沙灘椅位肩關節鏡手術對高血壓患者腦氧飽和度和術后認知功能的影響研究

鄭平武 蔡雨珂 彭文勇

[摘要] 目的 分析高血壓患者采取沙灘椅位肩關節鏡手術對改善前腦部氧飽和度及手術后認知功能作用。 方法 選擇2017年1月～2019年1月本院進行沙灘椅位肩關節鏡手術治療的60例患者作為研究對象，依據患者血壓水平情況分成常規組和實驗組，每組各30例。其中常規組患者血壓水平均正常，實驗組患者均伴有高血壓疾病。觀察兩組手術中輸液量、尿量及手術時間;比較兩組各時期健側上橈動脈MAP水平和SjvO2水平;比較兩組手術前后MMSE得分。 結果 兩組手術中輸液量及手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），實驗組手術中尿量低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組肩關節鏡手術時MAP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），實驗組麻醉平面固定后及沙灘椅體位擺放后MAP水平均高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組麻醉平面固定后、肩關節鏡手術時SjvO2水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），實驗組沙灘椅體位擺放后SjvO2水平低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組手術前后MMSE得分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。 結論 在肩關節鏡手術時采取沙灘椅體位會降低高血壓患者血壓及腦氧飽和度，但對患者認知功能無明顯影響。

[關鍵詞] 認知功能;氧飽和度;高血壓;肩關節鏡;沙灘椅位

[中圖分類號] R687.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0125-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of shoulder arthroscopic surgery on beach chair position in the improvement of forebrain oxygen saturation and postoperative cognitive function. Methods From January 2017 to January 2019， a total of 60 patients who underwent shoulder arthroscopic surgery on beach chair position in our hospital were selected as the study subjects. According to the blood pressure level of patients， they were divided into conventional group and experimental group， with 30 cases in each group. Among them， the blood pressure of patients in the conventional group was normal， and patients in the experimental group were all complicated with hypertension. The intraoperative infusion volume and urine volume， and the duration of surgery were observed in two groups， the MAP level and SjvO2 level of the superior radial artery on the healthy side were compared between different periods in two groups; the MMSE scores before and after surgery were compared in each group. Results There was no statistically significant difference in the intraoperative infusion volume and duration of surgery between the two groups（P>0.05）. The intraoperative urine volume in the experimental group was lower than that in the conventional group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in MAP levels during shoulder arthroscopic surgery between the two groups（P>0.05）. After fixation of the anesthetic plane and placing of the beach chair position in the experimental group， the MAP level was higher than that in the conventional group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in SjvO2 levels between the two groups after fixation of the anesthetic plane and during shoulder arthroscopic surgery（P>0.05）. After placing of the beach chair position in the experimental group， the SjvO2 level was lower than that in the conventional group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in MMSE score between the two groups before and after surgery（P>0.05）. Conclusion Taking beach chair position during shoulder arthroscopic surgery can reduce blood pressure and cerebral oxygen saturation in the patients with hypertension， but it has no significant effect on patients' cognitive function.

[Key words] Cognitive function; Oxygen saturation; Hypertension; Shoulder arthroscopy; Beach chair position

隨著臨床醫療技術水平的不斷進步，肩關節鏡在治療肩關節疾病方面發揮較高作用。為提升肩關節鏡手術治療效果，在手術過程中通常會選擇沙灘椅手術體位，同時為降低手術出血量，還會對患者實施控制性降壓措施[1]。臨床報道顯示，實施肩關節鏡手術會影響患者腦部血液正常供應，容易造成腦組織缺氧，從而危害患者機體健康[2]。對于高血壓患者而言，其血壓水平較高，極易受到外界刺激而產生波動。但由于目前臨床對高血壓患者實施肩關節鏡手術效果安全性研究較少，一定程度上限制了肩關節鏡在臨床的推廣和使用[3]。因此，本研究分別觀察實施肩關節鏡手術治療的正常血壓患者以及高血壓患者血氧指標并進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年1月在我院進行沙灘椅位肩關節鏡手術治療的60例患者作為研究對象，依據患者血壓水平情況分為常規組與實驗組，每組各30例。常規組中，男18例，女12例;年齡55～78歲，平均（68.9±76.11）歲;體質量指數22～25 kg/m2，平均（23.59±1.26）kg/m2;手術前血紅蛋白水平120～150 g/L，平均（131.28±10.27）g/L。實驗組中，男19例，女11例;年齡54～79歲，平均（69.02±6.15）歲;體質量指數21～26 kg/m2，平均（23.62±1.30）kg/m2;手術前血紅蛋白水平121～155 g/L，平均（131.30±10.30）g/L。兩組基線數據比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準[4]：（1）全部患者均接受肩關節鏡手術治療;（2）患者對本次研究知情同意，自愿參加研究。排除標準[5]：（1）保守治療者;（2）機體凝血功能存在異常者;（3）合并肝腎功能嚴重異常者;（4）不配合研究者。本次研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 麻醉措施? 患者進入手術室后嚴密監測其心率、血壓、血氧飽和度及二氧化碳分壓。全部患者均實施全身麻醉，手術前對每組患者均予以注射用苯巴比妥鈉（福建省閩東力捷迅藥業有限公司，國藥準字H20057384，0.1 g/瓶）以及硫酸阿托品注射液[蕪湖康奇制藥有限公司，國藥準字H34021899，2 mL/（1 mg·支）]肌內注射治療，其中注射用苯巴比妥鈉使用劑量為0.1 g，硫酸阿托品注射液使用劑量是1 mg。并且每組給予咪達唑侖注射液[江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20153019，3 mL/（15 mg·支）]、丙泊酚乳狀注射液[廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842， 20 mL/（200 mg·支）]、枸櫞酸芬太尼注射液[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113508，2 mL/（0.1 mg·支）]及注射用維庫溴銨（安徽威爾曼制藥有限公司，國藥準字H20084539，4 mg/支）快速靜脈誘導麻醉，其中咪達唑侖注射液使用劑量為1～2 mg，丙泊酚乳狀注射液使用劑量為1.0～1.5 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液使用劑量為0.2～0.3 mg，注射用維庫溴銨使用劑量為6～8 mg。手術過程中予以患者七氟烷（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20040772，120 mL/瓶）連續吸入，吸入濃度是1.5%～2.0%，同時進行注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123433，1 mg/瓶）持續靜脈泵注，藥物使用劑量是0.15～0.25 μg/（kg·min）。為維持麻醉效果，可間斷靜脈推注0.05～0.1 mg枸櫞酸芬太尼，合理調節呼吸參數，確保二氧化碳分壓維持在4.7～5.3 kpa。醫護人員協助患者呈沙灘椅體位，隨后可使用微量注射泵靜脈輸注硝酸甘油維持血壓水平。

1.2.2 頸靜脈逆向穿刺措施? 待患者麻醉平面固定后，指導患者平臥于手術床上，稍稍降低頭部位置，轉動頭部面向患側，在患者肩下墊一軟枕，使用醫用碘伏溶液對手術區域進行常規消毒，鋪巾。尋找患者胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭位置，將兩者相交部位下方及頸動脈搏動點外方作為進針點，穿刺針同皮膚之間保持30°角，針尖部位朝向同側乳突后外方，觀察到有靜脈血順利回流至注射器內后，可放置J形導絲，并在導絲引導下將導管置入，在置管過程中若感覺到有輕微阻力時可將導管向后撤回0.5～1.0 cm，此為置管深度。隨后將導絲取出，并妥善固定導管。導管外端連接三通輸液器，合理調節輸液速度，不可短時間內輸入大量液體，避免導管內有血栓形成而出現堵管情況。使用C型臂機觀察導管置入部分尾端是否在第1頸椎至第2頸椎部位，必須保證導管前端處于頸靜脈球內，不可出現反折、屈曲等情況。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）觀察每組患者手術過程中輸液總量以及尿量情況，記錄每組手術時間。（2）分別于麻醉平面固定后、沙灘椅體位擺放后以及肩關節鏡手術時監測上肢橈動脈平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）水平及頸靜脈血氧飽和度（Jugular venous oxygen saturation，SjvO2）[6]。（3）分別于手術前和手術后24 h使用簡易智能精神狀態量表（Mini mental state examination，MMSE）對患者認知功能進行評估，其中定向力最高分10分;記憶力最高分3分;注意力和計算力最高分5分;回憶能力最高分3分;語言能力最高分9分。總分為30分，其中最終得分在27～30分表示認知功能正常，<27分則表示存在認知功能障礙[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.00統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內不同時點計量資料比較，采用方差分析，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術中輸液量、尿量及手術時間比較

兩組在手術中輸液量及手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;常規組手術后尿量高于實驗組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組各時期健側上肢橈動脈MAP比較

常規組與實驗組在肩關節鏡手術時MAP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;常規組在麻醉平面固定后及沙灘椅體位擺放后MAP水平均低于實驗組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組各時期SjvO2水平比較

兩組在麻醉平面固定后、肩關節鏡手術時SjvO2水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;常規組在沙灘椅體位擺放后SjvO2水平高于實驗組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組手術前后MMSE得分比較

常規組與實驗組手術前后MMSE得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

由于臨床醫療器械水平的不斷發展，內鏡技術在臨床應用較為廣泛，其中肩關節鏡在治療肩關節疾病方面效果突出，其具有操作簡便、手術視野清晰及出血量少等優點，但在臨床長期應用過程中發現，通常在實施肩關節鏡手術時會指導患者采取沙灘椅體位，手術過程中體位的改變會對患者腦部血液供應產生一定影響，使其出現腦部血液灌注不足等情況，不利于患者疾病恢復[8-10]。因此，探討沙灘椅體位肩關節鏡手術安全性是臨床研究的重點。

患者在實施誘導麻醉時主要采取平臥位狀態，當其開始進行肩關節鏡手術時，需更換體位，呈沙灘椅體位，體位的突然變化會對患者血流發生改變[11-12]。曲智俊[13]對30例實施肩關節治療的老年高血壓患者進行研究，其發現當患者變換至沙灘椅體位后10 min，MAP水平是（69.5±4.2）mmHg，遠遠低于插管后（80.9±5.7）mmHg;患者心率也發生改變，插管后其心率是（61.4±4.8）次/min，變換體位后10 min，其心率水平下降至（6.1±3.9）次/min[13]。因此其認為老年高血壓患者在實施肩關節鏡手術前靜脈全麻狀態下由平臥位狀態轉變至沙灘椅體位時，會導致患者MAP及心率水平下降，在治療過程中需加強對患者血壓水平的監測。本次研究中，在肩關節鏡手術時兩組比較MAP水平差異無統計學意義（P>0.05），實驗組在麻醉平面固定后及沙灘椅體位擺放后MAP水平均高于常規組（P<0.05）。由研究結果可知，當患者變換體位后，其MAP水平有明顯波動，并且實驗組高血壓患者波動幅度較大。當高血壓患者變換體位后，由于受到重力影響，血液會流向下肢，加之實施全麻后患者心血管自我調節功能受到抑制，因此其MAP水平有較大波動[14-15]。同時，實驗組手術中尿量低于常規組（P<0.05）。通過觀察每組尿量可知，實驗組機體臟器血液灌注量有明顯下降，從而進一步提示病患血流動力學發生改變[16]。本研究中，實驗組在沙灘椅體位擺放后SjvO2水平低于常規組（P<0.05）。兩組患者由平臥位更換成沙灘椅體位時，腦血氧飽和度均有下降，并且實驗組下降幅度高于常規組，從而說明實驗組患者腦組織血液灌注量明顯較低。沙灘椅體位時患者頭部高度低于肩部，從而增大腦部血液灌注阻力，使其灌注量降低，進而降低患者腦血氧飽和度[17-18]。本研究中，實驗組與常規組手術前后MMSE得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。在手術過程中，依據患者MAP水平及SjvO2水平及時調整患者血壓水平，當患者MAP水平及SjvO2水平下降時，醫護人員會適當升高患者血壓水平，進而保證其血壓水平穩定，符合手術要求，因此兩組患者均未發生認知功能障礙情況[19-20]。

綜上所述，實施肩關節鏡手術治療時采取沙灘椅體位會降低高血壓患者MAP水平及SjvO2水平，影響患者腦部組織正常血液供應，因此在手術過程中需嚴密監測患者MAP水平，確保患者血液正常灌注，避免發生腦缺血等意外事件。

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（收稿日期：2019-12-12）