雙造影導絲通過指引導管在冠脈介入中的應用研究

曹保衛 趙秋燕 歐發邦 覃學美 凌永勤

（來賓市人民醫院心血管內科 廣西 來賓 546100）

據有關資料顯示[1]，每年死于冠心病的患者數量高達千萬，該病發病率、死亡率均處在各類疾病的前列。一旦發病可導致心絞痛、心律失常和心衰等情況，且老年患者常伴隨基礎性疾病，使得治療難度大大增加。冠脈介入屬于內科一種有效治療方案，有著花費小、風險低、微創等多種優點，受到了臨床廣泛認可[2]。傳統經橈動脈路開展冠脈介入時采取單導絲入橈動脈，再經造影導絲入指引導管，部分患者受橈動脈小、彎曲或痙攣導管等因素影響無法順利通過前臂斷血管，進而導致手術失敗，而術中應用雙造影導絲經指引導管的方法能有效避免上述問題，確保手術順利完成。本文就雙造影導絲通過指引導管在冠脈介入中的應用展開綜述，內容如下。

1.老年冠心病特點

冠心病老年患者主要為冠脈復雜病變，常常是多支病變。冠脈造影顯示狹窄度嚴重，且供血范圍較廣，存在較多的側支循環。冠心病有關危險因素包含性別、年齡、家族史和高膽固醇血癥。龍邦媛[3]等對冠心病患者共128例的冠脈造影結果開展分析，結合其年齡劃分成老年組與非老年組兩組，冠脈造影結果顯示老年中兩支、三支病變者占比高達76.1%，同時狹窄度＞99%患者占比為59.7%，對老年組的冠脈造影結果開展Logistic 多元分析顯示，危險因素主要為性別、年齡、家族史與高膽固醇血癥。冠心病老年患者主要為多支病變，同時冠脈造影顯示冠脈病變程度比中青年患者更重，循環較多，而多支閉塞原因為病程較長，再加上慢性缺血刺激生成了側支循環，張慧敏[4]研究顯示，冠心病老年女性患者在冠脈造影中有著較高的病變陽性率，同時冠脈造影顯示嚴重度較重。

2.冠脈介入發展歷程及治療指征

經皮冠脈介入（PCI）指的是通過心導管技術將狹窄或者閉塞冠脈管腔充分疏通，最終達到改善心肌血流灌注目的的一項治療手段[5]。1844 年，Bernaerd 首次完成了導管插入動物心臟。1929年，德國Forssmann醫生首次把一根尿管從自己肘靜脈插入，通過上腔靜脈輸送到右心房，拍攝下醫學史上首張心導管胸片，開創出人類心導管技術的先河。于此基礎上，先后出現了右心導管與左心導管術。至1953 年，Seldinger 發現了經皮血管穿刺術，進而結束了介入術需行氣管切開的歷史。1958 年，Sones 開展主動脈造影時，將導管插入到右冠狀動脈，同時注進造影劑使得右冠顯影。這種偶然且帶危險性的舉措成為現代冠脈介入的開端。1967 年，Judkins 通過股動脈穿刺開展了冠脈造影后該項技術于冠心病診斷工作中取得了進一步發展與推廣。1977 年，德國Gruentzig 先開展了經皮冠脈成形術，后該項技術被迅速推廣到歐洲、美洲，且適應范圍不斷擴大。和其有關的操作設備（例如導管及球囊等）也得到了不斷改進，從而適應各類病變處理。1986 年，Sigmart 與Puol 將首枚冠脈支架放入人體，成為冠脈介入中有一個重要里程碑。2003年，藥物洗脫支架被應用到臨床，使得支架再狹窄率大大下降，推動冠脈介入治療進入了一個新紀元。

3.血管造影在冠脈介入中的應用進展

血管造影屬于冠心病診斷中一種準確且常見的手段，而選擇性冠脈造影（CAG）指的是選擇性往左右冠脈開口置入造影導管，并注進適量造影劑，充分顯示出冠脈病變與走形的一種方法[6]。齊杰[7]通過對53 例行冠脈介入治療患者開展選擇性冠脈造影，結果顯示，檢出率高達73.5%，同時能良好顯示出冠脈的狹窄情況，后行支架置入均成功，療效滿意，隨訪至今未出現嚴重再狹窄與猝死，同時均未出現嚴重并發癥。李燕[8]等對288 例慢性閉塞病變患者，隨機分成兩組，一組予以單側冠脈造影設為A組，一組予以雙側冠脈造影設為B 組，結果發現B 組的介入成功率比A 組更高，說明雙側冠脈造影能提升患者的介入成功率。考慮可能是開通閉塞病變期間只采取單側冠脈造影無明確影像學指引，導絲操作有一定盲目性，不能準確沿著冠脈的走形方向輸送導絲經過閉塞病變的血管段，極易產生冠脈夾層、穿孔或者心包填塞等一系列不良事件，最終會對介入治療成功率產生影響。而行雙側冠脈造影能準確評定出冠脈閉塞病變血管大致走向、遠端血管形態與閉塞段長度等，并利用直角體位觀察，將顯影遠端血管作為標識，能精確控制導絲前進方向，調整并推進引導絲力度，最終使介入治療成功率大大提升。但A 組側支血管穿孔、冠脈夾層以及造影劑腎病比B 組出現更多。術中為充分顯影閉塞遠端血管，合理延長造影時間十分必要。特別是開展對側冠脈造影會使手術時間延長，造影劑用量增加，易造成術后患者腎功能改變，嚴重者甚至能出現造影劑腎病。臨床雙側冠脈造影常用于單側造影無法成功介入的患者，因此，術中需盡可能減少冠脈造影次數，多采取先顯影側支循環，等到側支循環末端完全充盈時再顯影閉塞病變的側冠脈，能降低造影劑用量，進而防止嚴重缺血癥狀出現。由此可見，冠脈造影在冠脈介入中具有重要作用，其中雙側冠脈造影能評定出閉塞血管走向，并給導絲前進方向帶來一定指引作用，有助于提升介入成功率，但需注意有無并發癥出現，并及時予以處理。

4.造影導絲在冠脈介入中的應用

造影導絲屬于冠脈介入治療中的重要材料之一，T.Bauer[9]等對112 例行PCI 治療的患者進行研究，一組采取普通造影導絲設為觀察組，另一組予以交換導絲設為對照組，結果發現，采取普通造影替代交換導絲開展指引導管交換需要的透視時間更少，操作簡單易行，且實用經濟，安全性和交換導絲相當。結束冠脈造影后，沿著造影導管將導絲送入的過程中，若采取普通造影導絲無需透視，只需將導絲沿著造影導管送入75cm 左右，后一邊將造影導管撤出，一邊將導絲送入，直至造影導管全部撤出，這時會有40cm 導絲處在橈動脈與肱動脈中，導絲尖端大約處在腋動脈第3 段位置，這一位置的動脈直徑粗大，能減少導絲反復進入到小動脈分支導致的并發癥，將造影導管撤出后為取得更佳的效果能再送入10cm 普通造影導絲。若采取交換導絲，則需開展透視，以保證交換導絲頭端處在主動脈根部，同時彎曲成J型，因交換導絲長度達到了260cm，因此沿著導管送入時需花費較多時間。

5.指引導管在冠脈介入中的應用

指引導管屬于PCI 治療中的一個最基本器械，以往手術中采取4F 指引導管，內徑是0.050in（1in=2.54cm），外徑是4F=（1.43mm），總長度為105cm[10]。葉紅[11]等對4F 指引導管使用經驗進行報道，給31 例患者共36 處病變進行PCI，將分叉病變與需特殊大直徑器械患者排除在外，成功率高達94%，沒有出現橈動脈并發癥與閉塞，而缺點是操作難度更高，且支撐力較小，此外大型號器械例如旋磨不能通過，無法使用血管內超聲。王子亮[12]等對180 例行PCI 治療的患者開展研究，隨機分成4F組與6F組，主要的終點為橈動脈閉塞，次要的終點為PCI成功率、穿刺位置并發癥、不良心血管事件、對比劑用量以及手術時間，結果發現，4F 組入徑并發癥顯著減少，同時橈動脈閉塞率明顯降低，壓迫時間大大縮短。但手術成功率與透視時間無顯著性差異。由此可見，采取4F 導管在確保PCI 成功率這一前提下，有可能會減少穿刺位置并發癥及橈動脈閉塞出現，給橈動脈帶來的損傷更輕，但對于采取一些大直徑特殊器械與分叉病變治療適用性較低。

子母導管技術又稱“5 進6”或者“5 進7”導管技術，即在原有的6F 或者7F 指引導管中進入第2 個5F 指引導管，其中后者多為直頭設計。這種方法能明顯提高指引導管支撐力。有研究顯示[13]，于6F 指引導管中放入5F 指引導管，當后者前端于6F 指引導管中露出5mm，那么整個系統支撐力會＞7F 指引導管，同時伴隨露出的長度越多，支撐力也會更強。于臨床實踐的過程中，PCI 多采取6F 指引導管，使得該技術在處理部分復雜病變時較為方便。尤其是對在PCI 治療中發現因指引導管缺乏支撐力造成操作不能繼續、例如球囊或者支架不能達到病變處，再加上夾層、撕裂等因素影響無法更換其他的指引導管時，增加5F 指引導管能有效提升支撐力，促使操作能夠順利完成。

H.Yang[14]等對行介入治療中指引導管到位困難的60 例患者開展研究，一組采取導絲交換技術設定為導絲組，一組采取造影導管協助指引導管到位設為導管組，結果發現，導管組的材料費用以及操作時間均短于對照組，兩組均未出現明顯的并發癥，說明造影導管協助下使指引導管到位于介入治療中是有效且安全的，同時更加方便，經濟實用。指引導管無法結合所有主動脈弓形態進行設計，常導致指引導管到位十分困難。目前采取的指引導管頭部是單彎設計，同時指引導管比造影導管更佳粗大、僵直，且可塑性較差，使得指引導管到位難度進一步增大。125cm 造影導管能通過同時超過指引導管的原點，為造影導管協助指引導管到位提供必要條件，且造影導管能于指引導管中任意伸縮和旋轉，二者之間互相配合支撐，再加上造影導管能塑形，有助于導管到位[15]。

6.雙造影導絲通過指引導管在冠脈介入中的應用

以往經橈動脈徑路開展冠脈介入時將單導絲送入橈動脈，后沿著造影導絲送入指引導管，若患者的血管直徑大且直，則導管可以順利通過。但臨床操作的過程中常常遇到因橈動脈小、彎曲或者痙攣導管導致術中無法通過前臂段血管，進而造成經橈動脈徑路治療失敗的情況。筆者從臨床實踐中發現，指引管在前臂血管推送困難時沿著指引導管內再送入另外一根泥鰍造影導絲，于透視下調整導絲至血管近心端，或之前造影已經觀察到患者血管彎曲、細小、痙攣等，可于進入指引導管之前先送入兩根造影導絲，可以是兩條泥鰍導絲，也可以是一條普通造影導絲與一條泥鰍導絲，后再推送指引導管進入到之前有阻力橈動脈中，經研究證實，超過90%的患者通過該方法指引導管均能順利經過橈動脈，進而圓滿完成整個經橈動脈徑路介入治療。就南方人群而言，多數老年女性患者個子小，且橈動脈細小，該類患者開展經橈動脈徑路冠脈介入治療難度較高，部分患者常常因此放棄手術治療，而采取雙導絲通過指引導管的技術能妥善解決這一個難題，使更多橈動脈細小患者能開展經橈動脈介入手術，進而有效避免了改為經股動脈介入引發的出血以及血栓風險，同時能減輕患者經濟負擔，減少術后長期臥床的痛苦。

7.小結

冠心病屬于臨床一類常見疾病，而冠脈介入在該病治療中具有不可替代的作用。造影導絲以及指引導管屬于術中不可或缺的材料，將雙造影導絲經指引導管應用于冠脈介入中能獲取良好的手術效果，提升經橈動脈徑路介入治療成功率，使得部分開展該項手術難度較高的患者也能順利完成手術，出血和血栓風險較小，患者醫療花費更少，同時術后無需長期臥床，能減少有關并發癥出現。但目前有關雙造影導絲通過指引導管在冠脈介入中的應用研究仍然較少，未來還需積極開展更多的臨床和基礎研究以充分證實。