心房顫動病人再次射頻消融手術安全性和有效性的臨床研究

袁 偉，張林忠，張 瑋，李小榮，阮中寶，陳 銘，曹克將

心房顫動是最常見的心律失常，在過去的20年中心房顫動行導管射頻消融術比例明顯提高[1-2]。目前，雖然導管射頻消融術已經成為心房顫動的主要治療策略，但心房顫動射頻消融術后仍常見心律失常的復發。對于復發的病人，再次進行射頻消融術已被證明優于單獨藥物治療[3]。到目前為止，國內還沒有大規模臨床研究證明再次進行射頻消融術病人的臨床特點、手術安全性和有效性。故本研究旨在回顧性分析心房顫動復發手術病人的臨床特點，同時通過與首次射頻消融術病人比較評價其再次進行射頻消融術的安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009年10月—2011年6月在江蘇省人民醫院心臟科行射頻消融術的心房顫動病人435例，其中首次射頻消融術345例(首次手術組)，二次射頻消融術90例(再次手術組)。

1.2 心房顫動射頻消融方法 首次手術病人在使用常規方法行肺靜脈前庭電隔離術的基礎上，根據病人個體情況另行附加消融線(三尖瓣峽部線、二尖瓣峽部線、左房頂部線)或碎裂電位隔離等手術方式。再次手術病人包括3個步驟：首先，使用圓形標測導管檢查心房-肺靜脈傳導，如果證明存在心房-肺靜脈傳導，再次行電隔離術；其次，如果環肺靜脈隔離后心房顫動持續，則進行心臟復律。恢復竇性心律后，根據心房基質情況行線性消融或基質改良。最后，使用異丙腎上腺素刺激方案和20～40 mg三磷酸腺苷注射液誘發非肺靜脈觸發灶。分別記錄不同組病人心房顫動射頻消融手術圍術期并發癥。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組病人臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組心房顫動類型比較 本研究中心房顫動類型包括陣發性心房顫動、持續性心房顫動、長程持續性心房顫動。再次手術組陣發性心房顫動占比高于首次手術組，但差異無統計學意義(P>0.05)；再次手術組有1例長程持續性心房顫動病人，而首次手術組無該類病人。詳見表2。

表2 兩組心房顫動類型比較 單位：例(%)

2.3 兩組射頻消融手術并發癥情況比較 兩組共發生18例圍術期并發癥(4.14%)，其中首次手術組射頻消融手術并發癥發生率為4.64%，再次手術組射頻消融手術并發癥發生率為2.22%，再次手術組射頻消融手術并發癥發生率低于首次手術組，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均未發生肺靜脈狹窄和深靜脈血栓，兩組心臟壓塞、迷走神經反應、動靜脈瘺、血氣胸等并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組射頻消融手術并發癥情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組射頻消融手術后臨床隨訪情況比較 兩組術后進行無差別隨訪，術后1個月、3個月、6個月、12個月于我院門診行動態心電圖檢查。隨訪12個月，首次手術組共有115例(33.33%)病人術后出現心房顫動或房性心動過速，再次手術組僅18例(20.00%)術后出現心房顫動或房性心動過速，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。再次手術組中1例長程持續性心房顫動二次手術后隨訪1年未復發。將兩組分為陣發性心房顫動和持續性心房顫動兩個亞組，持續性心房顫動再次手術組復發率與首次手術組比較差異無統計學意義(P>0.05)，陣發性心房顫動射頻消融術后，再次手術組復發率明顯低于首次手術組(16.88%與29.00%，P=0.033)。詳見表4。

表4 兩組射頻消融手術后臨床隨訪情況比較 單位：例(%)

3 討 論

本研究通過對初次心房顫動射頻消融手術和消融手術后復發二次手術病人的臨床資料對比發現，兩組既往病史、生化指標、CHADS2積分、CHA2DS2VAS積分等臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。這與近期國內外進行的一項臨床試驗中，二次手術病人相關臨床指標與首次手術病人比較差異均無統計學意義的結果[4-5]相同。考慮是因為再次手術病人均經過臨床指標評估后才行二次射頻消融手術，本身存在一定選擇偏倚，所以再次手術病人諸如性別、左房內徑、CHADS2積分等心房顫動復發常見高危指標與初次手術病人比較差異無統計學意義。

再次手術組陣發性心房顫動比例高于首次手術組，但差異無統計學意義(P>0.05)。陣發性心房顫動射頻消融手術復發率明顯低于持續性心房顫動，出現復發選擇二次手術比例高于持續性心房顫動病人，可能由于本研究例數偏少，該趨勢未能出現統計學意義。

本研究分析了心臟壓塞、迷走神經反應、動靜脈瘺、血氣胸、腹股溝出血、肺靜脈狹窄、深靜脈血栓等常見心房顫動射頻消融手術并發癥。與首次手術病人相比，再次手術病人并發癥發生率較低，考慮再次手術病人相關檢查較首次手術完善，有首次手術相關手術資料支撐，手術過程中由更高年資術者主刀可能性較大，且使用安全性更高的壓力感知消融導管可能性更大，所以再次手術可能較初次手術反而更加安全[6]。雖然由于總例數較少的原因，并發癥數量較少，兩組比較差異無統計學意義，但本研究至少可以證明再次行射頻消融手術與初次手術同樣安全。

兩組病人均隨訪1年，再次手術組復發率低于首次手術組，進行亞組分析后發現陣發性心房顫動復發后再次射頻消融術復發率明顯低于首次射頻消融術，持續性心房顫動行再次射頻消融融1年隨訪復發率與首次射頻消融相比差異無統計學意義，而國外的小規模臨床試驗隨訪結果顯示無論心房顫動類型(陣發性心房顫動、持續性心房顫動)再次射頻消融術1年隨訪復發率均低于首次射頻消融術[7-8]，考慮系本研究持續性心房顫動比例偏少，比例較低，致使差異無統計學意義。有研究統計再次消融手術總復發率為32.8%[5]，高于本研究再次消融手術復發率(20.00%)，考慮該研究持續性心房顫動比例較高(47.8%)，而本研究持續性心房顫動比例僅為13.33%，故本研究心房基質嚴重病變比例較低，陣發性心房顫動出現電傳導恢復后再次消融后復發率較低(16.88%)。本研究結果與該研究結果并不矛盾，只是研究人群內心房顫動類型比例差異導致結果差異。

Badger等[9]通過對心房顫動手術病人于消融術后3個月行MRI檢查評估心房顫動導管初始消融和重復消融后的瘢痕病變，發現心房顫動消融的手術成功率與總左房壁瘢痕負荷和成功完全電隔離的靜脈數量相關，二次消融手術可明顯增加總左房壁顏瘢痕負擔和完全電隔離靜脈數量，故其成功率明顯高于初次手術。

綜上所述，心房顫動復發病人行再次射頻消融手術與首次手術相比同樣安全，建議復發病人尤其是陣發性心房顫動術后復發病人嘗試再次消融手術治療。