療保險統計的指標以及平時管理的需求，對比分析不同類型醫保財務指標。利用分析之后，財務人員再結合篩選結果來論證分析。必須要科學合理的設計分析指標，而且進行動態監控，保證高效管理。在運行很長時間后，醫院必須要結合費用控制以及指標的程度，全面分析醫保財務分析指標體系，清楚劃分不同類型的醫保財務分析。

2、利用醫保財務分析，保證基金收支平衡和安全運行獲得有力的保障

就醫院財務監督管理來講，醫保財務人員必須要積極主動參與到醫療費用的管控中，將自身在財務方面的優勢全面發揮出來，利用指標的分析以及監控，一旦發現問題，必須要及時向醫院相關部門進行反饋，真正做好醫療費用的科學管控，改變原來財務監督都是事后監督的問題[2]。通過構建一套系統完善的醫院醫保財務分析指標體系，對提升醫院財務管理標準化水平是非常有利的，而且在很大程度上可以促進醫院持續穩定發展。

（二）向有關醫療保險管理部門提供醫院醫保會計信息

對于醫療保險管理部門而言，其手段是以經濟杠桿為主，嚴格督促各定點醫療機構自主監管醫療行為，防止醫療保險患者在治療中存在不標準的醫療行為，比如：套現以及冒名等等，將醫院醫保會計信息提供給所有醫院保險管理部門，掌握醫院醫保基金的實際運用情況，對住院以及門診費用指標進行科學的評價，進而確保醫保基金使用的科學性[3]。站在經濟學的角度來分析，作為醫療保險管理人員，必須要對醫療保險財務會計信息進行精準的分析，才可以科學判斷醫療制度是否可以持續穩定運行，進而確保醫療保險基金在使用中不糊會出現問題。

（三）創新醫保財務管理模式，積極適應醫保支付方法的變革

就醫保財務管理來件，必須要摒棄原來簡單記賬的模式，將醫保財務人員自身的管理職能以及財務優勢都全面發揮出來。第一，醫保財務管理部門必須要在本年年度終結前將下年度的預算工作認真做好，而本年決算指標是影響下年度預算總額的主要因素，比如：醫保病人次均費用等等。利用本年決算指標和下年度醫保參保率等多項因素，對下年度預算總額進行全面的分析。第二，建立和健全財務風險規避制度。醫院結算差額的途徑是以單病種費用超標以及醫保扣款為主。作為醫保扣款醫保財務管理人員，必須要多與醫保結算中心溝通，而且向每個臨床科室下發扣款的主要原因，由每個臨床科室將原因寫下來且認真說明后，再將其送到醫保結算中心，進而降低壞賬或者拒付的出現概率。對于因為不科學治療導致的壞賬情況，向有關領導上報，而且列入到績效考核中。除此之外，必須要重視醫保財務執行情況的嚴格監督以及分析[4]。利用科學整理分析一包財務數據，合理制定有關的財務分析報告，定期或者不定期分析醫保財務的各項數據，讓醫保財務管理可以更加的公開透明化。

（四）加強財務人員的醫保財務管理思想

在總額預付的支付方法下，必須要注重醫保財務管理。醫保政策是一項極其復雜的工作，必須要有很長的時間來了解[5]。必須要經常組織現有的財務人員了解醫保政策，而且加深財務人員對醫保工作的認識，注重醫保財務管理工作，為醫院醫保上交醫保分析報表，讓醫保辦可以在控制醫保費用過程中擁有科學的數據。不僅要顯著提高醫院醫保管理質量，而且需要將醫院醫保費用控制體系和醫院績效進行有機結合，只有這樣才可以對藥占比進行科學有效地控制，才可以為患者提供高質量的服務，才可以提供醫保資金的有效利用率，進而避免醫院在資金周轉過程中出現問題，導致醫院不能穩定發展。

四、結語

總而言之，在醫療體制改革日益深化以及醫保付費制度不斷完善的背景下，定點醫院必須要強化對財務人員開展醫保政策制度的培訓以及推廣宣傳工作。通過對運營成本進行控制，對定點醫院的醫療服務行為進行規范，只有這樣才可以更好使定點醫院落實醫保制度和醫保政策，才可以實現財務管理的不斷創新和不斷改革，進而實現醫院的可持續發展。