PSST和MCT對精神分裂癥患者的社會功能和認知功能的影響研究

趙菊新

(蘇州市吳江區精神康復醫院精神科，江蘇 蘇州)

0 引言

精神分裂癥是一種終身性疾病，由于神經化學紊亂，引起人際關系、社會和職業功能以及認知功能的損害[1]。醫學治療是精神分裂癥治療的基礎，而心理社會治療作為補充干預措施具有顯著的效果。各種研究表明，心理社會治療(psychosocialtreatments，PST)對疾病癥狀、治療依從性、再入院率、生活質量、社會認知和社會功能均有積極影響[2]。PST干預有助于不同的心理社會功能，以根據其感興趣的領域和使用的技術獲得更好的結果。因此，可以根據患者的需求使用聯合或混合模型按順序實施各種PST[3]。心理社會技能訓練(psychosocialskillstraining，PSST)是一種交互式治療方法，使用基于社會技能訓練模塊[4]的認知-行為團體治療技術，也以包括家庭訓練的方式實施。在PSST中，患者的目標是提高疾病管理能力、加強人際關系和增加社會功能。有研究表明，對精神分裂癥患者實施的PSST可有效減少患者的精神病理并增加其社會功能[5]。然而，PSST對認知功能的影響尚未研究。最近經常研究的元認知訓練(metacognitivetraining，MCT)是心理教育、認知康復和認知行為治療方法的混合，其重點是消除導致妄想思維持續的認知偏倚[6]。使用MCT進行的研究結果表明，訓練計劃可有效降低妄想思維的嚴重程度、支持自知力發展、改善妄想結論(認知偏差)和增加社會功能[7]。盡管已知兩種PST方法均可有效減少精神病理和改善社會功能，但尚無關于其對認知功能影響的足夠數據。本研究旨在探討PSST和MCT對精神分裂癥患者一般精神病理、認知功能和社會功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2019年12月期間在蘇州市吳江區精神康復醫院的住院患者中，發現適合接受集體訓練的患者被告知研究內容。符合入選標準的患者同意參加研究并簽署知情同意書納入研究。同意參加研究的患者被隨機分配到兩組。每個患者組由25人組成，第一組接受PSST，第二組接受MCT。每周進行一次分組培訓，分兩次進行，每次持續40～50min。納入標準：①年齡在18～60歲之間；②根據DSM-V[8]診斷為精神分裂癥或分裂情感障礙；③無視覺、聽力或其他身體損害；④CGI嚴重程度評分≤5；⑤在過去3個月內接受常規藥物治療；⑥無精神發育遲滯；⑦無酒精依賴；⑧無器質性腦綜合征；⑨至少為小學文化程度。

1.2 方法

1.2.1 社會人口統計學表

社會人口統計學表旨在評估患者的疾病信息和人群特征，包括年齡、性別、教育、婚姻狀況、發病年齡、病程、住院次數、精神障礙家族史、自殺企圖、是否接受ECT等信息。數據參考醫院病例記錄、患者及其親屬提供的信息完成。

1.2.2 陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)

PANSS[9]為30分半結構式訪談量表，嚴重程度評級為7分。PANSS由30個心理癥狀組成，其中7個屬于陽性癥狀分量表，7個屬于陰性癥狀分量表，16個屬于一般精神病理學分量表。

1.2.3 功能總體評估(global assessment of functioning，GAF)

GAF是DSM-IV中的“V軸”評估[8]，在整體功能0～100范圍內，評估疾病對心理、社會和職業功能的影響，高分表示功能更好。

1.2.4 臨床總體印象嚴重程度(clinical global impressionseverity，CGI-S)

CGI-S[10]是用于精神疾病總體評估的量表，由3個部分組成，包括疾病嚴重程度、改善和副作用嚴重程度。在本研究中，僅使用了嚴重程度評估章節。研究人員根據對疾病的整體經驗，將每個領域的評分在1(正常)～7(病情最嚴重)之間，高分表示臨床癥狀嚴重。

1.2.5 生活質量量表(quality of life scale，QLS)

QLS[11]是為評估接受維持治療的精神分裂癥患者的生活質量而制定的措施，該量表以半結構化訪談形式應用，并由訪談者進行評分。在由4個子量表和21個問題組成的量表上，采用7分Likert類型評分對每個項目進行評級。該量表評估了患者個人經歷的豐富程度、人際關系的質量及其在職業角色中的能力。

1.2.6 認知評估訪談(cognitive assessment interview，CAI)

CAI[12]是一種7分Likert量表測量方法，用于評估診斷為精神分裂癥患者的認知功能，包括6個部分：①工作記憶；②注意、警覺；③言語學習和記憶；④推理和解決問題；⑤處理速度；⑥社會認知。

1.3 評價指標

在培訓前后兩周內，對納入研究的患者應用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)和臨床總體印象嚴重程度(CGI-S)評估精神病理學、總體功能評估(GAF)和生活質量量表(QLS)評估社會功能，認知評估訪談(CAI)評估認知功能。研究人員采用從患者及其親屬處獲得的信息進行評估，從量表中獲得的評分顯示了認知損害的程度，隨著評分的增加，認知損害的嚴重程度增加。

1.4 統計學分析

使用SPSS 22.0版本軟件進行數據分析，采用Mann-WhitneyU檢驗和卡方檢驗比較各組的描述性特征。干預前后平均得分的組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用混合設計方差分析。在統計學上，P值小于0.05視為具有統計學顯著性。

2 結果

2.1 兩組患者的人口統計學和臨床特征比較

共有50例精神分裂癥患者參加了研究，所有患者均完成了訓練，訓練共持續24周。訓練期間患者的臨床狀態未惡化，兩組患者的人口統計學和臨床特征沒有差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 試驗前后兩組患者組內和組間試驗平均評分比較

兩組患者在試驗前后組內比較中，檢測到PANSS和CAI評分降低(P＜0.05)，GAF和QLS評分升高(P＜0.05)。兩組患者在組間比較中，未檢測到試驗前和試驗后之間的差異(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者的人口統計學和臨床特征比較(±s)

表1 兩組患者的人口統計學和臨床特征比較(±s)

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表2 試驗前后兩組患者組內和組間試驗平均評分比較(±s)

表2 試驗前后兩組患者組內和組間試驗平均評分比較(±s)

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3 討論

本研究在由精神分裂癥患者組成的兩個不同的研究組中，訓練后觀察到兩組患者在精神病理學、社會功能和認知功能方面的改善。兩組患者的臨床總體印象沒有變化。PSST和MCT均包括降低癥狀嚴重程度和發展自知力的訓練，旨在改善患者的人際交往能力，提高其生活質量和功能[13]。這兩個項目都有大量的練習來指導患者進行替代思維，教會患者在自己的決定中可能被誤會，并提高他們理解他人的能力。在這方面，兩組患者的精神病理學普遍下降和其生活質量普遍提高是預期情況，這與既往研究一致[7，13-15]。

PANSS總分的顯著下降可以用團體訓練和團體互動的效果來解釋，培訓20周，40次訓練，這可能有助于患者群體人際關系的發展，通過分享經驗信任他人，并通過心理教育發展洞察力。盡管精神病理學水平降低，生活質量增加，但兩組中不變的CGI可解釋為臨床嚴重程度的中等水平。很明顯，需要更多的擴展培訓和治療才能產生顯著的臨床變化。

盡管訓練后兩組的功能總體評估均增加，但PSST組達到統計學顯著性可以通過該組進行更多的角色扮演和練習來解釋。但是可以忽略統計學顯著性，因為CGI評估是比QLS更通用的評估。兩組均有增加，訓練開始時和訓練后組間無差異，這支持了這一論點。常規MCT干預通常持續8周，但為了在研究中提供相同數量的療程，按照實踐指南應用MCT20周，與PSST組在增加練習的方式上一致。在MCT的研究中，這項研究是首次應用超過了四個月。小組療法對患者的治療效果眾所周知[16]。兩組訓練都可能有助于治療特征，愈合因素緣由小組相互作用。當MCT的技能實踐如發展認知靈活性、不妄下結論、替代思維、理解他人的想法和感覺等與PSST中的角色扮演、解決問題和關系發展練習等實踐一起評估時，團體互動改善了人際關系，從而改善了社會功能是可以理解的。PSST是一個基于技能發展的長期計劃，雖然MCT主要基于妄想思維的改變，但可以解釋為通過參與項目的患者功能水平的增加、處于延長項目中從而進行更多的互動，找到發展關系技能的機會。

PSST和MCT都包括認知改善實踐，并對認知功能做出了積極貢獻。在本研究中，使用基于訪談的測量工具[12]而不是基于效果的測量來評估認知功能。由于CAI用社會反映直接評估認知功能，它可能在社會功能和生活質量提高的同時，也顯示出認知功能的改善。盡管這種評估工具與神經認知測試和社會功能的關系已經被證實[12]，本研究的結果應該被視為需要用基于表現的神經認知測試來檢驗的結果。

本研究在評估兩種不同的訓練計劃的效果方面是必不可少的，這兩種訓練計劃旨在改善精神分裂癥治療中的認知和社會功能。但是，應在以下限制范圍內評價研究結果。該研究是在單中心進行的，患者較少。通過納入具有更大樣本量的不同中心重復研究將為提供更令人信服的結果，患者使用的藥物未在類型和劑量方面進行比較是另一個缺點。認知評估是使用基于訪談的評估方法進行的，而不是基于表現的神經認知測試，可以被認為是一個局限性。

綜上所述，本研究結果表明，PSST和MCT都是兩個重要的方法，可以用于精神分裂癥的治療。