羅哌卡因用于小兒神經(jīng)阻滯的研究進(jìn)展

陳杭 涂生芬

摘要：羅哌卡因是一種常見(jiàn)的長(zhǎng)效局部麻醉藥，根據(jù)多項(xiàng)表明用于小兒臨床神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)效果較為理想且安全性也相對(duì)較高。本文基于羅哌卡因的原理特性，對(duì)用于小兒神經(jīng)阻滯的藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)研究進(jìn)行了綜述。

關(guān)鍵詞：羅哌卡因;小兒;神經(jīng)阻滯

【中圖分類(lèi)號(hào)】R246.4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）09-172-01

小兒神經(jīng)阻滯操作對(duì)于用藥安全提出了較高的要求。羅哌卡因是一種如今臨床上使用較為普遍的局部麻醉藥物，它不僅麻醉效果較為理想，且具有更低的心臟毒性與中樞神經(jīng)毒性，且人體中毒閾值相對(duì)較高，因此用于小兒外周神經(jīng)阻滯的安全性較高。當(dāng)前學(xué)術(shù)界對(duì)羅哌卡因用于小兒外周神經(jīng)阻滯的藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)方面都進(jìn)行了大量的實(shí)踐研究，其研究涉及硬膜外阻滯、骶管阻滯及臂叢神經(jīng)阻滯等方面。

1 羅哌卡因特性

羅哌卡因在化學(xué)結(jié)構(gòu)上屬于純S-對(duì)映體，在生物化學(xué)特性方面具有對(duì)心肌鈉離子通道的弱選擇性，和對(duì)神經(jīng)膜鈉離子通道的強(qiáng)選擇性。與臨床上常用的另一種局部麻醉藥布比卡因相比，兩者的解離常數(shù)pKa值都是8.2，但羅哌卡因具有更低的血漿蛋白結(jié)合律與脂溶性，因此不易在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)鞘膜、神經(jīng)膜中蓄積，也不易穿透血腦屏障，所有具有更高的安全性。羅哌卡因?qū)δ和C神經(jīng)纖維阻滯作用較為顯著，也是其用于局部麻醉的藥理學(xué)基礎(chǔ)。同時(shí)羅哌卡因在使用后導(dǎo)致中樞神經(jīng)癥副作用的發(fā)生概率與布比卡因相比也更低。羅哌卡因在使用時(shí)可導(dǎo)致血管收縮，即使輔以腎上腺素也難以顯著抵消這一作用。同時(shí)羅哌卡因在使用中可能會(huì)導(dǎo)致左心室舒張壓上升、收縮壓下降繼而引起心率加快。

2 羅哌卡因用于小兒神經(jīng)阻滯的藥效學(xué)

2.1 骶管阻滯

在小兒骶管阻滯操作中，羅哌卡因的使用濃度為0.1%～0.5%范圍，容積標(biāo)準(zhǔn)為（0.7～1.0）ml/kg。臨床上普遍優(yōu)先使用0.2%濃度和1ml/kg的羅哌卡因用于小兒骶管阻滯操作，如濃度或用量再低則無(wú)法保證阻滯效果和時(shí)長(zhǎng)。鄧小明根據(jù)臨床實(shí)踐操作數(shù)據(jù)記錄發(fā)現(xiàn)在同時(shí)使用0.5MAC安氟烷的情況下，以1 ml/kg羅哌卡因的羅哌卡因用于小兒骶管阻滯的最佳濃度是0.11%，其起效時(shí)間在10min作用并持續(xù)4～5h的鎮(zhèn)痛時(shí)間，有75%的患兒在術(shù)后無(wú)需鎮(zhèn)痛。且根據(jù)對(duì)比研究還發(fā)現(xiàn)羅哌卡因與布比卡因相比其阻滯程度更低、持續(xù)時(shí)間更短。

另根據(jù)多項(xiàng)臨床對(duì)比研究表明，羅哌卡因在安全用量的條件下，用于小兒骶管阻滯的阻滯時(shí)間、程度基本是與用藥濃度呈正相關(guān)。在1ml/kg的用量標(biāo)準(zhǔn)下，0.1%濃度的羅哌卡因鎮(zhèn)痛時(shí)間為1.7h，0.2%濃度的羅哌卡因鎮(zhèn)痛時(shí)間為4.5h。有研究表明在小兒骶管阻滯操作中，基于0.75ml/kg用量的0.5%濃度的羅哌卡因可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)24h的鎮(zhèn)痛時(shí)間。

2.2 硬膜外阻滯

羅哌卡因是小兒術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的常用藥之一。與另一種同用途的常用藥布比卡因加二乙酰嗎啡相比，其鎮(zhèn)痛效果接近但不良反應(yīng)發(fā)生的概率及程度都要低得多，因此也更為安全。Gustoff等學(xué)者向1名21個(gè)月的女性患兒進(jìn)行硬膜外阻滯操作時(shí)分別使用濃度0.5%和0.75%的羅哌卡因以1.40mg·kg-1·h-1的濃度逐漸分多檔提升到3.86mg·kg-1·h-1的濃度，未見(jiàn)預(yù)期的不良反應(yīng)，即使最高濃度已略微超出臨床標(biāo)準(zhǔn)安全使用范圍。

Hansen等學(xué)者對(duì)18例年齡在0.3～7.3歲范圍的患兒進(jìn)行持續(xù)注射羅哌卡因進(jìn)行硬膜外阻滯后其阻滯效果及安全性的對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)，以1mg/kg的用量進(jìn)行硬膜外置管操作之后，再將濃度0.2%的羅哌卡因向患兒以0.40mg·kg-1·h-1的速率輸注，平均持續(xù)時(shí)間達(dá)到61.3h，所有患兒未出現(xiàn)任何需要緊急停藥及搶救的情況、鎮(zhèn)靜評(píng)分均不高于1。有4例患兒偶發(fā)惡心、嘔吐?tīng)顩r，使用樞復(fù)寧后緩解。所有患兒運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生的情況均不明顯。另外可樂(lè)定與羅哌卡因共同使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果與單獨(dú)使用羅哌卡因相比有顯著的提升作用，因此得出結(jié)論羅哌卡因在臨床硬膜外阻滯操作中安全性較為理想。

2.3 周?chē)窠?jīng)阻滯

Dalens等學(xué)者對(duì)22例年齡在（1～12）歲范圍內(nèi)的腹股溝手術(shù)患兒使用濃度為0.5%的羅哌卡因按照3mg/kg用量進(jìn)行術(shù)后腹股溝神經(jīng)阻滯，其耐受性及鎮(zhèn)痛效果均反饋良好。

Tobias等學(xué)者將濃度為0.2%的羅哌卡因按照0.75mg/kg用量用于（6～12）月齡的嬰兒踝部、足部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，其有效鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)在（8～12）h不等，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。Gianoni等學(xué)者以（3～6）歲齡接受扁桃體切除手術(shù)的幼兒采取在術(shù)前及術(shù)后以羅哌卡因加可樂(lè)定注射扁桃體窩的方式鎮(zhèn)痛，經(jīng)對(duì)比實(shí)驗(yàn)表明可有效降低術(shù)后嚴(yán)重疼痛的發(fā)生概率及程度以及降低鎮(zhèn)痛藥物的總給藥量。

3 羅哌卡因用于小兒神經(jīng)阻滯的藥代動(dòng)力學(xué)

新生兒、嬰幼兒由于血漿蛋白含量較低且與藥物結(jié)合的能力更弱，因此其藥代動(dòng)力學(xué)與成人之間的差異非常明顯。根據(jù)Wulf等學(xué)者的研究，將濃度為0.2%的羅哌卡因以1ml/kg的用量用于（0～5）歲幼兒的硬膜外阻滯中時(shí)，1歲以?xún)?nèi)幼兒的Cmax值明較1歲以上幼兒明顯更高，嬰兒中最高的Cmax值達(dá)到1.31mg/l。McCann 等經(jīng)過(guò)多例對(duì)比研究則認(rèn)為1歲以下嬰兒與1歲以上幼兒的Cmax值的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。

多項(xiàng)研究表明嬰兒對(duì)羅哌卡因的Tmax值與年長(zhǎng)的幼兒的Tmax值差異不顯著，而CL值則與羅哌卡因游離百分比（FF值）有顯著關(guān)聯(lián)。有研究提出兩者關(guān)系的總結(jié)公式：CL/F=0.046+0.0011年齡（天）+0.0162.FF。游離羅哌卡因的CL值與肝藥酶活性呈一定的負(fù)相關(guān)關(guān)系，這也是導(dǎo)致1歲齡以?xún)?nèi)嬰兒CL值低且FF值高的決定性因素。

結(jié)語(yǔ)

羅哌卡因由于具有較好的神經(jīng)阻滯功效和安全性，因而是一種較為理想的用于兒科麻醉的術(shù)前術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，其運(yùn)動(dòng)阻滯程度也相對(duì)較低。針對(duì)不同手術(shù)部位及類(lèi)型，其給藥時(shí)間、濃度亦應(yīng)有所不同。對(duì)于年齡小于6個(gè)月的嬰兒及新生兒而言，由于羅哌卡因與血漿蛋白的結(jié)合率以及CL值顯著更低，因此在用于硬膜外阻滯時(shí)需要嚴(yán)格控制好劑量及輸注時(shí)間，為嚴(yán)格保障安全一般輸注時(shí)間在48h以?xún)?nèi)為宜。

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重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 ?重慶 ?400000