醫改形勢下公立醫院推行全面預算管理的實踐和思考

李奕

（長沙市婦幼保健院，湖南 長沙 410001）

隨著醫改的不斷深化，公立醫院的發展面臨著巨大的壓力。2019年，國務院辦公廳頒布的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號文）明確將“實行全面預算管理”作為考核指標，要求三級公立醫院在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的精細化績效管理。因此，預算管理作為優化資源配置、增強經濟管理效益、提升內部管理水平的重要手段，已經成為推進醫療體制改革及健全醫院管理體系的重要措施之一。

一、公立醫院預算管理的現狀和存在的問題

（一）全面預算管理意識不強

正確的預算管理意識能夠為公立醫院全面推行預算管理提供方向和行動指引，也能夠為改革工作的全面推進爭取到更多的支持。但是，目前很多公立醫院認為預算管理工作完成與否，主要是財務部門的工作職責，與各臨床醫技科室都沒有直接關系。由于預算管理的參與部門不多，僅僅局限于部分管理科室和財務部門，有的公立醫院甚至是有由財務部門做“關門預算”，所有收支由財務部門根據歷史數據考慮增量因素而編制完成，并未全面考慮醫院實際情況及未來發展需要，因此導致預算管理缺乏實效性。而且，我國公立醫院實施全面預算管理起步較晚，醫院管理者普遍重點關注醫院醫療業務發展，往往忽視了財務經營狀況，難以貫徹事前預測、事中監控、事后總結的有效控制理念，無法避免會出現無預算或超預算開支的情況。

（二）全面預算組織體系不夠健全

要保障各項工作的順利進行，需要有完善的組織體系做支撐。公立醫院內部科室之間缺乏有效的溝通協調，預算工作全員參與度不高，既沒有建立一個高效運行的全面預算組織機構，也沒有一個行之有效的制度流程去指導預算管理工作的具體實施。由于普遍缺乏良性運行機制、科學決策力和執行力，不僅無法調動員工主觀能動性，使得全面預算管理的編制、執行、分析、考核等工作流于形式，對醫院的可持續發展造成阻礙，嚴重影響到醫院戰略目標的實現。

（三）全面預算管理信息化程度較低

隨著醫療行業不斷壯大，醫院業務量也在快速增長，公立醫院處理的財務數據非常繁瑣和龐大。近年來，我國部分公立醫院引入了HRP信息化項目建設，建立了以財務為中心融合人、財、物模塊的醫院運營一體化平臺，初步實現資金流、業務流、信息流的同步和信息共享，進而打破了財務部門信息孤島局面，提高了運營管理的效率和效果，具備了一定的財務管理信息化的基礎。但是，目前公立醫院的預算管理信息化程度還不高，尤其是預算的編制、執行、分析還很少運用到信息化技術或者功能，無法實現數據的收集、傳輸和匯總等基礎工作，嚴重影響數據的收集、分析和資源共享等方面的管理。由于醫院沒有形成一個鏈接預算管理數據的信息共享平臺，難以實現預算的精細化管理，制約了全面預算管理水平的提升。

二、公立醫院推行全面預算管理的實踐——以F醫院為例

（一）以戰略發展為導向強化全員預算意識

按照現代醫院精細化管理的要求，F醫院在醫療質量提升、學科建設發展、醫療安全管理、績效考評管理、經濟運行管理等方面進行了有效改革。尤其是F醫院將預算目標與醫院業務發展進行結合，強化全體員工貫徹落實醫院戰略目標和年度計劃意識，經常在集體會議和重要會議上通報執行進度，以引起醫院員工對預算工作的重視，改善員工對預算管理的認識，意識到預算工作和業務工作息息相關。2020年，F醫院在預算目標制定時，首先，明確指出了預算管理需要貫徹落實醫院的戰略目標，圍繞公立醫院改革制定醫院發展的長期和中期戰略規劃，特別是對于F醫院在未來幾年開拓新址建設新院的發展模式，建立以“增收節支”為核心的戰略預算管理模式。其次，根據醫院中長期戰略規劃，綜合以往的歷史數據，結合市場、政策等因素，對預算期內的籌資活動、投資活動、經營活動進行合理預測，制定醫院業務發展和年度預算計劃。最后，通過貫徹戰略落實計劃，結合各科室醫療業務的現實因素及實際發展情況，將醫院的年度發展目標分解到各部門，引導各預算責任主體聚焦戰略、專注執行、達到績效。

（二）建立四級管理體系和職責權限

F醫院科學、合理地設置預算管理組織架構和崗位，明確各科室在預算管理工作中的職責權限。其全面預算管理組織架構采用四級管理模式。一級管理是預算管理委員會，它主要履行全面預算管理職能，由“一把手”總負責，醫院副職為委員會成員，全面統籌協調預算決策、預算編制、綜合平衡、執行控制、分析考核等工作。二級管理是預算管理辦公室，將其設在財務科，具體負責解讀預算新政；擬定各職能科室預算編制說明；設計、下發預算編制表格；匯編、上報預算；分解、下達預算指標；督促各職能科室完成預算目標；具體負責預算編制、協調、監控、分析、反饋、考核等工作。三級管理是歸口管理科室，F醫院從全院68個科室中細分出了20個預算歸口管理科室 ，負責與業務科室之間的銜接溝通，同時明確一名預算管理員，負責本科室歸口預算項目的預算編制、執行等工作，并配合預算管理辦公室做好醫院年度預算的綜合平衡、控制、分析、考核等工作。四級管理是預算執行科室，具體包括臨床、醫技、醫輔、職能科室等，負責本部門預算業務的管理，確保年度計劃的順利實施。

（三）預算管理信息化體系的構建

全面預算管理工作必須要有信息化技術的支持，F醫院將全面預算管理融入到信息化管理和流程中。實踐中以HPR為依托，上線預算管理信息化項目，建立全院臨床、醫技、管理科室“全員參與”的預算管理工作平臺：形成“二上二下”的預算編制線上流程，由各科室根據下達的編制說明上報科室預算，歸口管理科室匯總平衡，預算管理辦公室進行院級匯總平衡上報預算管理委員會；下達預算控制數至歸口管理科室，調整后再次上報匯總，按照規定權限和程序審議批準后，形成二下批復數，下達執行，整個流程實現線上閉環管理；搭建資金事前使用申請、發票報銷審核、執行控制的支出控制系統，在業務審批過程中具備超標準預警提示功能；形成會計、成本、預算 “三位一體”的管理會計系統，建立涵蓋業務系統、財務系統的預算數據庫，通過自動取數功能采集大量的預算數據和業務數據進行分析，發現問題及時反饋到歸口管理科室，提升了預算管控能力。

實現預算管理信息化的核心基礎是預算項目的設置。按照以往的做法，預算編制項目的基本對象是會計核算科目，那么業務科室很難理解具體業務事項與的對應關系，那么預算項目是連接財務與業務溝通的橋梁和紐帶，只有將財務報表的會計科目按照業務管理的要求，清晰的分解到歸口管理科室與預算科室，才能實現預算的統一口徑管理。 F醫院在實際工作中，將按會計科目核算的經濟業務，依據歸口管理、資源屬性兩個維度細分成預算項目，每個項目代表一項有特定科室歸口管理的經濟業務流程。F醫院將全院經濟業務流程進行梳理，細分了215個項目，將215個項目分解到20個職能科室進行歸口管理；同時，215個項目設置成了標準的預算項目字典，下發標準到歸口管理科室或預算科室，實現了預算口徑的統一管理。

三、對優化公立醫院預算管理的進一步思考

（一）全面預算管理是“一把手工程”

公立醫院全面預算管理是預算理念全員參與、業務范圍全面覆蓋、管理流程全程跟蹤的系統工程，是實實在在的“一把手工程”，需要得到醫院主要負責人的全力支持，實施的進程，是對醫院整體經濟運行管理全面梳理和優化，需要打破以往的規則，重新再造全新的業務流程。而且，預算管理的實施是通過頂層設計明確每個環節的工作流程和重點，需要持續不斷地投入資源、人力，組織各部門的協同協作，確保預算管理系統運行的每個環節達到應有的效果。

（二）預算管理信息化需要互聯網思維

全面預算管理的信息化是建立在醫院現有的信息化基礎上的，一體化的信息平臺能夠有效地提高預算管理的效率，有利于預算管理無縫對接到日常業務流程中，互相促進形成良性循環。隨著醫院的不斷發展，信息系統需要覆蓋更大的范圍、實現互聯互通和流程的無縫對接。公立醫院要充分借鑒互聯網共享共贏的思維，利用移動互聯和線上線下等方式，為實現全員參與、全程管控預算管理，建設高效的信息化平臺。

（三）必須建立有效的全面預算考核機制

隨著預算管理的深化，醫院在建立健全全面預算管理的編制、執行、分析的基礎上，要落實預算考核評價工作。公立醫院對于各科室預算管理情況，很少與科室績效相掛鉤，執行的好與壞同獎懲不發生關系，不利于調動醫院人員的工作積極性和創造性。醫院需要將各科室預算組織工作、預算目標完成情況等方面的內容融入考核系統。同時，在執行考核機制時，相關科室還需要注意發現存在的問題并及時解決，撰寫考核報告、發布考核結果，提高全面預算管理的水平。公立醫院應對各預算責任科室的預算管理情況與績效掛鉤，根據季度、年度預算執行結果和評比，給予先進科室和個人獎勵，并對執行不到位的科室和個人進行責罰，相應實施獎懲，這樣才能調動人員的主觀能動性，實現真正意義上的全員參與。

綜上所述，全面預算管理對于促進公立醫院的健康持續發展具有重要的意義，要強化全員意識，以戰略發展為導向制定預算目標、科學合理設置預算管理體系、加速預算管理信息化建設，才能提高預算管理水平，促進公立醫院的健康持續發展。