獨(dú)活寄生湯聯(lián)合針灸治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎meta分析

周萍

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢）

0 引言

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種自身免疫性疾病，其病因不明，我國(guó)發(fā)病率約為0.32%-0.36%，主要臨床表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱(chēng)性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎，常表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性的壓痛和腫脹伴晨僵，常見(jiàn)“天鵝頸”樣、紐扣花樣關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的生活。目前國(guó)內(nèi)外藥物治療都不能控制關(guān)節(jié)破壞[1]，且西藥副作用明顯，尋找突破性治療方式刻不容緩。研究表明[2,3]中醫(yī)治療在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)有文獻(xiàn)將獨(dú)活寄生湯聯(lián)合針灸治療療效明顯，但由于樣本量較小，其臨床意義有限。本文對(duì)獨(dú)活寄生湯聯(lián)合針灸治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)的安全性和有效性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床運(yùn)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

中文檢索詞：#1“獨(dú)活寄生湯” #2“針灸”或“電針”或“艾灸”或“針刺” #3“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，檢索式：#1 和#2 和#3，英文檢索詞：#1 “Duhuo Jisheng Tang” OR “Duhuo Jisheng Decoction” #2 “Acupuncture” OR “Electric acupuncture” OR“Moxibustion” #3 “Rheumatoid Arthritis” OR “RA”，檢 索 式：#1 and #2 and #3，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：CNKI、萬(wàn)方、VIP、CBM、Web of Science、Pubmed、Cochrane Library、Embase，檢索至2020年5月公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，語(yǔ)言限定為中文、英文。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類(lèi)型

臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.2 研究對(duì)象

納入對(duì)象符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制定的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]或《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，中醫(yī)證型、性別、年齡、病程不限。

1.2.3 干預(yù)措施

對(duì)照組予以西藥(非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥)治療，治療組予以獨(dú)活寄生湯加針灸(艾灸、針刺、電針)治療，療程不限。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)

①總有效率；②臨床癥狀、體征改善情況；③類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)；④C反應(yīng)蛋白(CRP)；⑤血沉(ESR)；⑥不良反應(yīng)。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)不明；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；④動(dòng)物試驗(yàn)。

1.3 資料提取

由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行資料提取，資料提取內(nèi)容：作者、發(fā)表年份、總例數(shù)、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)，如有分歧，應(yīng)與第三方研究員討論。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，從選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，用“低偏倚”“偏倚不明”“高偏倚”表示[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，二分類(lèi)變量資料采用優(yōu)勢(shì)比(OR)及95% 的可信區(qū)間估計(jì)，數(shù)值變量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或均數(shù)差(WD)及其95% 可信區(qū)間估計(jì)。運(yùn)用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)各研究具有同質(zhì)性(P≥ 0.1，I2＜50%)時(shí)，選擇固定效應(yīng)模型；各研究不具有同質(zhì)性(P≤0.1，I2≥ 50%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚采用漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索45篇文獻(xiàn)，44篇中文文獻(xiàn)，1篇英文文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)篩選最終納入9篇文獻(xiàn)，檢索流程圖見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)基本信息見(jiàn)表1。

圖1 檢索流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入9篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分組，1篇文獻(xiàn)[7]為盲抽法，3篇文獻(xiàn)[8-10]為隨機(jī)數(shù)字表法，5篇文獻(xiàn)[11-15]未對(duì)隨機(jī)方式說(shuō)明。均未對(duì)分配隱藏、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚進(jìn)行描述。具體見(jiàn)圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.3 meta分析

2.3.1 總有效率

8篇文獻(xiàn)[7-13，15]描述了總有效率，分析顯示各研究組間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果：OR=4.92，95%CI(2.96，8.17)，Z=6.15，P＜0.00001，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3.2 臨床癥狀、體征改善情況

5篇文獻(xiàn)[9-13]報(bào)道了癥狀改善情況，各研究組間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析結(jié)果：晨僵時(shí)間：MD=-21.22，95%CI(-27.25，-15.19)，Z=6.90，P＜0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；關(guān)節(jié)壓痛：MD=-2.89，95%CI(-4.77，-1.02)，Z=3.03，P=0.002，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；關(guān)節(jié)腫脹：MD=-2.26，95%CI(-2.49，-2.02)，Z=18.56，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，關(guān)節(jié)疼痛：MD=-1.42，95%CI(-1.76，-1.07)，Z=8.15，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；20m步行時(shí)間：MD=-5.30，95%CI(-5.84，-4.77)，Z=19.5，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組在改善晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、20m步行時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖4。

2.3.3 類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）

7篇文獻(xiàn)[7，9-14]報(bào)道了類(lèi)風(fēng)濕因子，分析顯示研究組間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果：SMD=-4.11，95%CI(-5.57，-2.65)，Z=5.52，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在類(lèi)風(fēng)濕因子方面，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖5。

圖3 總有效率

圖4 臨床癥狀、體征改善情況

2.3.4 C反應(yīng)蛋白（CRP）

8篇文獻(xiàn)[7-14]報(bào)道了C反應(yīng)蛋白，異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=96%，P＜0.00001，根據(jù)單位不同，分為兩個(gè)亞組分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=96%，P＜0.00001，表明單位不是研究組間異質(zhì)性來(lái)源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：SMD=-2.2，95%CI(-3.01，-1.39)，Z=5.35，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在C反應(yīng)蛋白方面，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖6。

2.3.5 血沉（ESR）

8篇文獻(xiàn)[7-14]報(bào)道了血沉，分析顯示研究組間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：MD=-16.64，95%CI(-21.54，-11.74)，Z=6.66，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在血沉方面，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖7。

2.3.6 不良反應(yīng)發(fā)生率

4篇文獻(xiàn)[7，10，13，14]報(bào)道了不良反應(yīng)，分析顯示研究組間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果：OR=0.48，95%CI(0.16，1.45)，Z=1.30，P=0.19＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組。見(jiàn)圖8。

2.4 發(fā)表偏倚

運(yùn)用總有效率進(jìn)行漏斗圖分析，漏斗圖左右兩邊不對(duì)稱(chēng)，說(shuō)明存在發(fā)表偏倚，可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量過(guò)少等有關(guān)。見(jiàn)圖9。

圖5 類(lèi)風(fēng)濕因子

圖6 C反應(yīng)蛋白

圖7 血沉

圖8 不良反應(yīng)發(fā)生率

圖9 漏斗圖

3 討論

3.1 結(jié)果分析

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歸屬為中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，所謂“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”為痹癥基本病因[16]，其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為臟腑、陰陽(yáng)、氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為外受風(fēng)寒濕熱，內(nèi)生痰濁瘀血[17]，基本病因?yàn)轱L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，獨(dú)活寄生湯由獨(dú)活、桑寄生、秦艽、防己、細(xì)辛、川芎、當(dāng)歸、干地黃、芍藥、當(dāng)歸、茯苓、杜仲、牛膝、人參、甘草組成，內(nèi)服具有補(bǔ)肝腎、益氣血、祛風(fēng)寒、止痹痛的功效，加之針灸疏通經(jīng)絡(luò)，標(biāo)本同治。本文Meta分析結(jié)果顯示，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合針灸治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在總有效率、臨床癥狀、體征改善情況(晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、20m步行時(shí)間)、RF、CRP、ESR方面優(yōu)于西藥治療組，不良反應(yīng)發(fā)生率，兩組無(wú)差異。

3.2 局限性

納入研究局限性：①本文可納入文獻(xiàn)較少，原始研究未對(duì)分配隱藏、盲法的問(wèn)題進(jìn)說(shuō)明，可能與針灸治療的特殊性有關(guān)；②本文未對(duì)中醫(yī)證型進(jìn)行分型處理；③各研究組的處理方式、療程的差異，可能為研究組間異質(zhì)性的來(lái)源；④納入文獻(xiàn)均為已發(fā)表中文文獻(xiàn)，無(wú)外文文獻(xiàn)及灰色文獻(xiàn)納入。

3.3 展望

分析現(xiàn)有文獻(xiàn)可知，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合針灸對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀體征改善確有優(yōu)勢(shì)，但目前可納入文獻(xiàn)較少，期待更高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。建議今后開(kāi)展相關(guān)研究時(shí)更加注重方法學(xué)，對(duì)隨機(jī)方式、分配隱藏等進(jìn)行說(shuō)明，盡可能開(kāi)展多中心、大樣本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。