19世紀英國醫學統計學的勃興及意義

摘 要 19世紀初，面對工業化、城市化導致的嚴重衛生危機，以英國醫生為代表的科學界人士開創出醫學統計學的新學科范式，并借助查德威克與威廉·法爾的實踐推演，使這個學科受到普遍關注，進而衍生出衛生經濟學與生命統計學等新的學科。醫學統計學及其衍生學科的興起不僅促進了醫學發展，也提升了醫生與醫療的社會功用，更給英國政府帶來了有別于傳統策略的施政綱領，促使英國社會的公共衛生管理制度與濟貧戰略發生重大調整，也為其建設福利國家提供了新的路徑選擇。

關鍵詞？演醫學統計學，衛生管理，濟貧戰略，福利國家

中圖分類號 K561文獻標識碼 A文章編號 0457-6241（2020）22-0046-10

引言

在現代醫學界發現細菌與微生物是引起疾病的主要原因之前，人們的健康維護與衛生管理更倚重經驗事實。醫學統計學主要是運用數理統計的原理及方法，結合醫學實際，研究數字資料的搜集、整理、分析與推斷的一門學科。一般認為，20世紀初期醫學統計學成為正式學科。然而，早在19世紀，世界上第一個工業化、城市化國家英國就已興起這門學科，且對其國家政策發展走向產生了深遠影響。目前，學界對19世紀英國醫學史問題的關注主要集中于疫病防控、醫生群體與公共衛生管理等領域，對醫學和統計學相關聯的跨學科問題涉及較少。①本文試圖在前人的研究基礎上擴展視野，將醫學統計學作為一門專門學科進行考察，在厘清近代英國醫學統計學學科興起的社會背景、縱深發展及其影響的基礎上，闡明學科發展背后所隱藏的社會寓意，認為這些含義的明晰能為現代社會管理、濟貧與健康保障提供啟示。

一、醫學統計學興起的時代背景

從概念含義來看，醫學統計學的興起與發展需要三大要素：第一，整個社會因為健康與衛生危機，急需統合醫學數據提供決策參考，以此來重整社會秩序，保障民眾身心健康福利;第二，科學發展到了一定程度，能夠綜合醫學與數據之間的聯系;第三，國家政策此時要能提供良好的、可以確切建構醫學與人體數據學之間的橋梁。在19世紀的英國，這幾大要素都已齊備。

（一）英國社會最先爆發了以衛生惡化與疫病猖獗為代表的“城市病”問題。在世界歷史上，英國是率先走上工業化和城市化的國家。由于其先行及開拓性，英國在急速城市化和工業化發展的同時，沒有可供借鑒的城市治理經驗，“城市病”問題頻發，19世紀是英國城市化進程最為激進的時期，廣大城鎮陷入嚴重的擁擠狀態：1801年人口普查顯示只有15個城鎮人口超過2萬人，到1851年則增至63個，1891年更是多達185個，利茲、曼徹斯特、謝菲爾德以及伯明翰等城市在1820—1830年間的人口增長率都超過了40%。①與此同時，工業革命也導致英國社會的環境污染日益嚴重，詩人威廉·華茲華斯（William Wordsworth，1770—1850年）痛惜“工廠打破了鄉間平靜的生活，煙塵玷污了往日清澈的河水和豐饒的土地”。②急速的工業化與城市化給英國社會帶來無數問題：“所有的市鎮，無論是新的還是老的，都面臨著公共衛生、社會秩序及城市交通這類主要問題。”③由于此時英國市鎮擁擠與工業污染的惡化，大量傳染病肆虐成災，公共衛生狀況急劇惡化，對民眾生活造成災難性影響。疫病頻發使得廣大民眾的身體承受著病痛折磨，19世紀的英國民眾頻頻受到斑疹傷寒、霍亂、肺結核、天花、猩紅熱等惡性傳染病的威脅。④嚴峻的健康危機迫使英國政府進行科學的數據統計，以便有針對性地控制疫情。

（二）為保障健康、對抗疫病，19世紀的英國社會的醫學事業有了長足進步，各類醫療機構蓬勃發展。醫學統計學之所以能夠發展，與此時期醫療機構大范圍普及也密切相關。進入19世紀后，英格蘭、蘇格蘭、愛爾蘭與威爾士的志愿醫院在大城市與集鎮中不斷涌現，許多古老的志愿醫院也出現了合并浪潮，重新組建并完善了各自的醫療設施與裝備，諸如巴斯（Bath）皇家聯合醫院、阿伯丁（Aberdeen）皇家診療所，以及伯明翰伊麗莎白女王醫院，等等。志愿醫院的快速增長引起廣泛關注，許多學者在其著作中都提及志愿醫院的快速組建與發展盛況。⑤此外，還有許多急性病急救中心，著名的醫學院附屬醫院，為特殊病人提供特色服務的專科醫院及在小城鎮與農村地區興建的鄉村醫院等。而且，英國還在18世紀70年代發起了藥房建設運動，在各地密集創立小型醫療機構——藥房，作為鄉村小城地區的基層醫療機構，隨時保障廣大民眾的衛生安全。藥房建設運動的成就巨大，它促使廣大醫生深入民間基層，了解民眾貧窮與疾病間的密切聯系，獲取了許多一手數據。“18世紀是醫學知識發展的頂點，首次嘗試進入大眾公共服務的模式。富裕的內科醫生往往對那些富裕病人情有獨鐘，藥房醫生是一個新角色，他們冒著生命危險在窮人簡陋的房子里幫助他們對抗病魔”。⑥這些醫療機構的繁榮發展為醫學統計學提供了必要的基礎性平臺。

（三）為消除疾病，保障衛生安全，作為醫療服務的主體——醫生群體逐漸從實際診療中找到了針對疫病與衛生的相關數據進行統計的重大意義。當19世紀末“微生物細菌致病論”尚未普及時，西方醫學界一直存在“非接觸感染論”和“接觸感染論”兩種疾病源起的觀點。前者認為疾病是由于環境惡劣尤其是空氣具有毒性引起的，不具有傳染性質;后者則認為疾病是由于某些物質的傳染造就的。⑦兩者都認為：疾病源于惡劣的公共衛生環境;要消滅疾病，就必須保證環境衛生、空氣清潔。隨著18、19世紀英國醫生對流行病研究的深入，衛生環境與疾病的關系得到證實。后來的學者在考察19世紀英國公共衛生改革源起時也指出：在20世紀免疫學發展之前，征服疾病與消除過早死亡（premature death）的唯一手段就是保障環境衛生，做好下水道修筑、純凈水供應、垃圾清理、街道清潔、房屋修繕等工作。①為使民眾信服環境臟污確實會導致疾病，許多醫生在對疾病原因的調查中，也注重科學理性的數據統計工作，對發病率、死亡率、死亡原因等進行調查統計，醫學統計學由此形成。隨著工業污染與城市擁擠狀況的惡化，臟污環境與疾病聯系的調查日益引起社會重視，而數據統計能精確地反映這種聯系，得到廣泛關注。

（四）英國社會具有重視數據統計的良好社會風氣。醫生之所以重視統計學，是由于它能反映出社會發展的一般走向，是人們認清復雜社會的必要手段，能夠最大限度地將社會問題予以分類解讀，用科學手段逐個解決。在19世紀，英國倫敦及各大城鎮相繼建立了許多統計團體及統計學專業機構，統計學家宣言：在社會發展新形勢下，統計學已成為國家倚重學科，也是政黨政治之外能推動社會變革的重要助推器。②在英國統計學界杰出人士威廉·法爾（William Farr，1807—1883）努力下，醫學統計作為一種方法與手段，已被公認為是推進社會改革的銳利武器，在1840年代更是大放異彩。③許多經濟學家、教育學家、監獄改革者及主張改良公共衛生狀況的社會改革家都希望數據統計能為其實踐活動提供科學參考。而且，受衛生環境這種“非接觸感染”致病論的影響，19世紀中期歐洲醫學界在探究疾病根源時，非常重視社會環境對疾病暴發的影響。④

此外，在當時的社會背景下，邊沁的功利主義學說對知識分子與科學界影響極大，這種學說因為致力于尋求“最大多數人的最大幸福”的理念而受到大部分民眾的認可。在人們看來，要實現這種理想，最好的方式就是進行科學調查，對某一領域進行廣泛的數據采集與分析，然后查看社會需要，尋求相關改進。有鑒于此，民眾極力呼吁政府在社會管理中聘用科學專家。為達成此目標，1826年，倫敦大學的雛形——倫敦大學學院在功利主義者倡導下籌建;1836年，學院與倫敦大學國王學院合并，正式成立了倫敦大學，著名的流行病問題專家和醫學統計學奠基人威廉·法爾就是這所大學的首屆畢業生。⑤在新型大學和先進教育理念的指引下，人們開始用數據統籌的方式來觀測與深化理解社會問題的癥結所在。

（五）英國政府頒布了新的人口登記政策，為各類涉及身體狀況的醫學統計學的誕生提供了基礎性數據支撐。實際上，從歷史發展角度看，醫學統計學并不新奇，18世紀末就已出現。1774年，約翰·海加思（John Haygarth）和約翰·希舍姆（John Heysham）兩位醫生率先開展專門針對疾病和死亡率的調查。由于缺乏全國范圍內的人口數據，他們無法通過對比得知哪個城鎮更為衛生、進而改良。⑥18世紀末，馬爾薩斯的人口與資源論使英國政府開始做全國人口普查工作，為醫生們做宏觀對比準備了條件。1801年，英格蘭進行了全國性人口普查。而19世紀的許多友誼會、保險社團和國家財政部國債辦公室等機構都對人口數據感興趣。到了1833年，英國成立了中央統計協會，并在倫敦、曼徹斯特、布里斯托等城市設立許多分會。

在此基礎上，英國議會又于1833年成立了特別委員會，調查并報告英格蘭和威爾士地區出生、洗禮、婚姻、死亡、埋葬的狀況，督促英國議會于1836年頒布了《出生、死亡與婚姻登記法案》，統計英國人口，并創設中央登記辦公室來分析人口結構與基本特征。法案規定在全國劃區，區再分為下屬區，對出生、死亡和婚姻情況進行登記，設定全國登記總署為最高管理機構，負責相關疾病分類，并要醫生配合政府，做好死亡原因的登記工作。為配合法案的實施，英國許多地區都成立了統計協會。其中，于1834年正式創建后來成為皇家統計協會的倫敦統計協會尤其重要，它行事比較激進，吸引了很多醫生加入，以特別旺盛的精力投身于考察公共衛生、人口與住房等社會話題。①

二、醫學統計學學科的縱深發展

醫學統計學誕生后，并未在統計學家那里獲得發展，反而在醫生群體及公共衛生管理者那里延伸擴展，后者更是將之與濟貧、防病等社會公共性難題相結合，衍生出“衛生經濟學”“生命（人口動態）統計學（Vital Statistics）”等新型學科。具體來看，主要有以下三個方面的發展。

（一）英國醫生地位歷來低下，急切希望參與國家公共服務，期待獲得民眾認可，數據統計為其提供了契機。他們利用這些數據統計材料，廣泛聯合各個領域的志同道合者，推進國家醫學與衛生管理事業的進步。以英國醫生為代表的西方醫生地位歷來低下，這主要源于長期以來的基督教價值觀的影響，導致近代以后西方醫生仍然被視為初級的、次要附屬性的職業，一個還不如裁縫師體面的職業。②

19世紀初，由于職業認同完全缺失，英國醫生職業內部由上而下地分為內科醫生、外科醫生與藥劑師三大等級，各大等級都成立專門機構維護這種分裂局面，導致醫生職業整體表現力很差，加上社會地位低下，得不到政府與社會的重視。但是，為滿足民眾日益增長的醫療服務需求，此時的藥劑師群體開始擺脫等級束縛，轉型為全科醫生，并因日益占據整個社會醫療服務主導而贏得國家的重視。③之后，以全科醫生為代表的英國醫生們非常希望通過立法和參與國家公共事務管理的形式，來提升醫生職業的社會影響力，畢竟“職業最高等級或多或少地與國家相關聯，它的重要性受到法律承認”。④而且，“英國職業團體的價值依據其穩定性、薪酬、影響，以及國家的承認”。但是直到1859年，《當代評論》（Contemporary Review）還是將神職人員、律師、軍人列為較高等級，醫學行業由于尚未有過授予貴族爵位的先例，因而社會地位仍然不高。⑤

為表現自己、加官晉爵以提升職業影響力，英國醫生們迫切要求參與社會公共管理，獲得公眾認可。作為這個團體激進聲音的代表，19世紀中期《柳葉刀》（The Lancet）雜志在論及社會公共管理時，非常坦白地聲明：“難道醫生會將自己排除在國家的公務管理體系之外嗎？我們可以迅速地做出否定的回答。”⑥醫生們也都普遍認為，與強大的國家緊密聯系是一種職業躍升至社會高層的最可靠保證。⑦而醫學統計作為一種大眾認可的科學范式，也因遏制社會環境衛生惡化的需要，為他們占據國家公共服務體系的核心地位提供了優勢。

醫生們也充分利用醫學數據統計的相關結果，在當時英國社會廣泛存在的文學、哲學與數據協會中展開討論，拓展了醫學統計學的學科范疇，并將跨學科討論的結果通過撰寫調研報告、文章以報紙或信件、傳單等形式發送給議會或政府，促使英國社會開始警戒與關注有關衛生健康領域的糟糕狀況，并不斷呼吁政府立法介入。

（二）查德威克與衛生經濟學。在醫生們倚重數據統計而衍生的重要成果中，最顯著的就是在著名公共衛生改革家查德威克（Edwin Chadwick 1800—1890年）主導下，匯集了許多醫生群體在內，于1842年正式出版的《大不列顛工人階級衛生狀況的報告》。⑧它的出版獲得了很多醫生的資料輔助，統計了大量工人階級的身體健康數據，呈現了英國勞工階層衛生條件惡劣的原貌，為國家后續衛生與健康管制方案的制定提供了極有意義的參考。

作為英國政府最為倚重的濟貧問題專家與衛生改革家，查德威克對醫學統計學內涵進行了深入挖掘，推動了其學科體系的縱深發展。

1. 他認為針對民眾身心患病狀況的數據統計很有意義，寓意廣闊，可以將之推演到居住環境與衛生總體狀況中深入思考。1828年英國政府的精算師在政府報告中指出：中產階級賴以生存的社會環境雖然得到大幅改善，但他們的壽命并沒有明顯延長。①對此查德威克并不認同，他結合自己的觀察統計，得出完全相反的結論。為證實這種想法，他參考了法國醫生針對法國貧富兩個階層死亡率的統計以及倫敦醫院平均死亡率等等數據，對不同階層的壽命和死亡率重新進行了系統化統計，結果顯示：人的健康和壽命與其生活條件，尤其與其所在的環境衛生息息相關。于是，就在政府報告公布后不久，查德威克也面向公眾發布了與之不同的結論，認為民眾所處的那種骯臟污穢的社會生活環境是與他們的疾病暴發、健康損害與壽命縮減息息相關的，并指出在人們生活的衛生環境得到改良的前提下，可保障人體健康，提升壽命，預防疾病。②

2. 作為濟貧專家，查德威克認為貧困的產生是與疾病的數據統計息息相關的。他在統計民眾身心患病和這些疫病流行原因的數據基礎上，指出疾病是人們陷入貧困和痛苦的重要原因，認為死亡人數最集中的地方就是最骯臟和擁擠的地區，強調如果這些地方的衛生條件能改善，疾病和死亡狀況就不會那么糟糕。③有鑒于此，查德威克向英國政府與民眾指出：正是因為整個社會越來越惡劣的公共衛生環境，人們才會時刻瀕臨疾病與死亡的威脅，導致因病致死致貧者眾多。這種狀況大大增加了政府的濟貧開支，因為“疾病每年造成的死亡人數就是滑鐵盧戰役中死亡總人數的兩倍。這種‘發燒熱病賬單每年由政府支付，是一項巨大并且在不斷增加的負擔”;④而且，如果任由這種情況發展，還可能導致整個國家勞動力市場的崩潰，讓國家的發展前景黯淡。英國政府接受了這種意見，于1834年與1848年分別頒布了《新濟貧法》與《公共衛生法》，在查德威克主導下，先后對濟貧與衛生管理政策進行了大幅度調整。

3. 查德威克利用醫學統計數據，將之與公共衛生、貧困問題等相關要素聯系起來進行解讀，不僅建立了醫學統計學與濟貧以及衛生學的聯系，更拓展了經濟學學科研究的基本范疇。一般認為，經濟學學科體系中極為重要的衛生經濟學領域，其重要的奠基人與基礎階段發展的重要推手就是查德威克。⑤查德威克認為，基于衛生環境的經濟基礎如果能打好，對整個社會的犯罪傾向都有極大的震懾與預防作用，強調社會改革家、經濟學家以及公眾都應該重視環境改良，指出這將是“我們這個所處時代有史以來最偉大的兼具管理高效、經濟繁榮、社會發展與教育改進四重偉大作用的高明政策”。⑥

4. 在具體的衛生管制與濟貧實踐中，查德維克也主張進行必要的醫學數據統計，并為此進行調研。比如，針對1834年的《濟貧法》改革，他就仔細調查了政府任命的肩負減貧重任的2327名醫務人員。根據他對于這些醫務人員工作時間與薪酬構成的統計數據，查德維克指出這些醫務人員的權限很小，并受各種行政管理的束縛;而且工資普遍很低，導致他們在公職外不得不私下行醫，以便養家糊口。此外，他還統計了這些醫務人員的知識構成與教育培訓情況，認為許多醫務人員的聘任未經嚴格考核，知識素養與專業水平普遍不高，強調指出：在《新濟貧法》執行之初的1834年，英國政府雖依據法案精神聘任了許多醫務人員，但是有多達233名從業者資質有問題，他們甚至都沒有經受過醫務專業性機構的執業資格核準與專業技術鑒定。⑦之后，查德威克開創的這種重調研、根據醫學衛生學等相關領域具體數據統計、以此指導國家政策的修訂方法，一直受到英國政府的重視。

（三）威廉·法爾與生命統計學。醫生群體雖然重視與醫學相關數據的科學統計，但職業醫生在這個領域的作用還是遠遠比不上政府的行政官員。查德威克不僅做出了震驚世人的衛生調查報告，而且還有另一份更受看重的調查報告，那就是1843年出版的《一份補充報告：城鎮殯葬實際問題的特別調查結果》。①這份報告作為衛生調查報告的補充，突出了查德威克在城市化、工業化狂飆突進的社會背景下，得益于《出生、婚姻與死亡登記法案》對民眾身體數據的統籌，他對于城市化時期民眾死亡事務的著重關注。

對于醫生群體的不足和查德威克關注的重點領域而言，流行病學家威廉·法爾扮演了極其重要的角色。首先，他作為行政專家，推進與完善了整個英國醫學數據統計的科學體系與相關制度的構建。其次，他根據英國人口數據，開創了獨具特色的“生命統計學”新的學科范式，有力地推動了醫學統計學的學科發展。

一般認為，威廉·法爾是真正意義上的現代醫學統計學的奠基人。他能在這個學科體系中扮演如此重要的角色，主要是因為其行政職務。1836年《出生、婚姻與死亡登記法案》頒布后，英國中央政府代表的國家力量精確而細致地掌握了廣大民眾的身體發展狀況。在此基礎上，為進一步管控人口，1837年英國政府又確立了國民登記制度，并特別成立了國家人口登記總署，規定所有的英國國民必須登記其出生、婚姻狀況、死亡時間及原因等等一系列事關身體狀態的事務。而這項事務的負責人，正是著名的統計學家和流行病學家，同時也做過外科醫生助手、精通并親近醫學和醫生群體的威廉·法爾，政府特別指定由他出任登記總署的總登記員職務。

不過，就其影響力與當時的社會反應來看，法爾主要的貢獻在于其開創了“生命（人口動態）統計學”的新學科路徑。法爾雖很早就顯示出對于公共衛生問題的濃厚興趣，但他真正想要關注的是人口統計學。1837年，他發表了著名論文《1837年大英帝國麥卡洛克（McCulloch）地區人口登記中的生命統計》，這標志著新型數據學研究中的一個重要分支——生命統計學學科的誕生。②從1837年就任人口登記員一直到1879年退休，法爾不僅為全英國的民眾生命指數提供了排列成表的原始數據，而且還就致命疾病在地理、階層、年齡、性別和職業等方面的分布做出深刻評論。此時的英國公共衛生決策者查德威克也極為看重法爾的工作，將之視為其衛生管理工作開展的必備助手。③有學者指出：19世紀三四十年代掀起的要求政府介入公共衛生管理、以改良公共衛生的社會浪潮，就是從人口死亡的登記法案開始的。④

根據國民登記制度的細致要求，威廉·法爾作為首任國家登記總署負責人，為整個英國社會構建了全面可靠的數據統計系統，意義極其重大，對后世產生了難以估量的巨大影響，而其“生命統計學”新科學范式的構建更是適逢其時，影響深遠。著名醫學激進刊物《柳葉刀》就曾說過：“最早關于衛生的法案就是出生、婚姻、死亡注冊登記法案。此前，英國人口的死亡登記十分混亂。”可見針對民眾死亡原因的情況登記是極為重要的，時任英國首席統計專家的法爾也在其1839年的第一份中央政府統計報表中這樣強調：“死亡原因的登記不僅對醫療服務意義重大，也提高了醫學的精確性，使得醫學如同其他自然學科，開始拋棄含糊的推測，以觀察證驗事實，以數據取代抽象。”⑤

三、醫學統計學誕生與發展的意義與影響

出于防治城市病而誕生的醫學統計學一開始就不是獨立存在的，而是與健康促進、衛生管制和濟貧策略等緊密相關，故而在概念體系上獲得了縱深發展，產生了巨大的社會意義和影響，推動了英國社會相關領域的改革與創新，具體主要體現在以下幾個方面。

（一）推動了醫學的跨越式發展。對于醫學發展的促進是醫學統計學誕生與發展最直觀的意義，很多學者指出：精確的數據統計使醫學發生了革命性變化——從一種推測的藝術正式變為精密的科學。當事關英國人口統計基礎的《出生、婚姻與死亡登記法案》通過后，在整個19世紀40年代，統計學的方式對于各種醫學診療技術的發展價值不斷得到實證檢驗。在法案通過的1836年，來自巴黎的布約（Bouillaud）醫生就宣稱：“統計學的方法是一場醫學領域內的大革命，它使得醫學由推測的藝術轉變成為精細的科學。”4年之后，來自倫敦的亨利·霍來頓（Henry Holland）醫生進一步明確指出：“正是有賴于醫學數據的系統化整理，醫療科學體系的構建才有了堅實確定的基礎。”到1842年，巴黎的J.F.杜布勒（J. F. Double）醫生又著力強調：所有挑剔的批評家都必須承認數據搜集在醫學診療過程中的重要價值。1855年來自愛丁堡的W.P.埃里森（W. P. Alison）甚至這樣強調：英國所有研究醫學領域重要問題的科學家們只能通過數據統計的方法才能達到目標，“除此之外別無他法”。對此，19世紀50年代的英國天文學家赫舍爾（Herschell）也深表認同：“人們或許會奇怪，數據對出生、死亡及婚姻的登記本無重大價值，何以會得到如此關注，但是……它對醫療服務的發展貢獻是無與倫比的。從此，各種特色不一、療效各異的診療模式和方法都得到了客觀準確的記錄，為醫學發展提供了銳利武器。”①

（二）提升了醫生與醫療的社會作用，促使英國公共衛生管理制度與管理模式發生轉變。醫學統計學誕生后，醫生對整個社會的公共衛生狀況有了準確把握。出于專業知識和職業實踐的反思，當人們還沉浸在經濟高速發展帶來的利益時，醫生們根據民眾患病與死亡的統計數據，看到的卻多是工業化與城市化所帶來的負面影響。曼徹斯特著名醫生彼得·加斯克爾（Peter Gaskell）于1836年在其著作《工匠和機械》（Artisans and Machinery）中，甚至將工業化的城市生活看成是“會導致身體極度勞損，進而衍生出機體的長期病態、甚至顯示出瀕臨死亡的衰敗”。②在早期工業化階段的英國醫生看來，工業化與經濟繁榮靠的是那些規模巨大、環境惡劣、始終處于運作狀態的工廠。它雖然繁榮了社會，但也有諸多缺陷：首先，這些工廠擺脫了傳統勞作模式，大量雇傭女工與童工，毫無防護設施的機器、粉塵彌漫的環境、遭受污染的大氣與水源都很容易對勞作的工人帶來疾病。其次，在向工業社會轉型中，越來越多的人遷往大城市，城市條件日益惡化，出現疫病的可能性增加。

在英國社會面臨如此糟糕惡劣的公共衛生環境及其可能帶來的嚴重后果面前，英國醫生極其震驚，也在致力于尋求解決方法。但是，相對于那個時代的英國文學家來說，醫生們由于社會地位低下，性格上普遍是謹慎小心甚至是自卑懦弱的，他們不會像文學家一樣公然批判社會制度，而是謹慎地試圖通過數據來反映問題，以尋求建立某種完善的衛生管理制度、改善生活環境，而醫學統計學的興起與發展為他們提供了良機。于是，19世紀30年代醫學統計學興起后，英國醫生們集體聯合起來，特別創建了中央統計協會，倡導通過數據分析幫助政府更加合理、便捷地解決社會問題。在威廉·法爾的卓越領導下，協會分別于1840、1850與1860年將全國人口的生、老、病、死與環境惡劣、疾病致死情況做了精確統計，為解決社會問題提供了參考。③

而且，隨著查德威克等人的努力，醫學統計學開始擴展其寓意，逐漸與衛生管理及國家的濟貧戰略等大層面結合起來，讓整個國家意識到公共衛生管理的重要意義所在。這也極大影響了英國公共衛生管理制度的改革與創新，甚至是其發展演進的重要轉折點。它標志著英國從此有了準確的人口統計數據，可以通過人口出生、疾病與死亡狀況進行合理的公共衛生管制。威廉·法爾根據統計學和醫學經驗，對死亡原因進行搜集和統計，建立詳細完備的死亡統計表，得出了英國民眾患病的地理分布、季節分布等特征，對長期以來嚴重危害英國社會民眾安全與社會秩序穩定的流行病預防工作具有重大意義。從此，醫學統計學用精確的數據展現出英國民眾所面臨的糟糕衛生狀況、人口升降、出生率和死亡率的變化、死亡原因的統計、疾病暴發和分布等情況，在證實衛生環境與壽命、疾病密切聯系的同時，也闡述了疾病暴發的地域、氣候與環境特征，可為政府在具體的公共衛生管理行動中因地制宜地采取措施提供必要、可靠的依據。

在此之前，醫生們雖有科學知識，能在衛生管理中發揮作用，但也僅限于確定死亡原因、提供準確的數據統計而已。比如，在查德威克主導英國公共衛生管理的時代，主要依靠工程師來處理排污管道、提供清潔水源，希望以改良社會總體衛生環境的方式來征服疾病、保障衛生，認為：“最重要的補救措施在于應用工程科學，而醫生一無所知。”并強調“必須尋求土木工程師的幫助，而非醫生”。①醫學統計學誕生發展后，人們憑借具體的醫學相關統計數據，查驗到醫學對具體病種的治愈療效，使醫生與醫療日益占據了衛生管理的主導。1858年，英國政府順應時勢，創建了醫療部，在著名醫生約翰·西蒙的帶領下，著力籌建“國家公費醫療制度”（State Medicine），標志著英國的公共衛生管理制度建設進入嶄新階段。此后，西蒙通過醫療部開始推行以醫學為中心的衛生管理規劃，將衛生管理建立在堅實的醫療科學的基礎上。②

（三）有了精確的醫學數據統計學作為基礎，英國政府改變了較為保守與傳統的濟貧戰略，轉而用可以進行精確數據統籌的衛生環境改良與個體健康促進來馴服貧苦，建設福利國家。英國一直有濟貧傳統，但隨著濟貧開支的不斷攀升，政府越來越難以承受。在18世紀中葉，政府濟貧費用每年約70萬英鎊;到1790年，開支花費增加到每年約200萬英鎊;而從1800年開始，濟貧開支猛增至近400萬英鎊;到1819年，濟貧開支更是超過700萬英鎊。③巨額的濟貧開支嚴重消耗了國家財政，增添了英國納稅人的負擔，激起他們的普遍不滿。

而且，19世紀工業資本主義的發展急需大量自由而廉價的勞動力，而舊濟貧法不合時宜的規定阻礙了勞動力的自由流動。根據1662年《濟貧法補充法案》，英國各個教區都必須規范化地確定窮人救濟的基本標準，并規定窮人只有在出生地居住，才能得到救濟。隨著圈地運動的進行和工業革命的擴展，農村出現大量貧困的剩余勞動力，但受法案限制，他們如想獲得救濟，就不能離開居住地到城鎮工作。顯然這違背了社會發展的規律。

有鑒于此，英國于1832年發起濟貧法改革，于1834年頒布《新濟貧法》，取消了院外救濟，只保留院內救濟。窮人一旦進入濟貧院接受救濟，就會受到苛刻對待：與外界完全隔離;一個家庭的成員也會被按照不同類別，安置在不同地方，彼此之間無法見面;院內所有窮人都要穿上統一的貧民服裝;每天如鐘表擺動般重復進行各種艱苦繁重的勞動，等等。④成年男子還要接受嚴格的入院檢測：必須通過工廠測試，要求只有在濟貧院工廠或采石場完成規定任務的人才能獲得救濟，他們從事的工作大多是磨谷物、伐木、采石、挑麻絮之類。這使得繁重的體力勞動、超長的工作時間及嚴厲督促的監工成為濟貧院的標簽。英國政府之所以這么做，主要是試圖通過這種帶有懲罰性質的威懾性救濟去震懾貧民，鼓勵他們自力更生，不要輕易嘗試通過接受國家濟貧的方式來擺脫貧困，從而盡可能地削減政府的濟貧開支，減輕納稅人的負擔。⑤

新濟貧法反映出當時英國政府精英與社會大眾對于貧民和貧困的看法，在他們看來，貧困問題的出現主要在于懶惰、不上進等個人原因，而非國家與社會因素。因此，貧困問題的解決也被認為應依靠個人努力，而非國家和社會救助。國家和社會可對那些陷入困境的窮人提供救濟，但這不是國家和社會對個人應該承擔的責任，而是被視為一種施舍。新濟貧制度對貧民帶有明顯的侮辱與懲罰性特征，其目的是希望全體民眾都通過自我努力來擺脫貧困問題。

濟貧院苛刻的條件與紀律使工人階級對此深惡痛絕，在他們看來，新濟貧法是不公正的、試圖要懲罰貧窮的法律，其內容是和真理完全背離的，違背了正義原則，其基本理論如同與上帝相敵對的魔鬼般邪惡。一位牧師向人們宣稱：“人民不會忍受這一切，并且我可以說，等不到妻離子散、投入土牢，等不到妻女穿上囚服……根本等不到那樣，就應該，而且必須用唯一的方法，用贊助這項可惡法案的一切人的鮮血把這一場大火撲火。”①工人們對新濟貧法的敵意很快釀成一場大規模群眾運動。從1834年起，這場運動的參加者與爭取縮短工作時間的“十小時工作日運動”的民眾聯合起來，“憲章運動”興起后，他們更是匯合成頗具聲勢的大規模群眾運動，參加人數之多，影響之大，都創造了英國歷史之最。

在此背景下，查德威克對貧困的解釋找到了合理出口。他經過社會調查，并對其調查數據進行細致分析后，認為英國人陷入貧窮狀況都是由于不良的衛生狀況，“疾病是導致貧困的首要原因”，而并非像統治階級認為的“是因為懶惰和沒有責任感”。②而不良的健康狀況是由疾病引起的，強調疾病預防可以有立刻見效的經濟效應，通過減少貧困增長，保持強壯的勞動階級，提升工作效率和國家財富。由此指出：“英國的衛生狀況是個經濟話題……減少工人階級的疾病和傷害，不僅可以提高他們的生活質量，而且可以減少貧困率，最小化政府對市場的干預，從而提高中等和上等階級的生活質量。”③

通過社會貧困與衛生關系的解讀，查德威克成功地將英國傳統的濟貧問題轉嫁到衛生管理上來，讓人們的注意力從消除貧困轉移到供水、排水、清理垃圾與通風等公共衛生問題上來，從而“將公共衛生簡化為市政工程與行政管理問題”。④這種轉化讓濟貧問題不再復雜難測、包羅萬象，而是成為一種簡單的技術設計與管理實踐。對此，也有國外史學家指出：查德威克的做法故意淡化了與貧困問題緊密相關的薪酬、家庭、房屋建設等必要生活品之重要性，有意地將廣大民眾的專注焦點轉移到供水排水與垃圾廢物清理等公共衛生問題上，并進而將之轉化成更好操控和實施的工程建設與行政管理工作，顯示出偉大政治家的特有精明。具體而言，他成功地將較為復雜的濟貧問題進行了技術轉化，將之轉變成較好解決的下水道建設等公共衛生管理工程建設問題。⑤

四、結語

醫學統計學的發展需要有良好的社會語境支持與較高的科學素養的環境，以及政府相關的政策支持。在19世紀的英國，因為衛生狀況惡化尤其是疫病侵害的形勢嚴峻，醫療機構與醫生群體都獲得發展良機，政府也通過頒布人口統計與登記的相關法案制度，著力掌控城市化時期廣大民眾的身心健康狀況。在此種社會背景下，醫學統計學作為一門嶄新的學科正式構建起來。

醫學統計學誕生后，疫病泛濫與死亡數據統籌成為社會關注的焦點，查德威克與威廉·法爾專注于此，前者借助疫病數據，將之與衛生條件和貧困問題相結合，認為改善衛生環境就可以消滅疾病，進而緩解貧困，開創了衛生經濟學的新學科路徑。后者則在醫學統計學的基礎上，利用人口數據，構建起“生命統計學”的新學科體系，引導國家進行衛生、疫病與死亡管理制度的完善，這對查德威克于1842、1843年的衛生調查報告的最終形成與其后的公共衛生管理制度的創設和發展都有重大意義。

正是得益于醫學統計學的發展及其后續改革家將其與身體病患及死亡問題的連接，英國政府開始利用醫學統計學及其延伸學科中的各類數據，構建起衛生環境、身心健康與國家經濟、國力發展的緊密聯系，成功地將英國社會存在的惡劣衛生環境問題上升到國家經濟發展與濟貧政策實施的宏大高度，促進了英國政府開啟管理公共衛生、掌控民眾生前死后身體的閥門。

總體來看，英國醫學統計學誕生并經查德威克與威廉·法爾的努力推進后，這個新興學科不僅有力地促進了醫學發展，強化了其科學內涵，客觀上也提升了醫生與醫療的社會影響力，為醫生進一步參與國家公共事務、獲得社會認可提供了契機，從而改變了英國社會公共衛生管理的模式特點，使得醫療服務開始取代環境改良，日益占據現代社會公共衛生管理的主導地位。更為重要的是，隨著醫學統計學及其衍生發展而來的衛生經濟學、生命統計學等新型學科的勃興發展，英國政府也開始反思之前的濟貧策略，開始著力于從衛生改良這一新角度去思考福利國家的建設路徑。

【作者簡介】王廣坤，北京師范大學歷史學院副教授，主要研究近現代英國城市化轉型之際的疾病、醫療、死亡與醫生。

【責任編輯：王向陽】